圍手術期糖尿病管理課件

1、圍手術期的糖尿病管理 目 錄糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識術前準備術中處理術后處理胰島素泵在圍手術期的應用大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過一次手術經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術手術應激等造成血糖控制挑戰(zhàn)血糖控制的好壞與手術質量和預后相關 圍手術期糖尿病患者的血糖管理至關重要糖尿病患者與手術手術對糖尿病的影響應激是圍手術期中引起血糖波動的最主要因素應激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對胰島素敏感性下降應激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質分解、脂肪分解、酮體生成等反應明顯加強合成代謝分解代謝代謝平衡 胰島素 胰高血糖素 兒茶

2、酚胺 皮質醇 生長激素血糖降低升高打破平衡 血糖 酮體手術對血糖控制的影響血糖控制不佳對手術的影響導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復能力差，影響傷口愈合；增加手術復雜性和手術并發(fā)癥，增加手術風險；住院時間延長，費用增加，死亡率增高。糖尿病患者再次進行PTCA術的發(fā)生率15%18%34%圍手術期胰島素治療的外科手術患者死亡率及低血糖發(fā)生率的薈萃分析對34個隨機對照研究進行系統(tǒng)的回顧和meta-分析其中14個研究對死亡率進行評估，20個研究對低血糖發(fā)生率進行分析比較干預組和對照組死亡及低血糖發(fā)生情況糖尿病手術患者應用胰島素可降低死亡率糖尿病手術患者應用胰島素增加低血糖發(fā)

3、生率糖尿病患者手術治療的基本原則安全性 確認患者對手術和麻醉的耐受性簡單性 有多大的手術創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性 低血糖風險使代謝控制不應當在血糖正?；P于院內(nèi)血糖管理的各大指南NHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識 NHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識根據(jù)擇期手術過程分為七個環(huán)節(jié)進行分級管理NHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識Pathway of care for elective srugeryprimary care referral;Aims,surgical outpatients; preoperative assessment; hospital admissio

4、n; surgery; post-operative care; dischargeNHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識AimsAction planFluid management for patients requiring a variable rate intravenous insulin infusionNHS：成人糖尿病患者圍手術期管理共識對血糖的控制目標: 擇期手術： 術前 : HbA1C 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機者的非急診手術，應予推遲并發(fā)癥的篩查：心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變術前口服降糖藥的應用原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情

5、輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在以下手術類別為小型手術如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術前胰島素的應用需要應用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在以上手術類別為大型手術短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量老年病人的特點老年人手術風險大、術后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年人對血糖大幅度的波動反應較差，有時可無臨床表現(xiàn)加強術前血糖控制與監(jiān)測，降低手術風險及術后并發(fā)癥老年人的術前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低

6、于mmol/l 目 錄糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識術前準備術中處理術后處理胰島素泵在圍手術期的應用術中血糖控制*口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術患者：暫停手術日早晨的藥物治療恢復進食后再恢復原藥物治療服用二甲雙胍者應該檢查腎功能術中血糖控制*注射胰島素接受胰島素治療的大手術患者：停用皮下胰島素手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后* 中國糖尿病防治指南術中血糖控制*血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測：大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖血糖控制目標：6.1-10.0 mmol/L* 中國糖尿病防治指南1型

7、糖尿病患者圍手術期治療胰島素靜脈滴注初始速率：-u/h有炎癥反應時需要適當增加胰島素的用量每小時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素用量 1應用胰島素泵患者可以在手術中繼續(xù)使用，如果需要可以適當增加胰島素用量 每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生 2注意補充電解質 21. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifkins Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885.2.

8、 Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.術中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。術中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3 0.4u;患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴重感染、糖類皮質激素治療或進行心臟搭橋手術等情況下適當增加胰島素量。老年病人術中尤其須血糖監(jiān)測防止低血糖的發(fā)生，因其對病人的危害性比高血糖更甚術中胰島素使用方法方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量生理

9、鹽水加胰島素血糖較高的急診手術病人盡量在術前進行，使血糖按0.5-5 U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點：單純血糖控制 缺點：不能補充葡萄糖術中血糖管理建議 50 u RI + 49.5ml 生理鹽水 血糖值 胰島素輸注速度 （mmol/L） （ Units/hr） 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15 3 15.1-20 5 20 6葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高1020；術前葡萄糖攝入不足，術中應補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血

