醫(yī)院麻醉藥品管理常見問題解析課件

1、醫(yī)院麻醉藥品管理常見問題解析海南省人民醫(yī)院藥劑科 林慧2012年11月3日基本概念 麻醉藥品 是指具有依賴性潛力，不合理使用或者濫用可以產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性（即成癮性）的藥品、藥用原植物或者物質(zhì)，包括天然、半合成、合成的阿片類、可卡因、大麻類等。 麻醉藥品與麻醉藥的區(qū)別使用現(xiàn)狀-中國嗎啡人均醫(yī)療消耗量（mg)中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距 自然屬性下，非正常需要而強(qiáng)迫性尋求，失去臨床治療意義，則稱為毒品 自然屬性下，嚴(yán)格管理，合理使用。具有一定的臨床治療價(jià)值藥品：DRUGDRUG6070

2、 萬 VS 4/11882 加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品管理的目的保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。 條例第1條管得住 用的上麻醉藥品、精神藥品相關(guān)法規(guī)法律中華人民共和國藥品管理法全國人大2001年12月1日法規(guī)中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例國務(wù)院2002年9月15日麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國務(wù)院2005年11月1日行政規(guī)章麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)生部2005年11月14日麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買、使用麻醉藥品和精神藥品有關(guān)問題的通知衛(wèi)生部、SFDA關(guān)于做好麻醉藥品、第一類

3、精神藥品使用培訓(xùn)和考核工作的通知衛(wèi)生部指南麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部2007年廣東省“癌痛規(guī)范化治療示范病房”建設(shè)指南廣東省衛(wèi)生廳2011年醫(yī)院麻醉藥品管理常見問題一、制定過嚴(yán)的處方限制政策，阻礙臨床正常合理使用二、品種、規(guī)格不全，不能充分滿足臨床需要三、麻醉藥品計(jì)劃供應(yīng)-臨床斷藥問題一：制定過嚴(yán)的處方限制政策一、處方量的限制1、每張?zhí)幏较薅ê袛?shù)2、每張?zhí)幏较薅ㄒ?guī)格3、每張?zhí)幏较薅ㄌ鞌?shù)縮短（3天、7天）二、處方權(quán)的限制有些醫(yī)院規(guī)定，主治醫(yī)師以上方有麻精藥品處方權(quán)舉例1嗎啡用量無極限 VS 每張?zhí)幏较薅ê袛?shù)。結(jié)果：發(fā)生一些退處方的情況。舉例2：控緩釋制劑可以處方15日 VS 每張?zhí)幏较薅ㄌ鞌?shù)

4、縮短結(jié)果：晚期癌癥患者需要多次反復(fù)就醫(yī)，生活質(zhì)量得不到最好的保證。問題一：制定過嚴(yán)的處方限制政策 可能原因：擔(dān)心麻醉藥品 “成癮”對(duì)麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠 擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤問題一：制定過嚴(yán)的處方限制政策 身體依賴性(physical dependence) 亦稱生理依賴性是反復(fù)用藥造成的一種機(jī)體適應(yīng)狀態(tài) 停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀（特點(diǎn)：特征性、反跳性、出現(xiàn)時(shí)間與所依賴藥物的作用時(shí)間相關(guān)耐受性（特點(diǎn)：作用強(qiáng)度減弱，作用時(shí)間縮短） 主要表現(xiàn)為 擔(dān)心成癮精神依賴性 (psychic dependence)亦稱心理依賴性,為體驗(yàn)藥物的特殊精神效應(yīng)而產(chǎn)生的一種強(qiáng)迫尋藥、用藥行為和強(qiáng)烈的心理渴

5、求。是造成藥物濫用的藥理學(xué)基礎(chǔ)。特點(diǎn)：一旦產(chǎn)生，難以祛除； 產(chǎn)生與否與個(gè)體精神狀態(tài)和用藥目的相關(guān) 癌癥疼痛及長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率 （1）調(diào)查12000例使用阿片類藥物的患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033。說明慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的成癮性發(fā)生率約為310000，屬于低發(fā)生率 -Porter J,Jick H,1980 （2） 24000例使用阿片類藥物止痛(無藥物濫用史)的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029 -Friedman DP,1990 擔(dān)心成癮 WHO 自 1992 年發(fā)布癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則以來，全球嗎啡醫(yī)療消耗量呈上升趨勢(shì)。 20 世紀(jì)

6、80 年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量在 2.2 噸左右，而進(jìn)入 90 年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量達(dá) 22 噸左右。然而，在全球阿片類藥物消耗量明顯增加的同時(shí)，并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)。 擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤 擔(dān)心成癮阿片類藥物發(fā)生醫(yī)源性成癮是非常少見的 長期使用阿片類藥物也是安全的 不能把戒斷癥狀和耐藥現(xiàn)象與藥物成癮混為一談 十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過日用量；控緩釋制劑處方不得超過日用量。十一、第二類精神藥品處方一般不得超過日用量；對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神

7、藥品注射劑處方不得超過日用量；其他劑型處方不得超過日用量。麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定 -2005.11.14對(duì)麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠處方管理辦法 -2007.2.14對(duì)麻醉藥品管理政策更新關(guān)注不夠第二十三條 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些

