血漿置換參考課件

1、血漿置換 1 定義原理適應(yīng)癥與相對禁忌癥方法與操作流程治療方案并發(fā)癥的觀察及護(hù)理衍生技術(shù)2 定義血漿置換（plasma exchangPE)是將患者血液引出體外，通過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成份，去除致病血漿或選擇性的去除血漿中的致病因子，然后將細(xì)胞成份、凈化后的血漿及補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。3 原理血漿置換的主要作用在于快速選擇性去除病理血漿或血漿病理成分，這些物質(zhì)大致歸納如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗體，如IgG、IgM；（2）沉積組織引起組織損傷的免疫復(fù)合物；（3）過量的低密度脂蛋白；（4）各種副蛋白，如冷球蛋白及游離的輕鏈或重鏈 等。（）循環(huán)毒素，包括過量的藥物以及外源性和內(nèi)源性毒

2、性物質(zhì)等。4 原理PE作用機(jī)制歸納如下：（1）PE可以迅速有效地清除疾病相關(guān)性因子，如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原或改變抗原、抗體之間量的比例。這是PE治療的主要機(jī)制。（2）PE有非特異性的治療作用，可降低血漿中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度，改善相關(guān)癥狀。（3）增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能。（4）可從置換液中補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)。應(yīng)該說明的是，PE治療不屬于病因治療，因而不影響疾病的基本病理過程。針對病因的處理不可忽視。5 適應(yīng)癥與相對禁忌癥6 適應(yīng)癥 （1）神經(jīng)疾患：重癥肌無力、格林巴利癥候群、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)根神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化癥（2）膠原病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，惡

3、性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、川崎?。?）皮膚疾患：類天皰瘡，天皰瘡，中毒性表皮壞死癥，史蒂文斯約翰遜綜合征（4）肝疾患：重癥肝炎、急性肝衰竭、術(shù)后肝衰竭、慢性丙型肝炎（5）血液疾患：血栓性血小板減少性紫斑病、原發(fā)性巨球血癥、多發(fā)性骨髓腫（6）腎臟疾患：局灶性腎小球硬化癥（7）其他：閉塞性動(dòng)脈硬化癥、藥物中毒、血友病7 相對禁忌癥對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史。藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝存在精神障礙而不能配合治療者8 方法9 理想血漿分離方法選擇性清除致病因子，并且高效、對機(jī)體無毒副反應(yīng)10 血漿分離方法分類 間斷離心法離心法 非選擇性 持續(xù)離心法 雙

4、重膜濾過 血漿分離 冷濾過膜分離 吸附法 選擇性 血漿成分分離 血漿電泳 理化特性11 離心式血漿分離機(jī)理：根據(jù)血液中各種成分比重的差異，通過離心分成不同層次，然后根據(jù)需要收集某種成分12 血漿成分比重 血液成分 比重 血漿 1.0251.029 血小板 1.040 ? 淋巴細(xì)胞 1.050 1.066 單核細(xì)胞 1.065 1.068 顆粒白細(xì)胞 1.070 1.095 紅細(xì)胞 1.088 1.09613 離心式血漿分離血流量：6080ml/min，血漿分離量可達(dá)15ml/min更多用于血庫為臨床提供血液成分，還可以治療紅細(xì)胞增多癥、鐮狀紅細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病以及血栓

5、性疾病14 膜式血漿分離膜材料：二醋酸纖維、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、二醋酸纖維共聚物、聚砜、氯化聚乙烯、聚氟乙烯特性：性質(zhì)穩(wěn)定、生物相容性好、滲透性高空心纖維直徑270370m，膜厚度50 m、孔徑直徑0.2 0.6m、纖維長度為13.5 26cm。該孔可允許血漿濾過，但能擋住所有細(xì)胞成分。15 膜式血漿分離器一次膜分離法：用血漿分離器一次性分離血漿與血細(xì)胞，血漿全部棄去，血細(xì)胞與置換液混合后回輸?shù)襟w內(nèi)。二次膜分離法：雙重濾過血漿置換。先用血漿分離器分離出血細(xì)胞和血漿，再將分離出的血漿引入膜孔徑較小的血漿成分分離器，大分子物質(zhì)被滯留而棄去，而小分子物質(zhì)與白蛋白則隨血細(xì)胞一起回輸入體內(nèi)。優(yōu)點(diǎn)是