10、糖降低時減少胰島素用量肥胖、嚴重感染、糖皮質激素治療、心肺搭橋術者應提高INS比例優(yōu)點：及時補充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺點：血糖調(diào)整相對困難雙通道：生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素抵消量補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便 目 錄糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識術前準備術中處理術后處理胰島素泵在圍手術期的應用術后監(jiān)測小型手術患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質大型手術患者：監(jiān)測血糖（每24小時監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每24小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護Illness and Surgery. A

11、 Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液15002000ml（ 相當于葡萄糖75100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質及碳水化合物的攝入，約增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量血糖管理小型手術:空腹血糖控制在6-7mm

12、ol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。血糖管理當改為皮下注射時，可用“三短一長”: 三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80其中12作為基礎量，其余12為餐前量糖尿病術后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、 心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術耐受力差術前評估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或無痛心梗史、心功能及心衰可能術前給予冠脈擴張藥物術后入ICU進行心

13、電和心肌酶譜監(jiān)測糖尿病術后并發(fā)癥的防治感染防治 特點：術后感染率7-11程度重，難以控制多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌, 常合并厭氧菌感染防治措施縮短備皮與手術間時間盡量不用導尿管術中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷術前1天，預防性予以足量廣譜抗生素細菌培養(yǎng)指導抗生素選擇，厭氧菌感染時加用甲硝唑抗炎應足量、時間足夠長糖尿病術后并發(fā)癥的防治傷口愈合障礙處理： 加強圍手術期蛋白質補充，改善糖代謝 適當延長拆線時間低血糖防治： 血糖控制不應強求正常 監(jiān)測血糖 及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補充葡萄糖糖尿病術后并發(fā)癥的防治酮癥酸中毒或高滲昏迷防治術前血糖盡量控制在手術復雜、時間長應選擇GIK方案合理補充葡萄

14、糖和胰島素 及時監(jiān)測酮體和滲透壓圍手術期血糖管理注意事項圍手術期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎輸注胰島素應使血糖維持在710mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異患者恢復進食期間，要及時調(diào)整胰島素劑量老年病人術后處理老年病人術后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時間內(nèi)快速降低。術后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識喪失、抽搐等表現(xiàn)應考慮到嚴重低血糖引起的昏迷或腦水腫目 錄糖尿病圍手術期管理的重要性及相關共識術前準備術中處理術后處理胰島素泵在圍手術期的應用胰島素泵在圍手術期的應用胰島素泵，即持續(xù)皮下胰島素輸注裝置（CS），是一種強化血糖控制的方法，其采用基礎量和餐前量組合的輸注方式，模擬正常生理性的胰島

15、素分泌模式。圍手術期應用胰島素泵與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈小劑量胰島素輸注相比，具有使用方便靈活、血糖下降平穩(wěn)、嚴重低血糖發(fā)生頻率減少的優(yōu)點口服降糖藥和皮下注射胰島素的病人可直接轉用胰島素泵治療前治療3天后CSIIMSII陳非等. 第四軍醫(yī)大學學報. 2007;28:126-128 糖尿病圍手術期應用胰島素泵：更好的控制血糖FBGPBGFBGPBG為2003年6月-2004年7月行手術治療的46例糖尿病患者圍手術期應用胰島素泵強化治療(CSII)，與同期應用胰島素分次皮下注射（MSII）的41例患者比較CSII治療血糖達標、術前準備時間及住院日均減少，血糖達標率更高陳非等. 第四軍醫(yī)大學

16、學報. 2007;28:126-128 時間（天）時間（天）術前血糖達標率（%）術前血糖達標率85.4%*53.2%4.6*11.8術前準備時間時間（天）2.2*8.519.6*血糖達標時間住院時間CSIIMSII國際和國內(nèi)指南均推薦：速效胰島素類似物成功應用胰島素泵治療的關鍵因素更快血糖達標的胰島素制劑ADA. Diaetes Care.2004;27:s110.中國胰島素泵治療指南 2009年版母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版2004ADA胰島素泵共識2009中國胰島素泵治療指南胰島素泵規(guī)范治療教程速效胰島素類似物藥代動力學更理想速效胰島素類似物更

