無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識課件

1、無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組 2011年2選擇治療場所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場地（ICU，普通病房，人員/病人比例）設(shè)備（呼吸機(jī)及配件）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件3NPPV適用場所返回4講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）、克服緊張心理；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施,如鼻/面罩可能使面部有不適感,使用鼻罩時要閉口呼吸以及注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以

2、便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵主動排痰和指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員等病人的教育體位(患者舒適或頭高30度以上）6試用和適應(yīng)連接方法輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時不連接呼吸機(jī)或給予CPAP 45 cm H2O）7鼻面罩的選擇口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用-面罩/管路自帶漏氣口-單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭呼氣裝置對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必

3、須的10漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min12漏氣接頭的漏氣量一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。無創(chuàng)通氣對呼吸機(jī)的選擇14無創(chuàng)呼吸機(jī)選擇(基本要求）：一、操作簡單二、人機(jī)同步 高漏氣、高壓力、高頻率時同步三、功能模式齊全 CPAP、S、ST、T、APCV四、性能強(qiáng)大 壓力上 升時間 最大漏氣補(bǔ)償60 最大流速五、監(jiān)測內(nèi)容齊全壓力波形15無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼

4、吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式16什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人Pt17什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt18什么是S/T模式?用于哪些病人?Sp

5、ontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt19什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻

6、率時，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機(jī)控20什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人tP21初使參數(shù)設(shè)置 從CPAP（45 cm H2O）或低壓力水平（吸氣壓：68 cm H2O呼氣壓：4 cm H2O）開始，經(jīng)過520 min逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的

7、病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。吸氣相氣道正壓（IPAP）大小主要和潮氣量、血氧、患者舒適度相關(guān)為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O重疊綜合征患者可適當(dāng)上調(diào)呼吸頻率（BPM）常用設(shè)置12-18次/分，夜間呼吸不穩(wěn)的患者可適當(dāng)提高。Pt吸氣時間比值（I/T%）備用參數(shù)，一般設(shè)置在33%-40%觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速

8、度克服氣道阻力，減少患者吸氣做功及CO2產(chǎn)生量，增加VT 常用設(shè)置50-100mst壓力上升時間壓力上升時間參數(shù)調(diào)節(jié)（ISLOP）壓力上升時間對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8壓力上升時間逐漸變短流 速氣道壓力食道內(nèi)壓潮 氣 量吸氣靈敏度調(diào)節(jié)（ISNS）1-6檔。約相當(dāng)于：2-4-6-8-10-12ml1檔最靈敏。一般設(shè)置為3檔呼氣靈敏

9、度設(shè)置快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。設(shè)置慢會增加吸氣時間及潮氣量適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)可逐漸降低患者呼吸頻率28呼氣靈敏度參數(shù)調(diào)節(jié)（ESNS）1166氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度90%的最低氧濃度一般氧流量在5-8升/分墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時， 面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5c

10、mH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加壓力上升時間：0.1秒呼氣敏感度：2-3吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16

11、次/分夜間：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分心源性肺水腫36有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP 6-12cmH2O胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病37ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8

12、-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分療效判斷起始治療后12 h是評價NPPV是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善。觀察臨床和動脈血?dú)獾淖兓瘉砼袛?。判斷?biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改善。最終治療效果的評估：最終評估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率3839治療的時間和療程 AECOPD的治療時間每次用36 h，每天13次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報道急性呼吸衰竭治療37 d。慢性呼吸衰竭治療4 h/d，2個月后作療效評價。如果有效者，可以長期應(yīng)用NPPV失敗的指標(biāo)如下，如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時氣管插管，以免延誤救治時機(jī)。神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無法耐受連接方法血流動力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重治療14 h后如無改善 PaCO2 無改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO20.5條件下，PaO2 8 kPa或OI120 mm Hg)40常見問題呼吸機(jī)頻繁報警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升呼吸機(jī)頻繁報警漏氣量太大壓力監(jiān)測管堵塞或脫落報警參數(shù)設(shè)置是否合適PaCO2持續(xù)增高的原因