圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

1、圍手術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)芶大明1 呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是保障病人能安全度過圍手術(shù)期的基本條件，麻醉手術(shù)過程中由于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的功能異常而導(dǎo)致病人生命危險(xiǎn)的情況占的比例很高。因此圍手術(shù)期的循環(huán)功能監(jiān)測(cè)是麻醉科醫(yī)師的必須熟悉的內(nèi)容 2一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)： （一）通氣功能的監(jiān)測(cè) 1、潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量 （1）潮氣量(Tidal volume Vt)： a、指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出 的氣體量。 b、正常自主呼吸時(shí)Vt為5-7ml/Kg。 3C、臨床意義： Vt低時(shí)：為維持PaCOz在正常范圍，必須增加呼 吸頻率代償。 Vt降低：肺萎陷，肺炎，氣胸，中樞性抑制 藥物或呼吸肌無力時(shí)，胸廓運(yùn)動(dòng)受限

2、等。 Vt增加：疼痛、感染、酸中毒、低氧血癥等。4 在機(jī)械通氣時(shí)， 由于需要克服管道系統(tǒng)的阻力，管道 系統(tǒng)的泄漏，管道系統(tǒng)的彈性膨脹等綜合因素，潮氣量要 求要高于基礎(chǔ)值，如小兒的通氣潮氣量要求1015ml/kg。 但潮氣量太大可引起氣道壓力增加，胸腔壓增加，可影響 回心血流 ，嚴(yán)重時(shí)可使心率增快，血壓降低。在壓力控制通氣（pressure controled ventilation PCV）時(shí)，PCV壓力的調(diào)節(jié)也應(yīng)以有效的潮氣量為參 照調(diào)節(jié)通氣壓力。5（2）呼吸頻率（RR）： a、 正常呼吸頻率為1020次/min b、 臨床意義：在Vt不變的情況下，RR越快，有效通氣量越大，呼吸做功明顯增加

3、（500-150）15 （500-150）20如Vt變小， RR越快，有些通氣量越?。?00-150） 15=5250， （300-150） 30=4500 RR大于35次/min時(shí)，可因呼吸做功明顯增加而導(dǎo)致呼 吸衰竭。在全身麻醉行機(jī)械呼吸時(shí)，成人呼吸頻率一般為 1015次，小兒呼吸頻率應(yīng)相對(duì)較快些。6吸呼比問題： 吸呼比正?？刂圃?：12.5，在呼吸治 療時(shí)，應(yīng)根 據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整（參考因素較多）： a、一般情況下，吸氣時(shí)間應(yīng)比呼氣時(shí)間短，原因是呼吸機(jī)的吸氣相是正壓過程，有利于氧氣經(jīng)肺泡向毛細(xì)血管內(nèi)彌散，而呼氣相二氧化碳由毛細(xì)血管向肺泡的彌散則是一個(gè)順壓差過程，再一方面，二氧化碳在液相的

4、彌散速率為氧氣的20倍，但在氣體相中的彌散速率則只有氧氣彌散速率的80%。 b、對(duì)有限制性通氣功能障礙者吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。 c、肺血增多時(shí),氧氣的彌散性下降吸氣相應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。7 （3）每分通氣量（Minute ventilation MV） a、MV=VtRR，成人在平靜呼吸時(shí)，68 L/min 或100130ml/Kg.min。 b、臨床意義： MV過低時(shí)，不能將CO2充分排出，導(dǎo)致呼吸性酸 中毒和低氧血癥。 MV大于10 L min或180mlkgmin時(shí)，呼吸做 功明顯增加，可能發(fā)生呼吸衰竭。 82、氣道壓力（Airway Pressure AP） a、氣道壓力是反應(yīng)通氣阻力和供氣情況的

5、重要指標(biāo)， 正常值在10-20cmH20。 b、臨床意義： 氣道壓力增高提示呼吸道的阻力增加，或通氣量過 大。氣 道阻力增高，胸腔大血管受到的壓力也大，對(duì)心臟的前、后負(fù)荷均有影響，心功能不全的患者尤其要注意。氣道壓力較低時(shí)應(yīng)檢查呼吸機(jī)的工作參數(shù)是否正常，患者胸廓的起幅情況。 9PCV通氣與容量控制模式通氣（Volume controled ventilation VCV，interval Positive Pressure ventilation，IPPV）的區(qū)別在于： 容量控制模式是將所設(shè)置的壓力在呼氣相不均勻的 給氣，而壓力模式則 是將通氣氣體在吸氣相均勻地 分配。PCV模式的適應(yīng)范圍更寬

