中國血液透析充分性臨床實踐指南

1、中國血液透析充分性臨床實踐指南我國尿毒癥防治形勢嚴(yán)峻，據(jù)全國血液凈化病例信息登記數(shù)據(jù)，截至 2021 年底我國在透血液透析者近 34 萬。但根據(jù)全國性流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國慢性腎臟病CKD患者 1.2 億，其中 3 期以上 CKD 患者 1900 余萬，糖尿病患者 1. 1 億，高血壓患者 2.5 億。因此，隨著國家醫(yī)療保障制度的不斷完善，維持性血液透析患者數(shù)據(jù)將出現(xiàn)持續(xù)高速增長的局面，必將帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活質(zhì)量與生存率、獲得衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最正確化，已經(jīng)成為政府與廣闊血液凈化學(xué)者共同關(guān)心的重 要內(nèi)容。自 2021 年公布?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021 版 )?

2、以來，國家腎病學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心開展了全國范圍的血液透析醫(yī)療質(zhì)量控制工作， 結(jié)果顯示我國血液透析的整體治療水平有待提高。特別是血液透析充分性的檢測及其達(dá)標(biāo)率亟待提升。因此，以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，參考相關(guān)國際指南，在對?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)作規(guī)程2021 版?中透析充分性局部加以細(xì)化的根底上， 提出了中國血液透析充分性臨床實踐指南。旨在立足現(xiàn)實可行并指導(dǎo)臨床實踐的原那么，給予臨床一線工作者更有針對性的指導(dǎo)意見，促進(jìn)我國血液透析充分性的提高。血液透析充分性是指通過血液透析能有效地去除尿毒癥患者體內(nèi)潴留水分和尿毒癥毒素，各種并發(fā)癥得以有效控制，透析過程中患者感覺舒適，患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的

3、社會活動能力。雖然每次血液透析充分性的好壞能夠影響患者生活質(zhì)量及長期生存率，局部客觀數(shù)據(jù)或指標(biāo)可以反映長期透析質(zhì)量水平，并預(yù)測患者未來不良預(yù)后。但既往血液透析充分性評價更多關(guān)注單次透析的過程，如血清肌酐、尿素氮水平超濾脫水，而影響患者生活質(zhì)量與長期生存率的主要并發(fā)癥控制關(guān)注缺乏。為此，本指南加人了血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)的參數(shù)，希望更好地推動血液透析長期醫(yī)療質(zhì)量的提升。鑒于我國幅員遼闊，各地區(qū)醫(yī)保等根底條件不一，而血液透析醫(yī)療質(zhì)量受到多方面的影響。因此，臨床醫(yī)生在參照本指南時應(yīng)結(jié)合本地區(qū)的實際情況。隨著血液透析技術(shù)的開展和我國醫(yī)療保障制度的完善，本指南也將不斷進(jìn)行完善與更新，以更好地為

4、血液透析醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)，更好地效勞血液透析患者。單次血液透析充分性評價指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)推薦單次血液透析的尿素去除率：單室尿素去除率spKt/V 1.2；尿素下降率URR 65%；尿素去除率監(jiān)測頻率：推薦每 3 個月 1 次，建議每月 1 次。一血液透析充分性的指標(biāo)及其計算與血液樣本采集1.血液透析充分性指標(biāo)：尿素去除率：代表小分子溶質(zhì)去除水平，常用指標(biāo)為 spKt/V 或 URR；2- 微球蛋白2-MG去除率：代表中分子毒素去除水平。2.spKt/V 的測定方法：采集透前、透后患者血液樣本，獲得尿素氮數(shù)據(jù)，然后根據(jù)治療時間、尿素分布容積以及超濾量來計算 Kt/V 的方法，常用為 Daugirdas

