齊魯醫(yī)學(xué)傳染病防治-3

1、 重點(diǎn)傳染病防治知識(shí) 第二講 授課老師：安寶燕 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2021/10/23 星期六1臨床表現(xiàn) 潛伏期通常為14-16天，可短至10天，最長(zhǎng)達(dá)21天。暴露后易感兒童發(fā)生亞臨床水痘很少見。約半數(shù)兒童有前驅(qū)癥狀，在皮疹出現(xiàn)前24-48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、不適、惡心、頭痛，偶爾有腹痛。皮疹出現(xiàn)后24-72小時(shí)全身癥狀明顯。皮疹先出現(xiàn)在頭皮、面部或軀干，漸延至四肢，皮疹分批出現(xiàn)，向心分布。皮疹初為紅色斑疹，后依次轉(zhuǎn)為丘疹、皰疹、痂疹，期間間隔數(shù)小時(shí)。皮疹早期患者常有明顯癢感。皰疹壁薄易破，基部有紅暈，皰液初清后微濁，繼發(fā)感染可呈膿性，無繼發(fā)感染者皮疹凹陷結(jié)痂，脫落后不留瘢痕?？谘什俊⒔Y(jié)膜或者陰道粘

2、膜可見皰疹或小的潰瘍。健康兒童新發(fā)皮疹在1-7天內(nèi)相繼出現(xiàn)，大部分在3-6天出現(xiàn)。重者皮疹密集，伴高熱，可出現(xiàn)出血性、播散性水痘，主要見于免疫缺陷病人。年齡越大，病情也越重。2021/10/23 星期六22021/10/23 星期六3臨床表現(xiàn)孕婦分娩前1-2周或分娩后1周內(nèi)患水痘常引起新生兒水痘，若孕婦在分娩前5天患病，其新生兒可從母體獲得抗VZV抗體以減輕感染，多在生后4天內(nèi)發(fā)病，常不嚴(yán)重。若孕婦在分娩前5天內(nèi)和分娩后2天內(nèi)患病，其新生兒常在生后5-10天發(fā)生嚴(yán)重致死性出血性水痘，常累及肺和肝臟，病死率高達(dá)30%。 2021/10/23 星期六4并發(fā)癥 繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染：最常見的并發(fā)癥，病原

3、多見于A組溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，發(fā)生率5%，可繼發(fā)膿皰疹、蜂窩組織炎、淋巴結(jié)炎和皮下膿腫。腦炎：是第二常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于出疹后第2-6天，也可發(fā)生在出疹前或病愈后，臨床表現(xiàn)與一般性病毒性腦炎相似。肺炎：多見于免疫缺陷兒童和新生兒，常于出疹后1-6天發(fā)生，增加病死率。其他少見的并發(fā)癥包括肝炎、心肌炎、血小板減少、腎炎等。 2021/10/23 星期六5診斷 普通水痘根據(jù)水痘接觸史和典型水痘皮疹特征，不難作出臨床診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷通常對(duì)于免疫功能正常兒童是不必要的。 2021/10/23 星期六6鑒別診斷全身單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染：由HSV1

4、型和2型感染所致，免疫抑制個(gè)體和濕疹患者可發(fā)生彌漫性HSV感染。濕疹小兒發(fā)生HSV感染后，在濕疹處發(fā)生急性皰疹樣皮炎，稱之為皰疹樣濕疹或Kaposi水痘樣疹。臨床表現(xiàn)為在原先濕疹部位突然出現(xiàn)群集性水泡，隨后變成膿皰，中央可出現(xiàn)臍凹，與水痘皮疹極為相似。主要依靠病原學(xué)診斷鑒別。丘疹性蕁麻疹：皮疹為紅色丘疹，大小形態(tài)不一，伴有癢感。膿皰?。浩ふ顬榛撔园捳?，由細(xì)菌感染所致。手足口?。河赡c道病毒感染所致，皮疹分布于手足心、臀部，伴口腔粘膜皰疹或潰瘍。2021/10/23 星期六7治療 阿昔洛韋為目前首選的抗VZV藥物，出疹后24小時(shí)內(nèi)用藥可減輕癥狀，為用藥最佳時(shí)間，適用于中重度水痘患者和免疫抑制患者