6、，在IPPV通氣不理想的情況下， 改用PCV模式會(huì)起到異常明顯的效果，如F4患者復(fù)跳以后， 肺血大量增加，這時(shí)選用PCV模式效果較好；低體重兒維持 正常的通氣功能也往往需要壓力模式。1011（三）呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè) 呼末二氧化碳是反映呼吸功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)，以往人們認(rèn)為：呼吸停止后，體內(nèi)最先發(fā)生嚴(yán)重的病理生理變化是缺氧，但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為：呼吸停止后體內(nèi)二氧化碳的急劇升高發(fā)生更早，由此造成的對(duì)機(jī)體的影響更嚴(yán)重。所以，現(xiàn)在對(duì)麻醉過程中二氧化碳監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)識(shí)已越來越清楚。12呼末二氧化碳的濃度（CET CO2）和二氧化碳分壓 （PETCO2）相當(dāng)于肺泡內(nèi)二氧化碳濃度和分壓，臨 床一般可根據(jù)CET

7、CO2或PETCO2來判斷肺泡通 氣是否適當(dāng)。在解讀二氧化碳監(jiān)測(cè)時(shí)有數(shù)據(jù)高低的意義，還有圖 形分析的意義，呼末二氧化碳分壓的正常值為 3640mmHg，呼末二氧化碳濃度的正常值為 5% 左右。13呼吸二氧化碳曲線圖意義：14第段（第一部分） ： 是曲線的起始部分，代表吸氣時(shí)二氧化碳的濃度或分壓。應(yīng)與基線重疊，如高與于基線則說明有部分二氧化碳重復(fù)吸入的情況。此時(shí)應(yīng)檢查鈉石灰是否已經(jīng)失效。 第段（第二部分）： 也是曲線的上升部分，代表呼氣二氧化碳開始出現(xiàn)其濃度迅速上升的狀況。此部分應(yīng)該是陡直的，如有傾斜則說明呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，或有呼吸道的梗阻情況。而這種梗阻多屬于呼氣相梗阻，常見原因有支氣管的哮喘，呼

8、吸道有分泌物等等。15第段（第3部分）： 又稱平臺(tái)期，代表呼氣末及呼-吸之間的二氧化碳濃度，此 期應(yīng)該平坦，否則說明肺泡氣的排空可能不夠均勻，如出現(xiàn)鋸齒壯波形（或切跡）則說明提示機(jī)械通氣的呼氣相中夾雜有患者的自主呼吸，平臺(tái)期曲線的高度表示呼末二氧化碳的排出量的多少。第段（第四部分）： 是第二次吸氣的開始，此段也應(yīng)該是陡直的，否則說明有吸氣性呼吸道的梗阻。16全麻過程中，呼末二氧化碳的監(jiān)測(cè)在我院已成為常 規(guī)化項(xiàng)目，其中有兩例因監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳而化險(xiǎn) 為夷典型病例： 一例為后顱凹手術(shù)病人人工鼻阻塞， 一例為腹腔鏡膽囊切除形成二氧化碳皮下氣腫。17男性患者，40歲，因小腦腫瘤，于氣管查管全麻下經(jīng)后顱

9、凹小腦腫瘤切除術(shù)，經(jīng)過順利，于手術(shù)開始后1小時(shí)左右，患者開始出現(xiàn)心率增快，HR為121次/分，血壓由開始的120/74mmHg增高致150/90mmHg，血氧飽和度為99%，為50mmHg，開始尋找PECO2增高的原因，并加快呼吸頻率，將潮氣量由原來的500ml增致600ml，羅紋管無氣過水音，聽診肺部呼吸音清，約30分鐘后心率增致130次/分，血壓為160/95mmHg，PECO2達(dá)到80mmHg，情況非常危急，把我叫去，經(jīng)過迅速排查，考工鼻慮為人阻塞。 18（四）肺功能的測(cè)定 隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活水平的提高，老年患者手術(shù)的比例在逐年的增加，合并有肺功能障礙患者能否耐受手術(shù)，是麻醉科醫(yī)師

10、經(jīng)常遇到的難題，我們除看肺功能的肺功能的檢查檢查報(bào)告以外應(yīng)該根據(jù)以下幾方面綜合考慮：1、患者肺功能檢查中，如果MVV、FEV1的實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值之比大與50%，說明患者能耐受中等以下手術(shù)，但要排除臥位肺功能，久病體力衰竭等情況。2、簡(jiǎn)易肺功能檢測(cè)：屏氣試驗(yàn)，屬患者深呼吸數(shù)次后做深呼吸后憋氣時(shí)間小于30秒說明肺功能障礙比較嚴(yán)重，大于30秒說明肺功能尚可。19吹氣試驗(yàn):患者深吸氣后張口將氣呼出，如能將距 離為15cm以遠(yuǎn)的火柴吹滅，說明患者的肺功能 尚可。脈搏血氧飽和度；平靜呼吸，吸入空氣，患者的 血氧飽和度大于90%以上 ，說明患者肺功能可。日常體力活動(dòng)：如患者平時(shí)活動(dòng)不受限，上三樓 不須休息，說