5、 單室模型公式：Kt/V =-InR- 0.008t+4-3.5RxBW/BW，R 為透后尿素氮 / 透前尿素 氮，t 為治療時間，BW 為超濾量，BW 為透后體重。為了更加精確地評估尿素去除率，考慮到血液透析治療后中心池尿素水平的反跳，也可以采用平衡后 Kt/VeKt/V方法進(jìn)行評估，但最為常用仍為 spKt/V。3.URR 的計算方法：較 Kt/V 計算簡單易行，通過測量透前、透后尿素氮濃度即可得出：URR =C0- C)/C0，C0為透前尿素氮，C 為透后尿素氮。4.血液樣本的采集：血液采樣部位及采樣時間可影響 Kt/V 和 URR 的測定結(jié)果，導(dǎo)致血液透析充分性評估出現(xiàn)誤差。因此，強(qiáng)調(diào)

6、標(biāo)準(zhǔn)采集血液樣本的重要性。推薦血液采樣方法：透析前血樣從血管通路的動脈端采集，透析后血樣采集首先停止超濾，降低血流為 50 mL/min，等待 15s 后從動脈端采血作為透析后血樣。采樣時防止樣本受到鹽水、抗凝劑等的稀釋。5. 尿素去除率的監(jiān)測頻率：不同國家和地區(qū)對于監(jiān)測尿素去除率的周期要求不同，如美國、歐洲均要求每月進(jìn)行 1 次采血監(jiān)測血液透析充分性，加拿大那么采用 68 周的監(jiān)測間隔。我國現(xiàn)行?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021 版?每求為每 3 個月 1 次采血監(jiān)測，但實際上局部地區(qū)半年左右才監(jiān)測 1 次。因此，本指南推薦每 3 個月 1 次， 建議有條件的血液透析中心每月 1 次。二血液透析

7、充分性標(biāo)準(zhǔn)1. 適用的血液透析方案：美國腎臟病患者生存質(zhì)量指南K/DOQI指出，每周 2 次血液透析不適用于殘腎腎小球濾過率GFR) 2mL / min/1.73 m2 時，如采用每周 2 次血液透析，建議每次透析 5 5. 5 h。本指南提出的血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)適用于接受上述血液透析方案的患者。2. 血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)：血液透析治療只是局部替代了腎臟功能，治療總體目標(biāo)是有效去除毒素、調(diào)控體液容量、最大限度保持患者體內(nèi)微環(huán)境穩(wěn)定。雖然尿毒癥毒素的有效去除有助于改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，但是也有證據(jù)說明，過高的 Kt/V 值對患者生存率并無益處。日本透析登記數(shù)據(jù)說明，spKt/V 值 1.

8、8 增加血液透析患者死亡率。我國目前較多患者采用每周血液透析 2 次，甚至間期更長的透析方式，患者依從性不佳。K/DOQI 建議根據(jù)患者不同殘腎功能而設(shè)定不同的單次血液透析充分性，本指南在充分考慮各地實際條件、醫(yī)療資源、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的前提下，提出如下標(biāo)準(zhǔn)，以期最大限度滿足血液透析患者根本治療要求：推薦單次透析 spKt/V 1.2，條件允許時 spKt/V 1.4 更佳；單次透析 URR 65%，條件允許時 URR 70% 更佳。三單次血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的建議與策略對于血液透析充分性不達(dá)標(biāo)的患者，積極分析并尋找原因至關(guān)重要，常見原因與解決方法如下：1. 血清肌酐和尿素氮水平：當(dāng)血液透析患者透析

9、前血清肌酐和尿素氮均明顯增高，但每次透析后兩者下降幅度 70%，結(jié)合其他指標(biāo)提示患者營養(yǎng)良好；如果單次透析后尿素與肌酐指標(biāo)下降幅度 300 mL/min 可以提高溶質(zhì)去除率。血流量從 200 mL/min 升至 300 mL/min 可增加溶質(zhì)去除率 15% 以上，并可減少抗凝藥總量，降低出血并發(fā)癥。常規(guī)透析液流速 500 mL/min，提高透析液流速600 1 000 mL/min可增加透析器膜內(nèi)外溶質(zhì)濃度梯度，促進(jìn)血循環(huán)中毒素轉(zhuǎn)運，提高透析充分性。附：2-MG 去除率近年，維持性血液透析患者中分子毒素對長期生存的影響越來越受到關(guān)注，高通量透析和血液透析濾過在歐洲已是非常普遍的治療模式。雖然