5、。口服給藥每次20mg/kg，每日4次，連用5-7天，對(duì)于重癥水痘、新生兒水痘和免疫低下患者推薦靜脈給藥，劑量每次5-10mg/kg，每8小時(shí)1次，靜滴時(shí)間不少于1小時(shí)，連用7-10天。2021/10/23 星期六8預(yù)防 1歲以上未患過水痘的小兒可接種水痘減毒活疫苗進(jìn)行主動(dòng)免疫預(yù)防。最佳接種策略為2劑疫苗，對(duì)于青少年和成人尤為必要。易感者暴露水痘患者后3-5天內(nèi)接種疫苗或4天內(nèi)注射VZV免疫球蛋白（VZIG）可預(yù)防水痘或減輕疾病。7天療程的阿昔洛韋（80mg/kg/天，每日4次）可以用于免疫抑制易感成人的暴露后預(yù)防。對(duì)水痘患者應(yīng)采取呼吸道和接觸隔離措施，對(duì)于帶狀皰疹采取接觸隔離。隔離期為出疹至

6、皮疹全部結(jié)痂后，免疫功能受損的患兒需延長(zhǎng)至1周以上。對(duì)于暴露的易感住院患兒，接觸水痘病人后第10至21天內(nèi)也需要避免空氣和接觸傳播，接受醫(yī)學(xué)檢疫，如易感者接受過丙種球蛋白，檢疫隔離期延長(zhǎng)至接觸后28天。 2021/10/23 星期六9猩紅熱 本病為由A組型溶血性鏈球菌（group A streptococcus,GAS）引起的急性呼吸道傳染病。2021/10/23 星期六10病原學(xué)GAS也稱之為化膿性鏈球菌（streptococcus pyogenes）為革蘭陽性球菌，其菌壁上具有多種蛋白抗原成份，以M蛋白最重要，據(jù)其抗原性不同分為100余種血清型。GAS可產(chǎn)生致熱性外毒素即紅疹毒素，使皮膚出

7、現(xiàn)紅疹，此外還可產(chǎn)生溶血素、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶等，起到協(xié)同致病作用。GAS在環(huán)境中生存力較強(qiáng)，可寄居在人體口咽部，在痰液和膿液中可生存數(shù)周之久，56加熱30分鐘及一般化學(xué)消毒劑均可將其殺滅。2021/10/23 星期六11流行病學(xué) 猩紅熱全年發(fā)病，但以冬春季為主，多見于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，多為散發(fā)，學(xué)校等集體機(jī)構(gòu)可發(fā)生流行。急性期患者及健康帶菌者為主要傳染源通過鼻咽分泌物飛沫傳播或直接密切接觸傳播。病菌也可通過污染的玩具、生活用品和食物等經(jīng)口傳播，還可以通過皮膚創(chuàng)傷或產(chǎn)道入侵，成為“外科型”或“產(chǎn)科型”猩紅熱。猩紅熱患者自發(fā)病前24小時(shí)至疾病高峰時(shí)期傳染性最強(qiáng)。2021/10/23 星期六12發(fā)

8、病機(jī)制三種機(jī)制與GAS所致疾病有關(guān)：化膿性炎癥導(dǎo)致咽炎、膿皮病、淋巴結(jié)炎和蜂窩組織炎；細(xì)菌產(chǎn)生外毒素由局部吸收入血產(chǎn)生全身中毒癥狀；免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎。感染后機(jī)體可獲得血清型特異性抗菌免疫，且較持久。 2021/10/23 星期六13臨床表現(xiàn)潛伏期1-7天，通常2-4天。典型患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咽峽炎、皮疹為特點(diǎn)，驟起發(fā)熱，體溫高低不一，伴明顯咽痛，扁桃體充血可伴膿性滲出，有“楊梅舌”改變，可伴全身不適等中毒癥狀。發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)皮膚出現(xiàn)紅疹，1天內(nèi)遍及全身，皮疹呈猩紅色細(xì)小丘疹，疹間皮膚潮紅，壓之褪色，皮膚皺褶處出現(xiàn)“帕氏征”，面部充血無皮疹，口周不充血呈現(xiàn)“口周蒼白

9、圈”，2-4天皮疹消退，可出現(xiàn)碎屑樣或膜樣脫屑。輕型患者發(fā)熱短暫或無熱，咽峽炎和皮疹等臨床表現(xiàn)輕，病程短 2021/10/23 星期六14咽頰炎2021/10/23 星期六152021/10/23 星期六16皮疹2021/10/23 星期六17帕氏征2021/10/23 星期六18口周蒼白圈2021/10/23 星期六192021/10/23 星期六20臨床表現(xiàn)中毒型患者病情重，常伴高熱，中毒癥狀明顯，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥或昏迷，咽、扁桃體化膿炎癥明顯，易并發(fā)心肌炎、化膿性頸淋巴結(jié)炎、肝損害及中毒性休克，臨床病死率高?！巴饪菩汀被颉爱a(chǎn)科型”病菌自皮膚創(chuàng)傷處或產(chǎn)道侵入致病，可由局部化膿性病變。