11、明患者肺功能可。20（五）血?dú)夥治?血?dú)獗O(jiān)測(cè)以動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)為首選，但實(shí)際 上靜脈血?dú)獗葎?dòng)脈血?dú)飧芊从辰M織、細(xì)胞的氧的消耗和組織的代謝情況，所以靜脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)也是十分重要甚至比動(dòng)脈血?dú)飧匾?（1）動(dòng)脈氧分壓(Pa02)動(dòng)脈氧分壓(Pa02)是溶解于血漿中的氧分子所產(chǎn)生的張力，以mmHg或kPa表示。正常值80100mmHg，與血紅蛋白的結(jié)合氧無關(guān)系。21影響PaO 2的因素有： a、年齡：60歲以上老人，年齡每增加一歲，動(dòng)脈氧分壓可 下降1mmHg。 b、吸入氧濃度：在無肺部疾病時(shí)，Pao 2將隨吸入氧濃度 的升高而增加。PaO2的值約為吸入氧濃度的6倍(如吸入氧 濃度為50則Pa02約可

12、達(dá)300mmHg左右)。 c、大氣壓力：在高原大氣壓力甚低的情況下PaO2亦較低。 大氣壓的變化主要影響氧氣在血中的物理性溶解部分(占運(yùn) 輸量的2)，在標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)大氣壓下（760mmHg）100ml血 內(nèi)的氧可達(dá)23m1。如在3個(gè)大氣壓下吸入純氧，100ml 血內(nèi)溶解的氧可達(dá)7ml，在這種情況下僅靠溶解的氧即可滿 足生理的需要，也是臨床應(yīng)用高壓氧艙治療某些缺氧性疾 病的依據(jù)。22 d、吸入氧濃度：氧在血液中的溶解與吸入氧濃度有關(guān)。 e、溫度：氧分壓受溫度的影響，與溫度成反比。（2）動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02) 血氧飽和度(Sa02)系血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與 可能結(jié)合的氧量之比，正常值為97。 (

13、3)混合靜脈血氧飽和度(SvO2) 正常值為70(6575) (4)混合靜脈血氧分壓(PvO2) 正常值40mmHg(3545mmHg)。23（5）二氧化碳分壓（paco2）：反映肺的通氣功能，正常值為40mmHg。靜脈混合血二氧化碳分壓（pVCO2）為46mmHg。 以上兩項(xiàng)增加說明肺的不足，應(yīng)該加大潮氣量或 提高呼吸頻率。如果此時(shí)時(shí)在peep模式下通氣，血氧飽和度正常 二氧化碳分壓高，應(yīng)該取消peep。24（六）脈搏氧飽和度(SpO2)： a、脈搏氧飽和度儀(pulse oximeter)可連續(xù) 監(jiān)測(cè)SpO2： b、SpO 2與SaO2：的相關(guān)系數(shù)為090 098 。 c、影響因素： 碳合

14、血紅蛋白存在時(shí)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的高讀數(shù)。高碳酸 血癥 患者，這種情況更明顯。 正鐵血紅蛋白存在時(shí)，SPO2不準(zhǔn)確。 染料：靜注美藍(lán)可出現(xiàn)錯(cuò)誤的低讀數(shù)。 25 皮膚色素沉著很深時(shí)，可影響其敏感性。 指甲油：藍(lán)甲油可引起錯(cuò)誤的低讀數(shù)。 低溫與低灌流：當(dāng)體溫低于35C 0 、血壓低于 50mmHg 或脈搏搏動(dòng)幅度降低時(shí)，可影響其準(zhǔn)確性。 其它：病人躁動(dòng)、電刀電灼等均可干擾測(cè)定。26二、循環(huán)功能的檢測(cè)1、心率（heart rate ， HR） 手術(shù)期間對(duì)心率的監(jiān)測(cè)是反映循環(huán)功能最簡(jiǎn)單而有效的項(xiàng)目，心率的監(jiān)測(cè)可通過聽診器直接在前區(qū)聽診（有的聽診器也可通過心電圖放在心前區(qū)既可聽心音情況，還可同時(shí)顯示心電圖和心率

