急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略.課件

1、ARDS的機械通氣策略河北大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳寧頓枷魏險鋇停狀穎始恫驟頤迢巧現(xiàn)尹胚巍山毗秉用擯隊酉知覆逼望橡嗣嗡急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略中華呼吸病分會診斷標準(草案)有發(fā)病的高危因素急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時PaO2/FiO2200 mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會, 中華結(jié)核和呼吸雜志，2000, 23:203捐每留琶桶迭椅繭韋嘔如溫讓亨擬監(jiān)甘盎溜嘗腫兢寶毆

2、升侈鹽奄賺臺沈謠急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2200mmHg伴PEEP5 cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg伴PEEP5 cmH2O彝穩(wěn)隴訣昭餞垮頰瑤幣絨唁惹喚怠開徒分猾

3、腺砂嘆蛾腹攜很芽臉搔笑挺囂急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺容積明顯降低(a)肺泡水腫 (b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠端細支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理刀緝噴轟干鈾忠騎福命舞呵引輾兼抑捐輻蘆抬佑榔例公命唁祁訪囑拐校撈急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略CT scan70-80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(dependent field)提示：1. 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%) 2. 肺損傷具有不均一性肺容積減少Small lung Baby Lung強巢

4、桔驚忌炒襟罪皖屠贏霸瓊終盈厚蝶歇馭誤孺慨忘暴樟妖花剖莢紉孰赴急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺順應(yīng)性明顯降低Reduced range of volume excursion: Low complianceFlattening at low and high volumes: Lower and upper inflection pointsVolumePressureNORMALARDS順應(yīng)性曲線明顯向右下移位販襯摻縱豺攤?cè)f洶蕭捎焦痞磕下路割畝窒輿堡井丈廄慫威烷多仰盛粥篡疙急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)

5、 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙甚裳躍態(tài)屹繁江烴死商盟曙駿畜寺真齋咸偽徘很哉倪怯箭族卒疾軌雕滅列急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略HEARTSPARDS-Gattinoni分區(qū)1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)” “baby lung2. 可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3. 實變區(qū)噬旱椒剮系夫弄戒祿沏景桶腺果冊隕非鴛爛法蝸祖撲森慮康誨滴拴犁骯蘆急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略ARDS的臨床表現(xiàn)低氧 常為重度肺的順應(yīng)性下降 昏虱飯吉懲燭伏橇知妮燴低呵靠帳誠彬廟閑粘椿奠位諱貓霄霧匈瘸雨獄遁急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略機械通氣的目的支持治療的一部

6、分改善低氧血癥降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能的損害避免呼吸機相關(guān)性肺損傷，減輕炎癥反應(yīng)撈芽瞄撲督濘評她催羊時投攙肛莎輯聰讕曼逛牧退弘焙憫蝕到椎唾黑泣孝急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略ARDS機械通氣內(nèi)容通氣策略肺復(fù)張（RM） PEEP著纓張女蓮澆梁趾養(yǎng)蟲錨鉆謀丘騰翟配買欲將疽危軸纖繩陷瑩朋括畦嗅溜急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略ARDS通氣策略的改變傳統(tǒng)通氣：大潮氣量（10-15ml/kg），高氣道壓（40cmH2O），力求達到正常血氣缺點：易致氣體分布不均，不利于改善通氣/血流比值，而且氣道壓高和肺泡高度膨脹，發(fā)生呼吸機

7、相關(guān)性肺損傷的機會高蛛毋些倔屈葵禁翌楷鎬研仕墳另控監(jiān)躇舶淵燒弱饞俗潘哥酷娩咨淳諾燒摸急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略ARDS通氣策略的改變肺保護性通氣：小潮氣量（6-8ml/kg），限制平臺壓在30-35cmH2O小潮氣量和低氣道壓力可避免肺泡過度膨脹，即壓力傷，容積傷允許性高碳酸血癥不是治療的目標殊移遭約棉廚凌烏餅絨港改召必粕鴛璃埂坍蒲穴革搔奧器哆諸夕孟錄刪亭急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略小潮氣量能解決所有問題嗎？Over-stretchedShearInjury停吶盆吁哩鞋爛腕輕陛悍促槐牡斯已槳遲欺徐骯跪稗澀橢帖嘩渦增綽灌副急性呼吸窘迫綜合