10、，大規(guī)模的長期預(yù)后臨床研究的證據(jù)顯示，高通量透析僅能改善局部特定患者的臨床預(yù)后，但其對中分子毒素的去除作用仍有助于提高患者治療效果與生活質(zhì)量。目前臨床上普遍應(yīng)用2-MG 作為反映患者體內(nèi)中分子毒素水平以及評價透析模式的中分子溶質(zhì)去除能力的標(biāo)志物，大量文獻(xiàn)提示血2-MG 水平與患者淀粉樣變、腕管綜合征等并發(fā)癥密切相關(guān)。據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，我國高通量透析逐年增加，2021 年底 27.9% 患者采用了高通量透析。因此，考慮到我國現(xiàn)有技術(shù)與條件，有條件的單位可以把2-MG 去除率納人到日常血液透析質(zhì)量控制與管理范疇內(nèi)，推薦單次透析2-MG 去除率：2-MG 下降率 30%，理想值

11、50% 或膜去除率 20 mL/min。目前增加中分子毒素去除的手段通常是采用高通量透析或血液透析濾過，相比普通透析，高通量透析要求更好的膜材料及更優(yōu)質(zhì)的透析用水。為了實現(xiàn)更強(qiáng)的對流去除，高通量透析模式要求使用超純透析液，以降低細(xì)菌和內(nèi)毒素引起的慢性炎病癥態(tài)風(fēng)險；膜材料方面除要求較高通量以外，也要求采用合成膜。在關(guān)鍵參數(shù)上滿足治療要求【超純透析液：內(nèi)毒素 30 EU/L，細(xì)菌 20 mL /h/mmHg1 mmHg = 0. 133 kPa；高效透析膜：KoA 600 mL/min；高滲透性透析膜：2-MG 去除 20 mL/min】。體液、酸堿平衡與電解質(zhì)的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)血液透析患者應(yīng)干體重達(dá)標(biāo)

12、。推薦透析間期體重增長率 5% 干體重；推薦透析前 CO2或 HCO3- 20 mmol/L，且 26 mmol/L。一干體重的定義與評估1. 干體重定義：臨床上因透析超濾能夠到達(dá)最大限度的體液減少、且不發(fā)生低血壓時的體重，即采用血液透析緩慢超濾至出現(xiàn)低血壓時的體重。此時患者體內(nèi)根本無多余水分潴留也不缺水，到達(dá)感覺舒適的理想體重。2. 干體重的標(biāo)準(zhǔn)：1透析過程中無明顯的低血壓；2透析前血壓得到有效控制；3臨床無浮腫表現(xiàn)；4胸部 X 線無肺淤血征象；5心胸比值：男性 50%，女性 53% ;6有條件者也可以應(yīng)用生物電阻抗法進(jìn)行評估。水鈉潴留是干體重不達(dá)標(biāo)的主要表現(xiàn)，增加了心臟前負(fù)荷和心輸出量，出

13、現(xiàn)高血壓、水腫、心包積液、胸腔積液、腹腔積液、左心室肥厚及動脈硬化等臨床表現(xiàn)。高血壓是水鈉潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血壓幾乎均存在一定程度的容量相關(guān)因素。因此，對于血液透析患者未控制的高血壓首先要考慮干體重是否達(dá)標(biāo)。3. 干體重不達(dá)標(biāo)的治療策略：1強(qiáng)化超濾脫水，緩慢到達(dá)干體重值；2低鹽飲食，每日鈉攝人量 5 g，并以 3 g 以下為宜 ;3對于透析前血鈉 135 mmol/L 的患者，應(yīng)限制飲水；4個體化的透析液鈉濃度，可考慮通過測定 3 次患者透析前血鈉水平，計算其平均血鈉濃度，乘以 95% 即個體化透析液鈉濃度；5延長透析時間或增加透析次數(shù)，保持較低的超濾率；6采用低