6、血容量改變小，特異性高，故所用置換量少，約為常規(guī)血漿置換量的1/4，有時(shí)甚至可完全不用，即節(jié)省了開支，又減少了感染并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。16 17 18 操作流程（1）開機(jī)機(jī)器自檢選擇模式TPE連接管路及血漿分離器預(yù)沖（2）負(fù)荷量抗凝劑（0.5-1mg/kg）（3）根病病情設(shè)置參數(shù)（4）連接病人（5）監(jiān)測生命體征，密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況（包括血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等）（6）生理鹽水回血（7）斷開病人（8）關(guān)機(jī)（9）個(gè)體化封管19 操作流程血流速度：100-150ml/min血漿分離率：20%-30%置換速度：1000-1500ml/h治療時(shí)間：2小時(shí)/次20 治療方案21 抗凝有效

7、的抗凝是治療治療成功的關(guān)鍵肝素的劑量要個(gè)體化，對凝血機(jī)制障礙的患者，應(yīng)適當(dāng)減少肝素劑量。APTT時(shí)間保持在正常的1.52倍。 過量用魚精蛋白拮抗22 置換的頻度取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)個(gè)體化制定治療方案。理論上每2448h置換1次，連續(xù)57次為一個(gè)療程。臨床上對半衰期短的物質(zhì)如（IgM, LDL），療程適當(dāng)延長至1014次。23 血漿容量(PV)計(jì)算血漿計(jì)算公式 1)血漿容量（ml）=（1-紅細(xì)胞壓積）b(c體重kg) b值:男性為1530，女性為864 c值:男性為41,女性為47.2。 2）血漿容量（L）=0.065體重kg（1-Hc

8、t）血漿置換劑量是患者血漿容量的1-1.5倍，不建議超過2倍。24 血漿置換劑量計(jì)算舉例：男性，75kg，Hct35%，該患者血漿置換劑量是多少？ 0.06575（1-0.35）=3.2L25 置換液（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿 注意補(bǔ)鈣（2）人工膠體：羥乙基淀粉，明膠等。 總置換量的20%，起始階段使用；減少費(fèi)用（3）人血白蛋白（4）晶體液26 置換液補(bǔ)充原則：1、等量置換，且血漿濾出速度與置換液輸入速度大致相同，盡量避免血容量的波動(dòng)；2、保持血漿膠體滲透壓正常；3、維持水、電解質(zhì)的平衡；4、適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降到臨界水平以下；5、減少病毒污染機(jī)會(huì)；6、無毒性，不在組織內(nèi)蓄

9、積。27 置換液補(bǔ)充的方式必須是后置換28 并發(fā)癥29 過敏反應(yīng)發(fā)生率：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道12%。原因：短時(shí)間內(nèi)輸入大量的血漿、對膜分離器消毒劑環(huán)氧乙烷過敏（生物不相容性反應(yīng)）。預(yù)防：在應(yīng)用血漿前給予地塞米松510mg或應(yīng)用甲強(qiáng)龍或葡萄糖酸鈣。護(hù)理：治療過程中要嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，不可讓患者隨意搔抓皮膚，應(yīng)及時(shí)給與激素、抗組胺藥或鈣劑，可為患者涂擦緩解皮膚瘙癢的藥物。另外，治療前認(rèn)真執(zhí)行三查七對，核對血型，血漿輸注速度不宜過快。30 低血壓原因：體外循環(huán)量多，有效血容量減少；置換與濾出速度不一，濾除過快、置換液補(bǔ)充過緩；疾病本身原因。預(yù)防：置換前先輸入一定量的血漿或白蛋白；血

