胎兒窘迫講課

1、胎兒窘迫講課概 念胎兒在子宮內(nèi)缺氧和酸中毒所致的一系列病理狀態(tài)，嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或發(fā)生胎死宮內(nèi)。發(fā)生在孕期，為慢性缺氧，常因妊娠合并癥或并發(fā)癥致胎盤功能不全所致。發(fā)生在產(chǎn)時多為急性缺氧，如臍帶意外，也可在慢性缺氧的基礎(chǔ)上因?qū)m縮應(yīng)力發(fā)生急性缺氧致酸血癥。 現(xiàn)實(shí)問題: 1、診斷過度剖宮產(chǎn)首位原因 2、診斷不及時圍產(chǎn)病率、死亡 率高病 因母血含氧量不足或母血容量不足。胎盤循環(huán)障礙及功能不全,胎盤阻力,絨毛間隙血流量。胎盤有效面積的減少：胎盤腫瘤胎兒胎盤循環(huán)障礙 臍血管通暢性受阻 胎兒心臟結(jié)構(gòu)或功能異常其它因素：產(chǎn)程異常，不恰當(dāng)?shù)闹a(chǎn)技術(shù)， 產(chǎn)婦全身的異常情況。診 斷國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 原因

2、：1、檢測手段的利用很不平衡； 2、各種現(xiàn)有監(jiān)測手段均存在 假陽性和假陰性； 3、判斷結(jié)果存在很大的差異， 取決于個人的經(jīng)驗(yàn)。診斷應(yīng)根據(jù)監(jiān)測方法的結(jié)果綜合臨床全面分析。綜 合 檢 測FM AFFHR BPP 超聲多普勒其他：FBS、FPSO2、EKG、 乳酸測定 一、產(chǎn)前監(jiān)測胎動是監(jiān)測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性和功能狀態(tài)的間接方法之一，強(qiáng)有力的胎動是胎兒健康的可信指標(biāo)，胎動不活躍和減少時需用其它客觀方法評估，胎動異常單項(xiàng)指標(biāo)不能作為胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。胎動過少的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，胎動過頻也無確切界限，精確計(jì)數(shù)有一定困難，重要的指導(dǎo)孕婦重視胎動，熟悉自身的胎動規(guī)律特點(diǎn)。胎兒的整體運(yùn)動不受母血糖的影響，肢體

3、運(yùn)動、呼吸運(yùn)動在母血糖不低于45mg/dl時也不受影響。（一）、胎動計(jì)數(shù)（二）、羊水量胎尿與腎結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)腎功能與血流灌注及感染等相關(guān)結(jié)構(gòu)異常包括：腎缺如、多囊腎、 腎腫瘤、小腎等羊水過少和圍產(chǎn)病率升高密切相關(guān)，和胎 兒異常也密切相關(guān)，如 FGR、畸形等。羊水少 孕中期 注意泌尿系畸形，必要時 做染色體檢查； 孕末期 作為慢性缺氧的一個指標(biāo)。Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI參考值孕期羊水指數(shù)正常值孕期羊水池最大垂直深度羊水量測定的間隔Lagrew 10000次AFI測定： 8cm，4天內(nèi)羊水過少發(fā)生0.5%；Wing 8cm，4天內(nèi)羊水過少發(fā)生1.7%； 41周，每周AF

4、I下降25%。因此，一般認(rèn)為： AFI8cm可1次/周， 如41周或AFI8cm應(yīng)2次/周。（三）、羊水性狀足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%。 1、胎便污染和胎兒缺氧有一定關(guān)系； 2、胎便排出表明神經(jīng)控制下胎兒胃腸 道功能成熟； 3、臍帶牽拉刺激迷走神經(jīng)使胃腸蠕動 增強(qiáng)。 新生兒窒息率 3%-10%。 Parkland醫(yī)院(1996)8000名羊水污染產(chǎn)婦中發(fā)生MAS的新生兒臍血血?dú)夥治鲲@示急性酸血癥（pCO2）多數(shù)為呼吸性酸血癥而不是純代酸。 胎羊?qū)嶒?yàn)證實(shí)： 高碳酸血癥 胎羊打嗝 羊水吸入 胎便吸入 MAS 羊水中胎便是胎兒的有害環(huán)境，而不是先前已有受損的標(biāo)志。 關(guān)鍵：及時發(fā)現(xiàn)胎兒有無酸