14、溫透析透析液溫度 35C；7合理用藥，減少大量藥物應(yīng)用導(dǎo)致的患者水?dāng)z入量增加 。二透析間期體重的控制標(biāo)準(zhǔn)血液透析的重要功能除了毒素去除就是體液調(diào)節(jié)，通過超濾去除透析間期增長的水分。超濾可導(dǎo)致血管內(nèi)容下降以及血壓波動， 如果透析間期患者體內(nèi)容量增加過多，血管內(nèi)容量增加必將導(dǎo)致血壓升高以及心臟負(fù)荷增加，增加心血管疾病以及死亡的風(fēng)險。因此，透析間期患者能夠把體重增長控制在一個合理的范圍內(nèi)，可最大限度減少患者體內(nèi)容量波動以及相應(yīng)的心血管系統(tǒng)的沖擊。K/DOQI 中建議患者工作日體重增長不要超過 1 kg，周末不要超過 1.52 kg。日本透析登記數(shù)據(jù)顯示，與透析中體重下降 4%5% 的對照組相比，透析

15、中超濾量增加或是減少，死亡率均上升。考慮我國的飲食習(xí)慣等因素多地區(qū)患者飲食結(jié)構(gòu)中鈉中鈉攝人量較大，推薦透析間期體重增長率 5% 干體重為佳。三糾正代謝性酸中毒糾正終末期腎病患者代謝性酸中毒是透析治療技術(shù)最根本的要求與目的之一。代謝性酸中毒是終末期腎病患者重要的病理生理改變，充分的血液透析是其有效糾正的手段?，F(xiàn)有的國際指南均并未涉及代謝性酸中毒的描述，他們更多地依靠最正確的透析頻率以 及有效的單次透析劑量來控制代謝性酸中毒。在我國每周透析次數(shù)缺乏 3 次的患者較多，糾正與維持體內(nèi)酸堿平衡的療效相對較差，對相應(yīng)產(chǎn)生的臨床病癥如乏力、食欲差等糾正缺乏，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，本指南提出在確保透

16、析充分性的前提下，最大限度地糾正患者體內(nèi)的代謝性酸堿失衡。代謝性酸中毒糾正不良的常見原因：透析次數(shù)缺乏，單次透析時間較短，透析液中緩沖堿濃度低，反滲水與濃縮 A、B 液比例不當(dāng)，透析液流量或血流量較低。血液透析患者的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)( 一血壓管理推薦血壓控制目標(biāo)：透前收縮壓SBP160 mmHg含藥物治療狀態(tài)下。透析患者血壓管理是心血管危險因素管理的重要環(huán)節(jié)。透析前血壓水平在一定程度上能反映患者血管內(nèi)容量狀態(tài)、干體重及體內(nèi)腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)RAAS活性狀態(tài)。單從透析干預(yù)角度考慮，也可反映透析治療是否將患者復(fù)原到了接近干體重的狀態(tài)。所以，透析前血壓值也是反映血液透析充分性的一

17、個重要指標(biāo)。同時，相當(dāng)一局部患者透析前即存在高血壓，有效控制透析前血壓對于預(yù)防心腦血管事件也是一個關(guān)鍵因素。雖然學(xué)界普遍認(rèn)識到血壓水平嚴(yán)重影響患者的心腦血管疾病發(fā)生率、生活質(zhì)量以及死亡率等，但由于血液透析模式的特點導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境呈現(xiàn)周期性波動狀態(tài)，如何合理選擇血壓測定方式、決定患者臨床預(yù)后的血壓測量時間點以及具體的血壓值控制水平，至今未能達(dá)成共識。盡管 2005 年 K/DOQI 指南提出透析患者血壓控制靶目標(biāo)：透析前血壓 140/90 mmHg，透析后血壓 130/80 mmHg，但也明確指出數(shù)據(jù)局部源于非血透患者，目標(biāo)值參照總體人群血壓設(shè)定，且多來自觀察性研究， 隨機(jī)對照試驗較少。另外，有