8、特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第二十四條 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。麻醉藥品管理與臨床需求的平衡國際禁毒公約的兩條宗旨：1、禁止非法種植、生產(chǎn)、販運(yùn)、濫用毒品嚴(yán)格的禁2、確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要。足夠的用麻醉藥品保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個(gè)人和社會(huì) 免受毒品危害 互相補(bǔ)充而不是互相排斥確保緩解患者的疼痛 擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤擔(dān)心因管理不嚴(yán)造成流失犯錯(cuò)誤麻精藥管理?xiàng)l例第39條 具有麻醉藥品和第

9、一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求問題二、品種品規(guī)不齊全 臨床需要多品種的阿片類藥物 VS 醫(yī)院對(duì)藥品品種數(shù)量的嚴(yán)格控制結(jié)果：臨床可供選擇的品種不夠，部分對(duì)現(xiàn)有阿片類藥物耐受的患者止痛效果不佳。 臨床需要多規(guī)格的阿片類藥物 VS 一品兩規(guī)結(jié)果：醫(yī)院的阿片類藥物規(guī)格不全，臨床無法滴定或大劑量患者的劑量調(diào)整和服用極不方便。品種品規(guī)不齊全 可能原因：一、對(duì)癌痛治療認(rèn)識(shí)不足二、擔(dān)心管理麻煩而人為造成麻醉藥品品規(guī)不全對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足癌癥疼痛治療工作的重要性 癌癥疼痛常見疼痛發(fā)生率：初診癌癥 25%晚期癌癥 60-80

10、，其中1/3重度疼痛 癌癥疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量極度不適；焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退，干擾日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量 對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足2001 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”2002 年第 10 屆 IASP 大會(huì)與會(huì)專家達(dá)成共識(shí)慢性疼痛是一種疾病長期的疼痛刺激可以促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，使疼痛疾病的進(jìn)展愈加難以控制慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無法參與正常的生活和社交活動(dòng)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度 對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足基本原則

11、：1、按階梯給藥2、口服給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié) 能夠按照 WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品；提供至少3個(gè)品種不少于2個(gè)規(guī)格（包括速效嗎啡、羥考酮緩釋片）阿片類止痛藥物，以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物，并能夠按照處方調(diào)配藥品，以保證阿片類藥物渠道通暢、足量供應(yīng)臨床合理應(yīng)用，不得限制阿片類藥物單次劑量及門診取藥患者獲得控緩釋制劑15日用量。癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）衛(wèi)生部醫(yī)政司對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足阿片藥物臨床需求臨床既需要最小劑量的阿片類藥物 比如10mg嗎啡、2.5mg芬太尼、10mg羥考酮同樣需要大規(guī)格的阿片類藥物 比如30mg或更大規(guī)格的嗎啡、20

12、mg或者更大規(guī)格的羥考酮臨床既需要控釋片、同樣需要即釋片 比如10mg的嗎啡對(duì)疼痛治療認(rèn)識(shí)不足院內(nèi)三級(jí)止痛藥物配備分類通用名商品名輕度疼痛阿司匹林拜阿司匹林口服（乙酰水楊酸）止痛氨酚偽麻美芬/氨麻美敏片日夜百服寧藥物布洛芬芬必得片吲哚美辛腸溶片-科洛曲片含曲馬多、布洛芬等成份院內(nèi)三級(jí)止痛藥物配備分類通用名商品名中度疼痛口服止痛藥曲馬多緩釋片奇曼丁氨酚雙氫可待因路蓋克氨酚曲馬多及通安氨酚羥考酮泰勒寧分類通用名商品名規(guī)格限量重度疼痛口服止痛藥物鹽酸羥考酮控釋片奧施康定10mg/粒15天40mg/粒硫酸嗎啡控（緩)釋片美施康定10mg/粒30mg/粒芬太尼透皮貼多瑞吉4.2mg/貼8.4mg/貼鹽酸

13、嗎啡片-10mg/粒7天院內(nèi)三級(jí)止痛藥物配備問題三：麻醉藥品計(jì)劃供應(yīng)臨床斷藥海南 第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買麻醉藥品實(shí)行按劑型分類管理制度。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買麻醉藥品注射液實(shí)行“計(jì)劃”制管理，購買麻醉藥品其它劑型實(shí)行“備案”制管理。麻醉藥品實(shí)行按劑型分類管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品供應(yīng)管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品供應(yīng)管理辦法第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買麻醉藥品注射劑應(yīng)于每年10月底之前將下一年度的購用計(jì)劃表麻醉藥品實(shí)行按劑型分類管理制度 縣（含縣）以上藥品監(jiān)督管理部門須于每年1月底之前將轄區(qū)內(nèi)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品注射劑年度購用計(jì)劃通知各醫(yī)療單位，同時(shí)抄送麻醉藥品經(jīng)營單位。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療需要追加或減少年度麻醉藥品注射劑購用計(jì)劃時(shí)，應(yīng)在當(dāng)年5月底前報(bào)所在地縣（含縣）以上藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，方可購用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品供應(yīng)管理辦法第五條麻醉藥品實(shí)行按劑型分類管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、一類精神藥品供應(yīng)管理辦法第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年1月底之前應(yīng)將上一年度購買的麻醉藥品、精神藥品品名、規(guī)格、數(shù)量報(bào)縣（含縣）以上藥品監(jiān)督管理部門備案麻醉藥品實(shí)行按劑型分類管理制度 關(guān)于麻醉藥品計(jì)劃供應(yīng)制下保證臨床用藥的思考關(guān)注麻藥