齊魯醫(yī)學(xué)傳染病學(xué)-敗血癥

1、 敗血癥 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 12021/10/23 星期六全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）Systemic Inflammatory Response Syndrome 是指由感染、創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎等強(qiáng)烈應(yīng)激因素引

2、起的全身性反應(yīng)。22021/10/23 星期六敗血癥Sepsis32021/10/23 星期六 細(xì)菌 真菌 繁殖 螺旋體 血 毒素 血行 支原體 酶類(lèi) 全身性感染 臨床特點(diǎn)：【定義】 Septicemia42021/10/23 星期六【血行感染及其分期】血行感染（Bloodstream Infection， BSI） 分期： 菌血癥期 血培養(yǎng)陽(yáng)性 bacteremia敗血癥期 全身感染中毒癥狀和體征 septicemia敗血癥綜合征期 - 全身感染中毒癥、征+臟器損害 sepsis敗血癥休克期 - 休克+上述表現(xiàn) septic shock52021/10/23 星期六分期與預(yù)后 不同期BSI病

3、死率62021/10/23 星期六【病原學(xué)】一、臨床常見(jiàn)需氧菌 革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌 葡萄球菌屬 腸桿菌科 鏈球菌屬 非發(fā)酵桿菌 腸球菌屬 臨床常見(jiàn)厭氧菌 脆弱擬桿菌 臨床常見(jiàn)真菌 白色念珠菌 72021/10/23 星期六【病原學(xué)】二、致病菌變遷： 年份 G + 菌 G 菌 1935年 85 % (SA. Strep.) 15 % 1972年 50 % 50 % 1980s 增高 (CNS. SA Ent) 稍降 91-95 稍降 (SA CNS Ent Can.a) 稍升 96-01 稍升 (CNS SA Ent Can.a) 稍降82021/10/23 星期六【病原學(xué)】三、感染來(lái)源：

4、1社區(qū)獲得： 2院內(nèi)獲得：住院后48小時(shí)發(fā)生，入院時(shí) 不存在，也不處于潛伏期。 發(fā)病率占菌血癥的50%以上 死亡率30%。 預(yù)后差的原因 高齡、 基礎(chǔ)疾病重、 有休克、困難菌感染、 抗菌藥物使用不當(dāng)92021/10/23 星期六 社區(qū)獲得 醫(yī)院獲得 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 化膿鏈球菌 表皮葡萄球菌屬 肺炎鏈球菌 大腸埃希菌 大腸埃希菌 腸球菌 腸球菌 其他腸桿菌科菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 沙門(mén)菌屬 不動(dòng)桿菌 變形桿菌 脆弱類(lèi)桿菌 流感嗜血桿菌 真菌 102021/10/23 星期六【發(fā)病機(jī)制】 免疫力：局部與全身 人體 病原體 致病力：毒力+數(shù)量112021/10/23 星期六【

5、發(fā)病機(jī)制】一、人體易感因素：侵入性診療手段： 留置導(dǎo)管 手術(shù)創(chuàng)傷：藥物： 激素、廣譜抗菌素、抗癌藥物、免疫抑制劑嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病： 年幼年老： 局限性感染基礎(chǔ)：122021/10/23 星期六二、細(xì)菌致病力數(shù)量 微生態(tài)失調(diào) 粘附能力 條件致病菌毒素 耐藥性菌株生物酶【發(fā)病機(jī)制】132021/10/23 星期六【病理改變】決定因素： 病原菌種類(lèi) 病程長(zhǎng)短 有無(wú)原發(fā)灶 有無(wú)遷徙灶 基礎(chǔ)疾病情況142021/10/23 星期六一例因金黃色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童心包積膿肝膿腫152021/10/23 星期六【臨床表現(xiàn)】潛伏期：基本表現(xiàn)： 原發(fā)感染灶 毒血癥癥狀+體征 遷徙病灶162021/10/23 星

6、期六【臨床表現(xiàn)- Symptoms 】 fever, chills , shaking toxic looking (looks acutely ill) changes in mental state irritable； comatose shock - cold , clammy, pale , cyanotic skin signs - petechiae, ecchymosis gangrene urine output : decreased or no172021/10/23 星期六【臨床表現(xiàn)- Symptoms 】 182021/10/23 星期六【臨床表現(xiàn)-Signs 】Ph

7、ysical examination may show: low blood pressure (hypotension) low body temperature (hypothermia) signs of associated disease-(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis, or others) 192021/10/23 星期六 傳播202021/10/23 星期六常見(jiàn)的幾種敗血癥一、以病原菌為基礎(chǔ)：1.G+菌 與G-菌敗血癥 患者基本情況 原發(fā)病灶 既往史及發(fā)病前手術(shù)史 癥狀 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC 、 鱟實(shí)驗(yàn)、

8、培養(yǎng) 常見(jiàn)者 治療!212021/10/23 星期六常見(jiàn)的幾種敗血癥2.厭氧菌敗血癥：有基礎(chǔ)病、復(fù)數(shù)菌感染、 黃疸多見(jiàn)、可遷徙 3.真菌敗血癥： 有免疫低下、屬院內(nèi)感染、 多與需氧菌并存222021/10/23 星期六 二、以敗血癥發(fā)生背景為基礎(chǔ)1新生兒敗血癥2老年人敗血癥3醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 4. 醫(yī)源性敗血癥常見(jiàn)的幾種敗血癥232021/10/23 星期六【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、功能性檢查 常規(guī)：血、尿、大便 血生化：肝功能、腎功能、電解質(zhì)等 影象學(xué)： 免疫學(xué)： CBC , platelet count , clotting studies , PT , PTT , fibrinogen lev