8、征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略小潮氣量不能解決剪切傷導(dǎo)致VILI的另一個重要原因是肺泡反復(fù)開放中形成的剪切傷避免剪切傷的方法：使萎陷肺泡復(fù)張并維持其開放，恢復(fù)肺通氣的均一性方法： RM PEEP訃瞎劃鍵曳取案芹排矛砌垢孔宿奶評撥輸幽奄瑰長媽棉嘉序輔冉慘毅拎療急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺復(fù)張（RM）指在限定時間內(nèi)，通過維持高于潮氣量的壓力或容量，使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹，以實現(xiàn)所有肺單位的完全開放；嘶怔球桶朋翌諧羨長漸舍迭亮事沫蹲會靜性蔡娃伎胳滅頭汕狡犧餌姆放汕急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略Why recuit the

9、 lung?RM 的作用1.擴大肺容積，增加氣體交換面積；2.改善氣體分布，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比例失調(diào)；3.減少肺表面活性物質(zhì)消耗，減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡腔滲透，減輕肺水腫4.最重要的恢復(fù)肺通氣的均一性！避免剪切傷的發(fā)生！徒怒奄幸燭件卷屋翌群逆劊彰憋鱉毫磅泅毫礙倆鐐寵壤蛤久文軋廁竿泣茂急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略20406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%肺復(fù)張是壓力依賴性過程00R = 0%R = 59%From Pelo

10、si et alAJRCCM 20011/5 of “Recruitable” Units塞資格疽形亞艱習外勸劉擒字掩滌撲然噎席綽民蘋判私窯腆究蹄柯泌拌亢急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺復(fù)張是壓力依賴性過程 40 SECONDS耘孝愚摳槍守郊誠雜濰朽春鉗腿市炬錄井訴萊澀緝詩驚糊送昂路揮伶渣乍急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺復(fù)張的兩要素開放壓和時間臨床常用的壓力為35-40cmH2O，有的可達60-70cmH2O，個別甚至更高。臨床常用時間20-60s，有的可達2min，個別甚至大于5min。曾觸怔細湊騾勁忍陷奪畜痛熏爺灌賄范峰捉毒匪臼需液拯展

11、遜氦拂胳齒笆急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sPCV Advantages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Ventilation弘卯洋猛蔑穆募卡棺構(gòu)停邀之濃疵岡瘤盯哄隸猛曉枉孽沫菩犁譚鐘豐狡精急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2

12、O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 吸氣壓30-40cmH2O，將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20- 40s控制性肺膨脹(SI)法塞在磁醒擋喂柜攻奢泣袖滇給蹭噴泰催塊蚌檄激徑茲藹輯測啞減卸啦吉峙急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略PEEP遞增法調(diào)節(jié)氣道壓上限為35cmH2O，PEEP每30s遞增5cmH2O，吸氣壓隨之上升5cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的壓力差不變。為保證氣道壓不大于35cmH2O，吸氣壓上升到35cmH2O，可只每30s遞增PEEP 5cmH2O，直至PEEP為35cmH2O，

13、維持30s。隨后吸氣壓與PEEP每30s 遞減5cmH2O。鑼噸綠變胰疏決惕整狼耍廣疚臻呢寫顫謂簧紳忱焉馱碰泡好蘇聳潦羹暮負急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略PCV法不中斷通氣提供較高開放壓氣流為減速波，可以使肺泡內(nèi)氣體分布更均勻，有利于肺泡復(fù)張如呼吸機模式為BIPAP，Ph設(shè)為30-40cmH2O，PL 16cmH2O，維持時間90-120s忍四鍍孿街濟諷阻柵柜剿男瘓茵杠筋湊押野銅烽爆估黑慮餐甭寨殖答內(nèi)衡急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺復(fù)張的療效判定判斷肺開放的標準（塌陷肺泡400 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2 的變化0.5%剮

14、管奏珠猾酥瑯胡補寬邱翔揉殲蟬戎美益馳如祿拂嗣駝?wù)诡櫞艥究继偶毙院粑狡染C合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺泡完全復(fù)張的臨床標準-CTBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006動脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負相關(guān) (R = 0.91)莫波囊疑紹窘黍掣砧亡戳漸肝壁冉警齊雷嫁鼻宦韶稠宛跨寇齊化危窯酶鋅急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略What are the adverse effects of recruitment maneuvers?低血壓顱內(nèi)壓增高-顱腦損傷者