15、）的監(jiān)測(cè)而反映心率的變化，在無心律不齊的情況下，脈搏與心率是一致的。多數(shù)情況下，手指捫脈的方法可以判定患者的心率的情況。27不同年齡段心率的變化范圍（次/分） 成 人 6 0100 新 生 兒 140160 小于6月 120140612月 120130 13歲 100120 46歲 80100714歲 7010028 a、小兒越小，心率越快。 b、小兒心功能代嘗主要是以增快心率為主，小兒在 麻醉過程中，心率緩慢比心動(dòng)過速更危險(xiǎn)。 c、心率減慢的原因： 刺激迷走神經(jīng)可引起心動(dòng)過緩及低排 扁桃體摘除術(shù)、腭裂修補(bǔ)術(shù)也可引起心動(dòng)過緩。 氣管插管可引起嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。 麻醉藥，氟烷、甲氧氟烷、琥膽堿、羥

16、基丁酸鈉 等均可致心動(dòng)過緩。29d、麻醉期間引起心動(dòng)過速的原因： 術(shù)前用藥啊托品或東莨菪堿過量 氯氨酮麻醉或其它麻醉方法的淺麻醉等 嬰幼兒對(duì)心動(dòng)過速有較好的耐收性。170-190次/ 分的心率在 麻醉中并不少見，偶有200-230次/ 分的心率也無并發(fā)癥發(fā)生。e、竇性心率不齊小兒常見，主要原因是迷走神經(jīng) 的功能不健全。在排除先天性心臟病等器質(zhì)性疾 病情況下，偶發(fā)房早、室早也可視為正常。302、血壓（blood pressure， BP） （1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 麻醉期間對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)也是監(jiān)測(cè)循環(huán)功能的基本項(xiàng)目。血壓的監(jiān)測(cè)分有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方法。在無創(chuàng)監(jiān)測(cè)使用監(jiān)護(hù)儀比較普遍，目前臨床上使用的監(jiān)測(cè)儀器種類

17、繁多、但均有其故有的局限性，大多數(shù)都有靈敏度的問題，監(jiān)護(hù)儀所測(cè)的數(shù)值往往上下波動(dòng)較大，甚至測(cè)不出血壓等，最常見的原因有：31 a、患者的循環(huán)功能不穩(wěn)定 b、手術(shù)者的身體（腹部）壓迫血壓計(jì)的袖帶 c、監(jiān)護(hù)儀的市電未接通，蓄電池的電量不足。 d、血壓計(jì)回路的密閉性破壞 e、監(jiān)護(hù)儀的設(shè)置錯(cuò)誤，如用小兒模式測(cè)成人血壓， 血壓計(jì)充氣壓設(shè)計(jì)參數(shù)不正確。 f、環(huán)境的電壓不穩(wěn)定。 g、血壓監(jiān)測(cè)模塊被關(guān)閉。32在進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)如出現(xiàn)血壓數(shù)值不正常，可以通過以下方法排除病人情況不佳的可能：觀察手術(shù)野出血的顏色及患者皮膚顏色。觸摸脈搏是否有力。手術(shù)操作是否與不良的心血管反射有關(guān)。手術(shù)是否造造成大出血。 進(jìn)行上述

18、情況排除后再作監(jiān)護(hù)儀的檢查。33 3、圍手術(shù)期容易發(fā)生的心血管反射 （1）頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器反射 動(dòng)脈壓升高時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，心率減 慢，動(dòng)脈舒張， 血壓下降；相反，當(dāng)動(dòng)脈壓降低時(shí)，交干神經(jīng)興奮，心率 增加，動(dòng)脈壓上升。 頸部手術(shù)時(shí)，由于頸部后仰可引起頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓 力感受器的感受器敏感性發(fā)生改變。使頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的感受器敏感性發(fā)生改 變，頸部手術(shù)常常引起血壓的波動(dòng)較大。342） 頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器 頸動(dòng)脈體位于頸總動(dòng)脈分叉處，而主動(dòng)脈體則分散在 主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉處的血管壁外。 當(dāng)血流減慢時(shí)，或血中PO2下降 ，PCO2 升高，或H+升 高時(shí)，可使小體的傳入神經(jīng)興奮。主動(dòng)脈體的傳入神經(jīng)屬迷走神經(jīng)，頸動(dòng)脈體的傳入神經(jīng)屬 舌咽神經(jīng)，最終興奮延髓的呼吸中樞，還有交感和迷走中 樞，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)加快，提高排PO2、PCO2等一系 列調(diào)整。35（3）心臟（Bainbridge）反射 當(dāng)靜脈回心血量增加時(shí)，由于靜脈擴(kuò)張有效地興奮大靜脈血 管壁內(nèi)膜下的傳入迷走神經(jīng)受體，反射性地引起心率加快。（4）右心房和左心室反射 右心房和左心室壁都有少量的傳入神經(jīng)末梢，能感受壓力的刺 激產(chǎn)生一系列的反射進(jìn)行循環(huán)的調(diào)節(jié)。右房壓力升