10、皮疹從創(chuàng)口先出現(xiàn)且明顯，由此波及全身，無咽峽炎。 2021/10/23 星期六21并發(fā)癥 化膿性并發(fā)癥包括中耳炎、乳突炎、淋巴結(jié)炎、扁桃體周圍膿腫、咽喉壁膿腫及蜂窩組織炎，嚴(yán)重者細(xì)菌隨血行播散引起敗血癥、腦膜炎、骨髓炎和心包炎。非化膿性并發(fā)癥包括風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎，發(fā)生在患病后2-3周。目前給予及時(shí)有效的治療，并發(fā)癥已少見。 2021/10/23 星期六22實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞升高為主，嚴(yán)重者出現(xiàn)核左移及中毒顆粒。咽扁桃體及傷口處分泌物培養(yǎng)可分離到GAS，有助于明確病原。檢測(cè)血清中抗溶血素O抗體、抗DNAase抗體、抗透明質(zhì)酸酶及抗鏈激酶抗體，可提示鏈球菌屬近期感染。

11、 2021/10/23 星期六23診斷與鑒別診斷 診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽峽炎、楊梅舌、典型皮疹和外周血象，臨床可作診斷。咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)可以確診病原。鑒別診斷：需要與麻疹、風(fēng)疹、藥疹和川崎病鑒別（詳見麻疹鑒別診斷），還需與金黃色葡萄球菌感染鑒別，后者也可發(fā)生猩紅熱樣皮疹、楊梅舌等，但皮疹持續(xù)時(shí)間短暫，疹退后全身癥狀不減輕，病情進(jìn)展快，常有膿毒癥表現(xiàn)。需要依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查。 2021/10/23 星期六24治療GAS對(duì)青霉素等其他-內(nèi)酰胺類抗生素都敏感，因此應(yīng)首選青霉素治療，青霉素過敏者可選用第一代頭孢菌素，如對(duì)頭孢菌素也過敏，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或克林霉素，但應(yīng)注意國內(nèi)GAS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類

12、藥物和克林霉素耐藥率較高?？咕煶?0天。早期和足療程治療可有效預(yù)防風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎。2021/10/23 星期六25預(yù)防與隔離措施 對(duì)咽炎患者采取呼吸道隔離，對(duì)于傷口繼發(fā)感染，采取接觸隔離，有效抗生素起始治療24小時(shí)后可解除隔離。密切接觸者需檢疫一周，在流行機(jī)構(gòu)，對(duì)帶菌者給與抗菌素治療。2021/10/23 星期六26手足口病 手足口病是由腸道病毒引起的一種以口腔潰瘍和手足等部位皮疹為特征表現(xiàn)且具有高度傳染性的出疹性疾病。2021/10/23 星期六27病原學(xué)腸道病毒屬于微小核糖核酸病毒科腸道病毒屬，以腸道病毒71型（EV71）及柯薩奇病毒A組16型(CVA16)最為常見。腸道病毒適合

13、在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活，對(duì)紫外線和干燥敏感，各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分鐘可以滅活病毒。2021/10/23 星期六28流行病學(xué)手足口病四季均可發(fā)病，在溫帶和亞熱帶地區(qū)夏秋季出現(xiàn)流行高峰，在熱帶地區(qū)季節(jié)性不明顯。該病主要見于5歲以下幼托機(jī)構(gòu)兒童,青少年和成人多通過隱性感染獲得免疫保護(hù)，但也可發(fā)病?；颊吆蜔o癥狀感染者為傳染源，腸道病毒可經(jīng)糞-口途徑傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播。感染者在疾病第1周傳染性最強(qiáng)。2021/10/23 星期六29發(fā)

14、病機(jī)理病毒在上呼吸道和遠(yuǎn)端小腸淋巴組織復(fù)制，形成小病毒血癥，病毒播散至遠(yuǎn)端淋巴結(jié)、肝、脾和骨髓進(jìn)一步復(fù)制，接著產(chǎn)生大病毒血癥，病毒播散至目標(biāo)組織官器如皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。在大病毒血癥發(fā)生前由于機(jī)體防御機(jī)制使病毒復(fù)制得到控制，因此大部分感染者無癥狀。癥狀出現(xiàn)與大病毒血癥同時(shí)發(fā)生，臟器受累系病毒復(fù)制產(chǎn)生的炎性反應(yīng)所致。宿主因素與腸道感染的嚴(yán)重性有關(guān)。原發(fā)感染后可獲得持久穩(wěn)定的型特異性免疫，不同型別的腸道病毒感染后不能提供交叉免疫保護(hù)，因此機(jī)體可重復(fù)感染。 2021/10/23 星期六30臨床表現(xiàn)潛伏期通常2-5天。臨床表現(xiàn)以口腔潰瘍和手足等部位的皮疹為特征，口腔皰疹為2-8mm的紅色粟米樣斑丘疹