18、臨床研究結(jié)果顯示，對于 45 歲以上患者，嚴(yán)格的血壓控制透析前 140/90 mmHg，透析后 130/80 mmHg反而增加了患者的死亡風(fēng)險。血液透析患者透析前 SBP 130 160 mmHg，患者死亡風(fēng)險最低。目前尚缺乏血壓目標(biāo)值與簡便易行測定方法的證據(jù)，也沒有證據(jù)顯示有效控制血壓可改善血液透析患者的預(yù)后。因此，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，結(jié)合我國的實際情況提出上述標(biāo)準(zhǔn)。血壓不達(dá)標(biāo)的主要原因：透析處方不合理，未到達(dá)充分透析，影響血壓的多種尿毒癥毒素未能有效去除；干體重設(shè)置不合理未能有效超濾脫水；降壓藥物治療方案不合理，局部降壓藥物透析不能去除導(dǎo)致透析后低血壓，局部降壓藥物通過透析去除而出現(xiàn)透析后高

19、血壓。透析液鈉離子濃度不合理，透析液鈉濃度高于患者血清鈉水平，引起透析過程中出現(xiàn)鈉正平衡并導(dǎo)致透析后口渴、飲水過多；患者教育不到位，飲食控制不佳。二血清白蛋白A1b水平推薦血清 A1b 35 g/L；建議有條件者血清 A1b 40 g/L。血清 A1b 水平是反映患者營養(yǎng)水平與狀態(tài)的常用指標(biāo)。充分透析可以有效地改善患者的體內(nèi)毒素狀況，改善胃腸道功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；同時，有效的中大分子毒素去除可以改善患者體內(nèi)的微炎病癥態(tài)，對于維持患者良好的營養(yǎng)狀態(tài)也有促進(jìn)作用。有研究證據(jù)顯示，血清 A1b 30 g/L 的透析患者死亡風(fēng)險增高達(dá)兩倍，血清 A1b 水平被普遍認(rèn)為是預(yù)測透析患者生存率的指標(biāo)，

20、因此，本指南將其列入透析充分性的評價內(nèi)容之一。血清 A1b 不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，導(dǎo)致透析不充分；胃腸道疾?。粣盒阅[瘤；系統(tǒng)性活動性疾病如狼瘡活動；惡液質(zhì)；飲食結(jié)構(gòu)不合理，特別是熱量與蛋白質(zhì)攝入缺乏等。三血紅蛋白Hb水平推薦 Hb 100 g/L，且 130 g/L；建議 Hb 水平維持于 110 130 g/L。血紅蛋白水平反映腎性貧血狀態(tài)，可影響患者生活質(zhì)量與預(yù)后。成年人造血的關(guān)鍵激素一紅細(xì)胞生成素，約 90% 來源于腎臟，因此終末期腎病患者常伴有貧血；另外尿毒癥毒素也會對紅細(xì)胞壽命產(chǎn)生不良影響，加重患者的貧血狀態(tài)。但維持過高的血紅蛋白水平，需要更大劑量的紅細(xì)胞生成素和鐵劑，也會影

21、響心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率和患者的生存率。因此 K/DOQI 指南及歐洲慢性腎衰竭患者貧血治療最正確實踐指南EBPG都推薦腎性貧血患者 Hb 應(yīng)該到達(dá)的下限值為 110 g/L，上限值為 130 g/L。調(diào)查說明我國透析患者 Hb 達(dá)標(biāo)率不容樂觀。2005 年對全國 2001 例透析患者的統(tǒng)計結(jié)果顯示僅 9% 的調(diào)查對象到達(dá)了 K/DOQI 標(biāo)準(zhǔn)；2021 年廣東對 384 例透析患者的調(diào)查顯示，有 64% 的患者未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)。因此，本指南結(jié)合國內(nèi)的臨床研究數(shù)據(jù)，并考慮到目前國內(nèi)醫(yī)療條件、營養(yǎng)水平、我國人口學(xué)特點、生活方式、原發(fā)病、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素，同時也照顧到廣闊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與工作人員的可操作性而