17、快起效作用持續(xù)時間短 藥代動力學特點更適合胰島素泵應用Jeandidier N et al. Diabetes Metab. 2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S110 母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版16:0020:00 24:004:008:0012:008:00血漿胰島素水平堵管、漏液、注射部位感染是發(fā)生輸注系統(tǒng)故障最主要的原因胰島素結晶被認為是堵管和感染的促進因素成功應用胰島素泵治療的關鍵因素預防堵管的發(fā)生2010AACE胰島素泵管理共識1. Grunbe

18、rger G, et al. Endocr Pract.2010;16:746-62.2.母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版胰島素結晶與胰島素制劑種類有關堵管可能造成嚴重后果胰島素泵管道堵塞可造成胰島素輸注障礙，引起血糖的增高，甚至會導致患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒風險增加！母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版諾和銳卓越的藥代動力學較人胰島素更適合在泵中應用Heinemann L et al. Diabet Med 1996;13:683-684諾和銳：快速起效、快速達峰、快速恢復到基礎狀態(tài)血清胰島素水平(pmol/L)

19、健康志愿者，皮下注射N=24 t=10小時諾和銳可溶性人胰島素諾和銳：與人胰島素相比，血糖達標更快李延兵等. 中華醫(yī)學雜志 2005;85 (35):2472-2476可溶性人胰島素諾和銳2型糖尿病，N=59達到理想血糖控制所需的時間(天)P=0.002P0.001空腹血糖餐后血糖2162諾和銳：與短效人胰島素及賴脯胰島素相比具有更佳的血糖譜平均血糖(mg/dl) 16 周時8點血糖譜時間0100125150175200225早餐前早餐90分鐘午餐前午餐90分鐘晚餐前晚餐90分鐘睡前02：00 P=0.019 P=0.002諾和銳 (n=59)人胰島素 (n=59)賴脯胰島素 (n=28)Bo

20、de, et al. Diabetes Care. 2002;25:439441型糖尿病諾和銳：與人胰島素相比，血糖達標時用量更少李延兵.等. 中華醫(yī)學雜志 2005;85 (35):2472-24762型糖尿病，N=59諾和銳人胰島素平均胰島素基礎率 (U/h)00.20.40.60.81.01.20.7P=0.0310.6 諾和銳人胰島素P=0.005每日胰島素總劑量 (U/d)02040604836諾和銳與人胰島素相比，低血糖發(fā)生率更低Bode B, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 439444P=0.034 諾和銳人胰島素0481210.56.7所有低血

21、糖發(fā)生率(次/患者/30天)1型糖尿病 N=146P=0.004 諾和銳人胰島素00.30.61.20.90.5夜間低血糖發(fā)生率(次/患者/30天)平均結晶程度評分 諾和銳 N = 19人胰島素 N = 10泵池導管Bode BW, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 6972諾和銳 VS 短效人胰島素：更少結晶堵管臨床研究：諾和銳、賴脯胰島素、谷賴胰島素應用于胰島素泵治療T1DM的比較隨機、開放、交叉臨床研究289例1型糖尿病患者隨機分到三組隨機第一階段01326時間（周）谷賴胰島素第二階段諾和銳賴脯胰島素諾和銳諾和銳谷賴胰島素谷賴胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素第三階

22、段3912人未完成試驗6人未完成試驗5人未完成試驗1人未完成試驗3人未完成試驗5人未完成試驗2人未完成試驗2人未完成試驗0人未完成試驗Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.諾和銳：更少發(fā)生不能解釋的高血糖和/或堵管P0.001P0.001Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.P0.001P0.001P=0.015P=0.073不能解釋的高血糖和/或堵管月發(fā)生

23、率諾和銳谷賴胰島素賴脯胰島素堵管月發(fā)生率不能解釋的高血糖月發(fā)生率不能解釋的高血糖：血糖月發(fā)生率：例/患者/月P=0.009P=0.019諾和銳谷賴胰島素賴脯胰島素重度酮癥和/或出現(xiàn)酮癥酸中毒風險月發(fā)生率（例/患者/月）諾和銳：更少發(fā)生酮癥酸中毒Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.諾和銳谷賴胰島素賴脯胰島素諾和銳：低血糖發(fā)生率更低發(fā)生率（例/患者年）P0.001P0.001夜間低血糖發(fā)生率（例/患者年）P=0.563P=0.186重度低血糖Arianne C. van Bon