10、漿出量應(yīng)與置換液入量保持平衡。其次要維持水電解質(zhì)平衡保持血漿膠體滲透壓穩(wěn)定。護(hù)理：密切觀察患者生命體征，每1530分鐘測生命體征一次。出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心、脈速、血壓下降時(shí)，立即補(bǔ)充白蛋白，加快輸液速度，減慢血漿出量，延長血漿置換時(shí)間。血流速度80150ml，平均置換血10001500ml/h，血漿出量與輸入血漿和液體量平衡。31 低鈣血癥原因：新鮮血漿內(nèi)含有枸櫞酸鈉，輸入血漿過多、過快容易導(dǎo)致低鈣血癥?；颊叱霈F(xiàn)口唇與遠(yuǎn)端肢體麻木，及小腿肌肉抽搐等低鈣表現(xiàn)，重者出現(xiàn)心律失常預(yù)防：治療中常規(guī)靜注10%葡萄糖酸鈣1020ml. 護(hù)理：嚴(yán)密觀察有無低鈣血癥的表現(xiàn)及血生化改變，必要時(shí)給與熱敷、按摩或補(bǔ)

11、充鈣劑等對癥處理。32 低鉀血癥主要見于白蛋白溶液，每1個(gè)血漿量置換后，血鉀降低25%左右。主要導(dǎo)致心律紊亂。白蛋白溶液中加入氯化鉀。低血鉀33 出血和血栓形成原因：血漿置換過程中血小板破壞、抗凝劑輸入過多以及疾病本身所致。預(yù)防：治療前常規(guī)檢測患者的凝血功能，根據(jù)情況確定抗凝劑劑量及用法。護(hù)理：治療中嚴(yán)密觀察皮膚黏膜、胃管、尿管及穿刺點(diǎn)或手術(shù)切口有無出血。一旦出血立即通知醫(yī)生采取措施，必要時(shí)用魚精蛋白中和肝素。34 感染原因：置換液含有致熱源；血管通路感染；疾病原因引起感染。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作。護(hù)理：血漿置換是一種特殊的血液凈化療法，必須嚴(yán)格無菌操作；必須置于單間，同時(shí)做好房間的消毒隔離，家屬

12、及無關(guān)人員不得進(jìn)入治療場所。35 藥物、體內(nèi)物質(zhì)被清除血漿置換可以清除與蛋白結(jié)合率高的藥物如環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松、地高辛及萬古霉素、體內(nèi)激素、凝血因子、酶等。36 破膜 血漿分離器的濾器因?yàn)橹谱鞴に嚩艿窖髁考翱缒旱南拗疲脫Q時(shí)血流量過大或置換量增大，往往會(huì)導(dǎo)致破膜，故血流量應(yīng)為100150ml，每小時(shí)分離血漿1000ml左右，跨膜壓小于100mmHg.預(yù)沖時(shí)分離器時(shí)注意不要用血管鉗敲打排氣，防止破膜的發(fā)生。37 PE衍生技術(shù)38 二級濾過法初級膜濾器截留分子量為300萬道爾頓以上物質(zhì)，次級膜濾器截留分子量為10-50道爾頓以上物質(zhì)，這樣第一濾器將血漿分離出來，分離后的血漿再經(jīng)第二個(gè)濾器，將分

13、子量10-50道爾頓以上的物質(zhì)分離出來?xiàng)壢?，其余部分血漿和血液有形成分一起回輸體內(nèi)，因此丟棄量極少，一般不需要或僅需要極少量的置換液。39 冷濾過血漿分離器分離的血漿迅速冷卻至4 C，此時(shí)形成一種冷凝膠，包括IC、球蛋白、Ig、纖維蛋白原、補(bǔ)體和類風(fēng)濕因子，這些大分子物質(zhì)因不能通過濾過膜而被棄掉，而白蛋白及其他低分子量蛋白經(jīng)37復(fù)溫后回輸?shù)襟w內(nèi).由于冷凍濾過法不需要補(bǔ)充白蛋白，因而每次治療可處理達(dá)10L血漿，并可或得明顯療效。保持容量平衡與血漿滲透壓適合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與冷球蛋白血癥40 熱濾過該方法是為提高對血漿中的低密度脂蛋白（LDL）的清除效率而設(shè)計(jì)的。已證實(shí)：從第一次血漿分離器分離出來的血漿，若先加溫至40，再用離心法進(jìn)行血漿成分的分離，則有助于LDL與HDL分開，從而可提高對LDL的清除率。41 HELP系統(tǒng)原理：肝素與低密度脂蛋白（LDL）結(jié)合，在低pH狀態(tài)下使LDL發(fā)生沉淀而被清除步驟：分離后血漿與肝素緩沖液1：1混