22、提出上述推薦或建議標(biāo)準(zhǔn)。Hb 水平不達(dá)標(biāo)的原因：透析處方不合理，長期透析不充分；未用紅細(xì)胞生成素或應(yīng)用方案不合理；鐵缺乏或鐵劑應(yīng)用不合理；缺乏維生素 B12 或葉酸；營養(yǎng)不良；胃腸道疾病；慢性活動性疾病未控制；惡性腫瘤；長期慢性失血如痔瘡、胃潰瘍；慢性炎病癥態(tài)導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成素抵抗；純紅細(xì)胞再生障礙性貧血；飲食方案不合理等。四血清鈣、磷、甲狀旁腺素iPTH水平透前校正血鈣：2.10 2.75 mmol/L；透前血磷：1. 13 1.78 mmol/L；透前血 iPTH：150 300 ng/L。血清鈣、磷及甲狀旁腺素水平是目前反映透析患者慢性腎臟病 - 骨礦物質(zhì)代謝紊亂的核心指標(biāo)，嚴(yán)重影響患者

23、長期預(yù)后與生活質(zhì)量。維持性血液透析患者的鈣、磷代謝紊亂是常見并發(fā)癥，伴隨這些紊亂同時合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、血管鈣化以及腎性骨病等損害。高磷血癥與低鈣血癥均會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。而高磷血癥與透析時磷的去除缺乏相關(guān)平均每人每天磷的攝入量約 1000 mg，而每次透析磷去除量為 800 1000 mg，每周透析 3 次的治療方案可導(dǎo)致患者每周體內(nèi)總磷蓄積。已經(jīng)有大量文獻(xiàn)證實，透析患者的高血磷水平是患者全因與心血管死亡的獨立危險因素之一。因此，對透析患者進(jìn)行有效的血磷控制是防治骨礦物質(zhì)代紊亂的關(guān)鍵。盡管改善全球腎臟病預(yù)后工作組KDIGO臨床實踐指南建議透析患者 iPTH 的控制靶目標(biāo)為正常

24、參考值上限的 29 倍，但許多臨床研究結(jié)果顯示 iPTH 控制在 150 300 ng/L 時患者具有更低的死亡率，也有資料顯示更低水平的 iPTH 的患者具有更好的預(yù)后。因此，本指南推薦 iPTH 控制標(biāo)準(zhǔn)為 150 300 n/L。鈣、磷、iPTH 不達(dá)標(biāo)的可能原因：透析方案不合理，如血流量過低、透析液流速低、透析膜面積小或通透性差、透析液中鈣離子濃度過高或過低、每次或每周透析時間較短等；飲食控制不佳攝入過高或過低、磷等；藥物治療方案不合理，如未合理應(yīng) 用活性維生素 D 或類似物、磷結(jié)合劑、鈣劑等；對患者的監(jiān)測不規(guī)律、不及時、不恰當(dāng)。血液透析充分性評價與標(biāo)準(zhǔn)的展望目前國際臨床研究注冊網(wǎng)站上

25、，許多血液透析充分性的大型臨床研究正在進(jìn)行：采用物理學(xué)方法在線監(jiān)測患者 Kt/V 的 Adimea 方法測量血液透析過程中的 Kt/V 變異性研究IVP STUDY， NCT01947829，身體成分分析儀在血液透析患者的應(yīng)用評價研究NCT01509937、NCT01103167，以及透析模式與預(yù)后研究NCT00931970、透析劑量與患者死亡率研究NCT01932853等。此外，透析患者的血壓NCT01421771、紅細(xì)胞生成素劑量NCT00827021、營養(yǎng)不良與炎癥NCT00173823、 NCT00190125的評價研究也正在進(jìn)行。這些臨床研究的結(jié)果可能有助于更好地建立血液透析充分性評