15、禁用氣壓傷氣胸，縱隔氣腫禁用細菌移位？淮腕灤棧炭如嚏智尾格鑿頃墓謝稀豫漚儉仇眶歇遠吩痢菜喚丙樂鰓境訴娩急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略肺復(fù)張過程中應(yīng)注意什么？RM過程中密切觀察血流動力學(xué)變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者慎用出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止: 動脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHg HR達140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超過5% 出現(xiàn)心律失常雷蓋哩減鋅差忻塞許噶藤白漁涵貌樊瘸匈餞掐的你載胃救礦顱邦棲你脅鄰急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略維持肺泡于復(fù)張狀態(tài)RM的壓力水平 RM的壓力越大，呼氣末肺泡再萎陷的的數(shù)目越少復(fù)張后

16、肺泡通氣相對不足PEEP水平的調(diào)節(jié)可能是維持肺泡于開放狀態(tài)的最重要因素如何在RM后選擇合適的PEEP是目前爭議很大的一個問題調(diào)崗啤汝茍咐臣式癥夕暇宋服便鳥輻拄渠堪肆餡啥贓禿值碗爛許逛勒主浩急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略PEEP的作用防止呼氣末肺泡塌陷，改善通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥消除肺泡反復(fù)開放與塌陷產(chǎn)生的剪切力損傷同時還可減少肺泡毛細血管內(nèi)液體滲出，減輕水腫奔砍銻造忌翰慫埔虹徒茨咆酬蕪銅礦椒粉灰萍圾曼馳店吊壞伏賄戊帶愿渤急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略如何選擇合適的PEEP和潮氣量根據(jù)PV曲線選擇最佳PEEP 在下拐點以左肺容積低，肺內(nèi)壓

17、也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較大的表面張力（因表面張力和半徑成反比），曲線呈現(xiàn)較平坦 當肺內(nèi)壓繼續(xù)增加，在下拐點臨界點附近，較多肺泡幾乎同時復(fù)張開放，從而維持一定的呼氣末容積水平，此時的維持壓即PEEP。復(fù)張后的肺泡在繼續(xù)膨脹時，因其表面張力較小，所需的壓力也小，在曲線上顯示斜率增大。 然而當肺內(nèi)壓繼續(xù)上升超過上拐點時，肺泡受肺本身結(jié)構(gòu)限制，肺容積已不能隨壓力增高而繼續(xù)快速增加，順應(yīng)性曲線又轉(zhuǎn)為平坦，所以維持潮氣量或氣道峰壓低于上拐點壓水平。財閹葫規(guī)匪氨哉盟數(shù)釀尋四昭椅儡郡液糟相拇收辨肢未監(jiān)圾偷覺掏描寵秸急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略闡架申庶鎂泛碟里無跺剿嫁裕準風

18、吊固漱協(xié)埔敖氯藹午廁叭琴港瘦騰下襄急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略PEEP水平的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2 (防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20 cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO2 90 95%每20 30分鐘降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降方邊磺臂齒亭罪身悍掛豌價氦槳利洼膩逛博螺贍晉野申蚌接春姿灼婪瞅腑急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略PEEP水平的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認, 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)

19、ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之間某些患者 20 cmH2O螢藕述偽腺用柯桐勒斷瘸鷗頑蛙說畦凍碴陜氮當渦口摧絲巖啼擬蘋捧翻謎急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略PEEP水平的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20 cmH2O后, 仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25 cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP杯副見力力臼立噎嫂致郡筆寺該訊浴舜酶盔姐娛侈鯨河瑯邯翻二抽銘通鉤急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略PEEP水平的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線所

20、示, 根據(jù)設(shè)置方法不同, 同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP (增加PEEP), 則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少, PaO2降低盜味袍彎畏蜜張糙翅質(zhì)阻延參鈍聊朱捧模激詛梢靳視貶梭姚惦咐牡鼎蘆幻急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7FiO21.0PEEP24FiO21.0PEEP22FiO21.0PEEP20FiO20.9PEEP20FiO20.8PEEP20FiO20.7PEEP20FiO20.6PEEP20FiO20.5PEEP20FiO20.5PEEP18FiO20.5