9、els , blood gasses 242021/10/23 星期六 二、病原學(xué)檢查 培養(yǎng)：標(biāo)本、時(shí)機(jī)用藥前、血、骨髓 Tests that confirm infection include: blood culture , urine culture , CSF culture culture of any suspect cutaneous lesion 藥敏： 紙片法、MIC法 耐藥菌 MRS、VRS、PRP、VRE （G+菌） ESBLs、AmpC、MBLs （G-菌）鱟實(shí)驗(yàn)：【實(shí)驗(yàn)室檢查】252021/10/23 星期六藥敏實(shí)驗(yàn)：紙片法 （直徑mm）262021/10/23 星期

10、六定量實(shí)驗(yàn)-MIC（最低抑菌濃度） ：試管稀釋法 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64MIC（mg/L） 值愈小抗菌活性愈強(qiáng) + + + + + + + - - -272021/10/23 星期六定量實(shí)驗(yàn)：E-test法 （MIC mg/L）282021/10/23 星期六【診斷與鑒別診斷】 （1）無(wú)局限性感染灶 發(fā)熱、WBC 或 （2）多器官系統(tǒng)感染灶 （3）中毒癥狀 疑診 + 血培養(yǎng) 病原菌 確診292021/10/23 星期六【鑒別診斷】 1高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴WBC 3.高熱伴WBC瘧疾 流行性腦脊髓膜炎 傷寒急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎 型肺結(jié)核化膿性膽

11、管炎 鉤端螺旋體病 惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎 流行性出血熱 成人Still病302021/10/23 星期六【治療原則】1一般治療：2對(duì)癥支持治療：3病灶處理：4. 病原治療312021/10/23 星期六【病原治療-耐藥菌研究熱點(diǎn)G+co 】耐甲氧西林葡萄球菌(MRS) Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA) Vancomycin resistant S.aureus322021/10/23 星期六【病原治療-耐藥菌研

12、究熱點(diǎn)G+co 】耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP) Penicillin resistant Streptococcus pneumococci 耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE) Vancomycin resistant enterococcus332021/10/23 星期六【病原治療-耐藥菌研究熱點(diǎn)G -b 】 超廣譜內(nèi)酰胺酶酶(ESBLs) Extended-spectrum -lactamases 頭孢菌素酶(AmpC) 超超廣譜內(nèi)酰胺酶酶 (SSBL) Super Spectrum -lactamases 342021/10/23 星期六【病原治療】 致病菌 一線藥物 更換藥物G+菌 SA：

13、 不產(chǎn)酶10% 青霉素 1代頭孢、林可、紅霉素產(chǎn)酶 90% 苯唑西林 同上、泰能、萬(wàn)古霉素MRSA 5%20% 萬(wàn)古、丁卡 FQNS 、利福平SP： S株 青霉素 頭孢唑林、頭孢曲松 紅霉素、萬(wàn)古、替考拉林PRSP 大劑量AMP 第三代頭孢，美洛培南、 萬(wàn)古霉素或利福平 MDR 鏈陽(yáng)菌素類(lèi) 惡唑烷酮類(lèi) 352021/10/23 星期六【病原治療】 致病菌 一線藥物 更換藥物腸球菌 S株 AMP/CLA +AGs 萬(wàn)古+AGs VRE VanA（非PNC R、非GM HR） PNC+GM （PNC R，非GM HR） 頭孢曲松+AGs 環(huán)丙沙星+AGs VanB（非GM HR） 替考拉寧 +AG

14、s （GM HR） 替考拉寧 FQNS+AMK MDR 鏈陽(yáng)菌素類(lèi) 惡唑烷酮類(lèi)362021/10/23 星期六【病原治療】 致病菌 一線藥物 更換藥物G-菌 EColi 非ESBLs株 廣譜PNC類(lèi) 廣譜PNC類(lèi)/酶抑制劑 K.pneumoniae 非ESBLs株 3代頭孢 FQNs、泰能 +/- AGs ESBLs株 泰能 FQNs、PIP/SBT +/- AGs Paeruginosa S 株 PIP+AMK CAZ 、CPZ R株 泰能 舒普深+/- AMK 、環(huán)丙沙星厭氧菌 甲硝唑 PIP、 頭孢西丁、克林霉素真菌 AMB + 5-FC 氟康唑372021/10/23 星期六【預(yù)后】 與 致病菌、基礎(chǔ)病等有關(guān)網(wǎng)上資料： 年發(fā)病數(shù)30萬(wàn) 50萬(wàn) 死亡數(shù)：4.2 /100,000) G-菌敗血癥死亡率 G+菌者 感染性休克：見(jiàn)于 40% 敗血癥患者 治療敗血癥費(fèi)用：$5-10 billion 382021/10/23 星期六【預(yù)防】 1. 有菌概念、無(wú)菌措施 2. 重點(diǎn)保護(hù) 3. 加強(qiáng)隔離、防止交叉Prevention 1.Appropriate treatment of localized infecti