5、血癥。羊水胎便污染環(huán)境因素 酸血癥 MAS 高碳酸血癥 胎兒呼吸 吸入胎便至胎肺（四）、胎心監(jiān)護(hù)1、胎心的調(diào)節(jié)和控制判斷胎心變化的意義時應(yīng)分析影響因素，區(qū)分生理或 病理，以便干預(yù)適度。2、產(chǎn)前監(jiān)測方法(1)、聽診法(2)、CTG NST 開始孕周及判斷標(biāo)準(zhǔn) 1997年NICHD有關(guān)胎心監(jiān)護(hù)會議上確定： 反應(yīng)型 32周 10bpm 胎動時可伴輕度自然減速； 32周 15bpm ,15sec, 2次/20分。 無反應(yīng)型 15-30%。NST預(yù)測價值反應(yīng)型 產(chǎn)前胎死宮內(nèi)發(fā)生率3-10， 特異度90%，敏感度平均50%，能較 好的除外有缺氧可能的胎兒，不能很 好的檢出已缺氧的胎兒，尤其慢性缺氧。結(jié)論:

6、 NST用作產(chǎn)前監(jiān)護(hù)是可行的，但不 應(yīng)作為單獨(dú)的篩查手段，還應(yīng)避免個人 判斷的誤差。（五）胎兒生物物理評分(BPP)Manning評分法 2分 0分NST 反應(yīng)型 無反應(yīng)型FBM 30內(nèi)至少一次持續(xù)60” 無或1cm 1cm 五項(xiàng)指標(biāo)既反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，也反映慢性缺氧的有無。 一個BPP正常的胎兒一周內(nèi)胎死宮內(nèi)發(fā)生率為0.7%，假陽性率為1.5。 缺點(diǎn)：時間至少30分鐘或以上，需熟練的專業(yè)人員操作。 改良方法：NST+羊水量測定，ACOG在1999年提出此法為產(chǎn)前監(jiān)測中可接受的方法。（六）臍動脈S/D值不同孕周的變化孕周 10th% 50th% 90th% 24 2.70 3.5

7、0 4.75 DR C BRAVADODetermine Risk 風(fēng)險確定Contraction 宮縮Baseline RAte 基線心率Variability 變異Accelerations 加速Decelerations 減速Overall Assessment 總體評估 二、產(chǎn)時監(jiān)測（一）CTG全面評估DR=Determine Risk產(chǎn)前的危險因素產(chǎn)中的危險因素胎兒儲備產(chǎn)程C=Contraction監(jiān)護(hù)的方法 觸診 外探頭 宮內(nèi)壓力監(jiān)護(hù)類型和強(qiáng)度 適當(dāng) 過度刺激（在15分鐘內(nèi)7次）BRA=Baseline Rate至少需要10分鐘才可確定正常：110-160次/分間斷聽診：在宮縮間確

8、定基線心率可受下列因素影響： 早產(chǎn) 胎兒狀態(tài)的改變 母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物間斷聽診頻率 低?；颊?高?；颊叩谝划a(chǎn)程 每15-30分鐘 每15分鐘 活躍期第二產(chǎn)程 每5-15分鐘 每5分鐘聽診的步驟多普勒探頭確定胎心最強(qiáng)的位置要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏觸摸宮縮兩次宮縮之間的胎心率至少要計(jì)數(shù)60秒（基線胎心率）在宮縮之后1分鐘也要測定胎心率將CEFM作為一種篩查手段局限性 特異性低 曲線不正常預(yù)后不一定差優(yōu)點(diǎn) 敏感性較高 曲線正常時預(yù)后良好 V=Variability正常：在基線上下10-15bpm反映出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)在FSE時最為準(zhǔn)確變異降低的原因缺氧/酸

9、中毒胎兒睡眠周期早產(chǎn)先天異常藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑 抗膽堿能藥物/抗副交感神經(jīng)藥物 皮質(zhì)激素 基線變異減少基線變異消失A=Accelerations定義 增加15bpm以上 持續(xù)15秒以上 存在時說明胎兒情況良好 缺少時 低?；颊呖赡芡ǔＪ羌訇栃越Y(jié)果 需要進(jìn)一步評估（BPP，CST）D=Decelerations需要結(jié)合宮縮的類型根據(jù)間斷聽診無法分類 應(yīng)考慮行CEFM減速分類 ： 早期減速（ED） 輕度 變異減速（VD） 中度 重度 晚期減速（LD） CST(+) 早期減速各種可變減速圖形晚期減速晚期減速O=Overall Assessment 評估胎兒情況 可靠 不可靠 處理計(jì)劃 根據(jù)臨床

10、情況 包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)方案（二）FIGO的產(chǎn)時CTG分類正常圖形： (1)BFHR 110150bpm。 (2)胎心變異幅度在 525 bpm。可疑圖形： (1)BFHR 150170bpm或110100bpm之間。 (2)變異幅度在510bpm之間持續(xù)40分鐘以上。 (3)變異度超過25bpm。 (4)可變性減速。病理型： (1)、BFHR170bpm (2)、變異度5bpm，持續(xù)40分鐘以上 (3)、嚴(yán)重的可變減速或嚴(yán)重的重復(fù)性的早期減速 (4)、延長減速 (5)、晚期減速，最危險的圖形是基線平直同時每次宮縮后均有小的減速 (6)、正弦曲線1、外部刺激試驗(yàn)腹部手推胎兒、聲響刺激（VAS）、頭