15、或薄壁水皰疹,破潰后形成周圍有紅暈的黃灰色潰瘍。肢體皮疹分布在手足心、臀部或下肢膝蓋周圍，為紅色斑丘疹或皰疹，或平或凸，約2-3mm大小，皰疹呈圓或橢圓形，扁平凸起，內(nèi)有混濁液體，斑丘疹在5左右由紅變暗，消退前結(jié)硬皮，不留疤痕。大部分患兒預(yù)后良好,一般5-7天自愈。少數(shù)患兒因并發(fā)重型腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫而在發(fā)病短期內(nèi)死亡，多為EV71感染所致，多見于3歲以下嬰幼兒。 2021/10/23 星期六312021/10/23 星期六322021/10/23 星期六332021/10/23 星期六342021/10/23 星期六35并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：并發(fā)腦炎、無菌性腦膜炎、急性暫時(shí)性遲緩性癱瘓。

16、嚴(yán)重者并發(fā)腦干腦炎，表現(xiàn)為肌痙攣、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、延髓麻痹，出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，可伴自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為出冷汗、皮膚發(fā)紺、氣促、心動(dòng)過速、高血壓、高血糖，一些患兒很快進(jìn)展至肺水腫或肺出血，預(yù)后差，病死率高。呼吸系統(tǒng)：并發(fā)肺水腫和或肺出血，常在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，病死率很高。肺水腫可單獨(dú)出現(xiàn)，但常伴隨腦干腦炎和自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)之后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有呼吸窘迫，伴心率增快、氣促、肺部濕羅音、咳泡沫痰。對(duì)于并發(fā)肺水腫患者需與重癥肺炎做鑒別診斷。其他：心肌炎、肝炎等。2021/10/23 星期六36實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于重癥病例需做外

17、周血象（白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高）檢測(cè)疑似腦膜腦炎需做腦脊液和腦電圖檢查，對(duì)于腦干腦炎和肺水腫患者，監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)、肝腎功能和心肌酶譜，酌情檢查腦脊髓磁共振、胸部X攝片和超聲心動(dòng)圖來輔助病情判斷。2021/10/23 星期六37診 斷對(duì)于手、足、口和臀部出現(xiàn)特征性的斑丘疹和水皰疹的患者，臨床即可明確診斷。對(duì)于發(fā)病早期或皮疹不典型患者，需結(jié)合流行病學(xué)資料作出臨床判斷，隨訪觀察，必要時(shí)做病原學(xué)檢測(cè)來確診。對(duì)于重癥患者和暴發(fā)病例需作病原學(xué)診斷，包括病毒分離或核酸檢測(cè)，也可以雙份血清抗體檢測(cè)來證實(shí)感染。2021/10/23 星期六38鑒別診斷皰疹性齦口炎：主要由單純皰疹病毒1型但也可由2型感染所致

18、，主要表現(xiàn)皰疹性齦口炎，口唇、舌頭和頰黏膜水泡破潰留下淺表性潰瘍，一般無皮疹。水痘：由水痘帶狀皰疹感染所致，皮膚相繼出現(xiàn)和同時(shí)存在丘疹、水皰疹和痂疹，皮疹全身分布，通常先見于面部、頭皮或軀干，可伴黏膜疹。2021/10/23 星期六39治 療尚無特異抗病毒藥物。護(hù)理：做好口腔和皮膚護(hù)理，建議休息和清談飲食。對(duì)癥支持治療：包括退熱、止痛，脫水患者給予補(bǔ)液。重癥病例轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房治療，早期給與靜脈丙種球蛋白支持，甘露醇降顱內(nèi)壓，酌情給與激素，機(jī)械通氣。 2021/10/23 星期六40預(yù)防與隔離措施患兒需居家或住院隔離治療和觀察，避免交叉感染。我國疾病預(yù)防控制中心規(guī)定隔離期2周。接觸者加強(qiáng)手衛(wèi)生，看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手。 2021/10/23 星期六41幼兒急疹 幼兒急疹（exa