26、價方法，提出新的血液透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)。隨著這些臨床研究結(jié)果的公布，以及新的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，本指南也將不斷進(jìn)行補(bǔ)充和修訂?，F(xiàn)階段提出中國血液透析充分性臨床實踐指南的目的在于推進(jìn)我國血液透析的持續(xù)質(zhì)量改良，提高血液透析治療水平，為眾多尿毒癥患者提供更好的醫(yī)療效勞?？傸S酮生物總黃酮是指HYPERLINK :/baike.baidu /view/145300.htm黃酮類化合物，是一大類天然產(chǎn)物，廣泛存在于植物界，是許多中草藥的有效成分。在自然界中最常見的是黃酮和黃酮醇，其它包括雙氫黃醇、異黃酮、雙黃酮、黃烷醇、查爾酮、橙酮、HYPERLINK :/baike.baidu /view/639090

27、.htm花色苷及新黃酮類等。簡介近年來，由于HYPERLINK :/baike.baidu /view/53337.htm自由基生命科學(xué)的進(jìn)展，使具有很強(qiáng)的HYPERLINK :/baike.baidu /view/595254.htm抗氧化和消除自由基作用的類黃酮受到空前的重視。類黃酮參與了磷酸與花生四烯酸的代謝、蛋白質(zhì)的磷酸化、鈣離子的轉(zhuǎn)移、自由基的去除、抗氧化活力的增強(qiáng)、氧化復(fù)原作用、螯合作用和基因的表達(dá)。它們對健康的好處有： 1 抗炎癥 2 抗過敏 3 抑制細(xì)菌 4 抑制寄生蟲 5 抑制病毒 6 防治肝病 7 防治HYPERLINK :/baike.baidu /view/43285.

28、htm血管疾病 8 防治血管栓塞 9 防治心與腦血管疾病 10 抗腫瘤 11 抗化學(xué)毒物 等。天然來源的生物黃酮分子量小，能被人體迅速吸收，能通過血腦屏障，能時入脂肪組織，進(jìn)而表達(dá)出如下功能：消除疲勞、保護(hù)血管、防動脈硬化、擴(kuò)張毛細(xì)血管、疏通微循環(huán)、活化大腦及其他臟器細(xì)胞的功能、抗脂肪氧化、HYPERLINK :/baike.baidu /view/51192.htm抗衰老。 近年來國內(nèi)外對HYPERLINK :/baike.baidu /view/62845.htm茶多酚、銀杏類黃酮等的藥理和營養(yǎng)性的廣泛深入的研究和臨床試驗，證實類黃酮既是藥理因子，又是重要的營養(yǎng)因子為一種新發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)素，對

29、人體具有重要的生理保健成效。目前，很多著名的抗氧化劑和HYPERLINK :/baike.baidu /view/2721710.htm自由基去除劑都是類黃酮。例如，茶葉提取物和銀杏提取物。HYPERLINK :/baike.baidu /view/8845.htm葛根總黃酮在國內(nèi)外研究和應(yīng)用也已有多年，其防治動脈硬化、治偏癱、防止大腦萎縮、降血脂、降血壓、防治HYPERLINK :/baike.baidu /view/923.htm糖尿病、突發(fā)性耳聾乃至醒酒等不乏數(shù)例較多的臨床報告。從HYPERLINK :/baike.baidu /view/64741.htm法國松樹皮和葡萄籽中提取的總黃

30、酮 碧蘿藏 - 英文稱 PYCNOGENOL 在HYPERLINK :/baike.baidu /view/3622.htm歐洲以不同的商品名實際行銷應(yīng)用 25 年之久，并被HYPERLINK :/baike.baidu /view/2398.htm美國 FDA 認(rèn)可為食用黃酮類營養(yǎng)保健品，所報告的保健作用相當(dāng)廣泛，內(nèi)用稱之為 類維生素 或抗自由基營養(yǎng)素，外用稱之為 皮膚維生素 。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)碧蘿藏的抗氧化作用比 VE 強(qiáng) 50 倍，比 VC 強(qiáng) 20 倍，而且能通過血腦屏障到達(dá)腦部，防治HYPERLINK :/baike.baidu /view/122861.htm中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，尤