24、 et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.諾和銳谷賴胰島素賴脯胰島素整體低血糖P=0.008P 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機者的非急診手術，應予推遲并發(fā)癥的篩查：心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變糖尿病患者術前的血糖要求術前血糖濃度強調(diào)個體化 擇期手術一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術中在7.8-10 mmol/L范圍為目標 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術術前口服降糖藥的應用原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在以下手術類別為小型手術如服用長

25、效口服降糖藥，于術前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術前胰島素的應用需要應用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在以上手術類別為大型手術短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量老年病人的特點老年人手術風險大、術后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年人對血糖大幅度的波動反應較差，有時可無臨床表現(xiàn)加強術前血糖控制與監(jiān)測，降低手術風險及術后并發(fā)癥老年人的術前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于mmol/l手術日血糖控制口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術患者

26、：暫停手術日早晨的藥物治療恢復進食后再恢復原藥物治療服用二甲雙胍者應該檢查腎功能手術日血糖控制注射胰島素接受胰島素治療的大手術患者：停用皮下胰島素手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后* 中國糖尿病防治指南術中葡萄糖需要量基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加；術中葡萄糖成人每分鐘24mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。術中胰島素使用方法方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量術后監(jiān)測小型手術患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質大型手術患者：

27、監(jiān)測血糖（每24小時監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體監(jiān)測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護術后飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃。在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質（15%-20%）及碳水化合物（60%）的攝入。糖尿病手術治理后飲食原則（一）飲食進展及進食速度:1.飲食進展應采漸進式階段飲食，依序如下：術后排氣前：禁飲食術后通氣后頭三天：首先試飲水(3050毫升)觀察有無嗆咳、腹脹等癥狀。34次無不適后，可進無渣全流食（米湯、菜湯、過濾果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶類的食物以防脹氣）。無渣全流給予量宜逐漸增加，開始時每小時3060毫升，而后視病患適應情況再慢慢增加，至

28、少每2到3小時就應喂食一次，每次約200毫升。通氣后的第3-7天：半流食（藕粉、蛋羹、面條、面片等），每日45餐；第7天以上 ：可逐漸過渡到軟食或糖尿病飲食。 糖尿病手術后的患者一般不要求嚴格的飲食控制及所謂的“忌口”。但我們提倡健康飲食，而不能沒有節(jié)制地暴飲暴食。1.避免大量食用濃縮甜食（如:糖、可樂、蛋糕、冰品等）；2.避免刺激性食物；3. 避免過于油膩食物，可預防嘔吐及體重增加；4. 術后三個月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。（二）不宜攝取的食物:小結圍手術期血糖管理原則是避免血糖過高、過低胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發(fā)生，利于維持水、電解質代謝及酸堿平衡。 擇期手

29、術一般在710mmol/L范圍內(nèi)為宜。圍手術期應遵循各類疾病圍手術期飲食治療指導，待應激期過后逐步過渡到糖尿病飲食。糖尿病與妊娠妊娠高血糖的危害對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性妊娠期間糖尿病的分類糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病糖尿病婦女妊娠前的準備 計劃妊娠病史和體檢糖尿病的病程急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變詳細的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)、生育、

30、節(jié)育史家庭和工作單位的支持情況受孕前準備開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴格將血壓控制在130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑受孕前準備嚴格控制血糖、加強血糖監(jiān)測。將血糖控制在空腹血糖（毛細血管全血）在之間；餐后血糖在之間檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強治療加強糖尿病教育戒煙妊娠期間糖尿病管理盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。每1-2周應就診一次針對妊娠婦女的糖尿病教育密切監(jiān)測血糖譜。血糖控制的目標是正常的毛細血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。 尤其要避免酮

31、癥的發(fā)生。如血糖明顯高于正常上限, 應考慮開始胰島素治療妊娠期間糖尿病管理飲食計劃：應有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個月進行一次眼底檢查并做相應治療加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預產(chǎn)期分娩；分娩時盡量采用陰道分娩分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會明顯減少，應注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素用量，避免低血糖多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥分娩后血糖正常者應在產(chǎn)后6周作OGTT重新評估血糖代謝情況并進行終身隨訪部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病健康教