《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》

1、高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南高血壓性腦出血(HIGH)指具有明確高血壓病史患者突然發(fā)生基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位的腦實(shí)質(zhì)出血，并排除外傷、血管結(jié)構(gòu)異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統(tǒng)性疾病及腫瘤性疾病引起的繼發(fā)性腦出血。高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南主要針對(duì)我國(guó)自發(fā)性腦出血(SICH)中最常見、診治爭(zhēng)議較多的HICH進(jìn)行介紹，指南主要推薦意見如下。急救處理和神經(jīng)影像學(xué)檢査院前急救對(duì)突然出現(xiàn)的疑似HICH患者，急救人員應(yīng)迅速評(píng)估，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)因地制宜的緊急處理后，盡快將患者轉(zhuǎn)送至附近有救治條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急診處理急診對(duì)疑似出血性卒中患者應(yīng)快速地進(jìn)行初診、評(píng)

2、估，穩(wěn)定生命體征，進(jìn)行頭顱CT等影像學(xué)檢查明確HICH診斷，完成急診必要的實(shí)驗(yàn)室檢查(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)影像學(xué)檢查接診后盡早行頭顱CT或MRI檢查，明確HICH診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA、MRIMRA、MRV及DSA可用于診斷或排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、煙霧病及顱內(nèi)靜脈血栓形成等引發(fā)的繼發(fā)性腦出血（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。有條件的單位應(yīng)該常規(guī)行CTA檢查，在排除繼發(fā)性腦出血的同時(shí)，其顯示的“斑點(diǎn)征”可用以預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（I心級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）o平掃CT上顯示的“黑洞征”“混雜征”及“島征”可能有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）o評(píng)估血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)綜合考慮基

3、線血腫體積、口服抗凝藥史、發(fā)病至首次行頭顱CT檢查時(shí)間等因素（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）oOHIGH的診斷和鑒別診斷HICH診斷缺之金標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠排除性診斷。確診HICH需要行全而相關(guān)檢查，排除其他各種繼發(fā)性腦出血疾?。↖級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）oIGH的?？品鞘中g(shù)治療降低顱內(nèi)壓（ICP）的檢測(cè)與治療對(duì)所有HICH患者都應(yīng)進(jìn)行ICP的評(píng)估和判斷，及時(shí)對(duì)顱內(nèi)高壓進(jìn)行處理，防止發(fā)生嚴(yán)重高顱壓其至腦疝（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。有條件時(shí)可以考慮對(duì)GCS38分HICH患者進(jìn)行有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)（lib級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。甘露醇和高滲鹽水等藥物可減輕腦水腫，降低ICP,減少腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；可根據(jù)具體情況選擇藥物的種類、治

4、療劑量及給藥次數(shù)（I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療建議對(duì)重癥HICH患者，特別是伴躁動(dòng)者，行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。HIGH后的血壓管理收縮壓在150220mmHg且無急性降壓治療禁忌證的HICH患者，急性期將收縮壓降至140mmHg是安全的（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），降至130mmHg以下會(huì)增加顱外缺血風(fēng)險(xiǎn)（III級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。收縮壓220mmHg的HICH患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低血壓和持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)是合理的，但在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史長(zhǎng)短、基礎(chǔ)血壓值、ICP情況及入院時(shí)的血壓情況個(gè)體化決定降壓目標(biāo)（IIa級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）。收縮壓在150220mmHg且無急性降壓治

5、療禁忌證的HICH患者，圍手術(shù)期收縮壓降至120140mmHg可能是安全的（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。防治血腫擴(kuò)大的藥物治療HICH后血壓升高（160mmHg）有促進(jìn)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)（IIa級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）；強(qiáng)化降壓140mmHg）有可能降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率（IIb級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。氨甲環(huán)酸可以降低HICH患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率（Ila級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），但不能改善生存率及神經(jīng)功能預(yù)后（III級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CT平掃顯示血腫“島征“混合征等陽(yáng)性征象的HICH患者中，氨甲環(huán)酸抗纖溶治療不能改善預(yù)后（1【1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。其他HICH患者應(yīng)該在配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的NICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)

6、和治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。無論既往是否有糖尿病，均應(yīng)監(jiān)測(cè)HICH患者血糖，并將血糖控制在正常范圍，避免過高或過低（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。應(yīng)控制HIGH患者發(fā)熱，防止體溫過高038.5C）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)于癲癇發(fā)作，應(yīng)使用抗癲癇藥物進(jìn)行治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于血腫累及皮質(zhì)區(qū)HICH患者，可以預(yù)防性使用抗癲癇藥物（Ila級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在HICH患者開始進(jìn)食前，應(yīng)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估和篩查，降低發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。HICH患者入院后盡早使用間歇性空氣壓縮裝置，預(yù)防靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。HIGH的外科治療對(duì)于小腦幕上HICH患者，若出現(xiàn)

7、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓甚至腦疝，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫；血腫清除可以在一定程度降低病死率并改善神經(jīng)功能預(yù)后（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。利用立體定向血腫穿刺聯(lián)合纖溶藥物治療大型小腦幕上血腫（30mL）是安全的，血腫殘存量15mL可能會(huì)改善預(yù)后（I【a級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）o神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)相比，可能對(duì)小腦幕上HICH患者預(yù)后的改善更好（I【a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于伴嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的小腦幕上HICH患者，去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)均可以降低病死率（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.腦室外引流可以降低大多數(shù)腦室出血患者病死率（12級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；利用立體定向血腫穿刺聯(lián)合纖溶藥物不能改善腦室出血患者神經(jīng)

8、功能預(yù)后（I【b級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于出血量10mL小腦出血合并腦干受壓或梗阻性腦積水患者，開顱手術(shù)可以挽救生命，但是否能改善神經(jīng)功能預(yù)后尚無定論（IIa級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于重型腦干出血（血腫量5mL,GCSW8分）患者，手術(shù)治療可以降低病死率（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。&早期手術(shù)（發(fā)病624h）可以改善預(yù)后（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。vXlGH的康復(fù)治療所有HICH患者都應(yīng)接受康復(fù)治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）o應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，并盡可能開展離開床位的康復(fù)訓(xùn)練（12級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)）。IGH的復(fù)發(fā)與預(yù)防HICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素包括初發(fā)出血部位、高齡、微出血、正在接受抗凝治療及攜帶載脂蛋口Ee2或4等位基因，需要對(duì)這些因素進(jìn)行分