11、皮刺激（Allis鉗、手指、取血小刀等）?？s短試驗(yàn)時間，加速反應(yīng)可糾正異常圖形的假（+），明顯降低胎兒酸中毒的可能性，但對刺激不產(chǎn)生加速反應(yīng)的胎兒中只有50%左右臍血pH值，因此本法在篩查異常胎兒時尚需結(jié)合其它方法。（三）其他監(jiān)護(hù)方案（五）、胎兒生物物理評分(BPP)五項(xiàng)指標(biāo)既反映胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，也反映慢性缺氧的有無。一個BPP正常的胎兒一周內(nèi)胎死宮內(nèi)發(fā)生率為0.7，假陽性率1.5。缺點(diǎn)：時間至少30分或以上，需熟練的專業(yè)人員操作。改良方法：NST+羊水量測定。ACOG在1999年提出此法為產(chǎn)前監(jiān)測中可接受的方法。2、胎兒頭皮血?dú)鉁y定可糾正CTG中異常圖形的假（+）率，以及羊水胎便

12、污染的胎兒有無酸血癥。屬有創(chuàng)檢查且需重復(fù)，臨床開展有一定難度，產(chǎn)時臍血血?dú)鉁y定雖不能指導(dǎo)處理，但同樣有助于診斷和新生兒管理。3、胎兒血氧飽和度 正常30-70%， 30%持續(xù)2分鐘應(yīng)考慮胎兒缺氧。4、胎兒頭皮血乳酸測定。5、胎兒（ECG STAN）胎兒重癥感染胎兒重癥感染FGR伴羊水過少FGR伴羊水過少第二產(chǎn)程胎盤早剝胎盤早剝胎盤早剝臍帶脫垂還納成功ACOG提出的建議包括下列幾點(diǎn)：1）改變體位：可糾正仰臥位低血壓，并可緩解臍帶受壓。在電子胎心監(jiān)護(hù)下觀察側(cè)臥位后圖形的改變，使之保持在最合適的體位，不限于左側(cè)臥位。2）緩解過強(qiáng)的宮縮或停止縮宮素的點(diǎn)滴，以改善子宮胎盤血灌注量，即使在等待剖宮產(chǎn)時有條

13、件也應(yīng)給予子宮松弛劑，如：單次靜脈慢推硫酸鎂4g或靜脈用安寶（ritodrine）,也可皮下或靜脈單次注射間羥舒喘靈（terbutaline）0.25mg。后兩種藥物不宜用于糖代謝異常孕婦。3）立即陰道檢查除外臍帶脫垂。4）糾正因使用麻醉鎮(zhèn)痛藥所致的低血壓，可適 當(dāng)給予升壓藥。5）立即通知麻醉師和助產(chǎn)士，作好緊急分娩的 準(zhǔn)備。6）在手術(shù)室腹部皮膚消毒前應(yīng)始終注意胎心變 化，可用電子胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)或用間斷 聽診。7）有經(jīng)驗(yàn)的新生兒科醫(yī)生到分娩現(xiàn)場準(zhǔn)備復(fù)蘇 的藥品和器械。8）給母親氧吸入，最好采用高流量純氧面罩法 間斷給氧。胎兒窘迫的不適當(dāng)?shù)奶幚?、葡萄糖 靜推，5%-10%，僅用于缺氧早期。

14、正常有氧代謝時葡萄糖通過酵解生成為 CO2和H2O，并釋放大量能量，CO2和H2O通過胎兒循環(huán)予以清除。胎兒缺氧時轉(zhuǎn)入無氧代謝，產(chǎn)生能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢代謝性酸中毒。另外，胎兒血糖8.25mmol/L時，pH，乳酸，16.5mmol/L時產(chǎn)生嚴(yán)重酸中毒。50%的糖尤其20g/h對胎兒很不利，剖宮產(chǎn)時限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。2、NaHCO3 當(dāng)母親發(fā)生酸中毒時給藥可改善胎兒狀況。 胎盤功能不全時，HCO3-通過胎盤緩慢，尤 其臍血流受阻時給藥達(dá)不到糾酸的目的。3、呼吸興奮劑 提高胎兒氧耗，減少缺氧的耐受性，同時 易有羊水吸入。4、阿托品 微血管擴(kuò)張劑，可干擾血液的再分配。增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗。易造成快速性心率失常和竇房性心率失常。5、氨茶堿 有抑制宮縮，增加胎盤血流量的作用，還可促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生。 對呼吸有興奮作用，增加呼吸運(yùn)動，增加氧耗和羊水吸入。 ACDG（2003）腦癱與產(chǎn)時缺氧關(guān)系判斷必備條件1、胎兒代