31、其對皮膚的保健、年輕化及血管的健康抗炎作用特別顯著。在歐洲碧蘿藏已作為保健藥物，在美國作為膳食補(bǔ)充品相當(dāng)于我國的保健食品，風(fēng)行一時。隨著對生物總黃酮與人類營養(yǎng)關(guān)系研究的深入，不遠(yuǎn)的將來可能證明HYPERLINK :/baike.baidu /view/145300.htm黃酮類化合物是人類必需的微營養(yǎng)素或者是必需的食物因子。性狀：片劑。 功能主治與用法用量功能主治：本品具有增加腦血流量及冠脈血流量的作用，可用于緩解HYPERLINK :/baike.baidu /view/6632.htm高血壓病癥頸項強(qiáng)痛、治療HYPERLINK :/baike.baidu /view/124987.htm心

32、絞痛及突發(fā)性耳聾，有一定療效。 用法及用量：口服：每片含總黃酮，每次片，日次。 不良反響與注意不良反響和注意：目前,暫沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反響. 洛伐他丁【中文名稱】： 洛伐他丁 【英文名稱】： Lovastatin 【化學(xué)名稱】：(S)-2-甲基丁酸-(1S,3S,7S,8S,8aR)-1,2,3,7,8,8a-六氫-3,7-二甲基 -8-2-(2R,4R)-4-羥基-6氧代-2-四氫吡喃基-乙基-1-萘酯 【化學(xué)結(jié)構(gòu)式】： HYPERLINK :/baike.baidu /image/509b9fcb4f73f9b653664f50 洛伐他丁結(jié)構(gòu)式【作用與用途】洛伐他丁胃腸吸收后，很快水解成開

33、環(huán)羥酸，為催化膽固醇合成的早期限速酶HMGcoA復(fù)原酶的HYPERLINK :/baike.baidu /view/2030848.htm競爭性抑制劑。可降低血漿總膽固醇、HYPERLINK :/baike.baidu /view/213032.htm低密度脂蛋白和HYPERLINK :/baike.baidu /view/213039.htm極低密度脂蛋白的膽固醇含量。亦可中度增加HYPERLINK :/baike.baidu /view/988711.htm高密度脂蛋白膽固醇和降低血漿甘油三酯?？捎行Ы档蜔o并發(fā)癥及良好控制的糖尿病人的HYPERLINK :/baike.baidu /vie

34、w/468600.htm高膽固醇血癥，包括了胰島素依賴性及非胰島素依賴性糖尿病。 【 用法用量】口服：一般始服劑量為每日 20mg，晚餐時1次頓服，輕度至中度高膽固醇血癥的病人，可以從10mg開始服用。最大量可至每日80mg。 【考前須知】病人既往有肝臟病史者應(yīng)慎用本藥，活動性肝臟病者禁用。副反響多為短暫性的：胃腸脹氣、腹瀉、便秘、惡心、消化不良、頭痛、肌肉疼痛、皮疹、失眠等。洛伐他丁與香豆素抗凝劑同時使用時，局部病人HYPERLINK :/baike.baidu /view/804575.htm凝血酶原時間延長。使用抗凝劑的病人，洛伐他丁治療前后均應(yīng)檢查凝血酶原時間，并按使用香豆素抗凝劑時推

35、薦的間期監(jiān)測。他汀類藥物他汀類藥物(statins)是羥甲基戊二酰輔酶AHMG-CoA復(fù)原酶抑制劑，此類藥物通過競爭性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶(HMG-CoA)復(fù)原酶，阻斷細(xì)胞內(nèi)羥甲戊酸代謝途徑，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，從而反響性刺激細(xì)胞膜外表(主要為肝細(xì)胞)HYPERLINK :/baike.baidu /view/213032.htm低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受體數(shù)量和活性增加、使血清膽固醇去除增加、水平降低。他汀類藥物還可抑制肝臟合成載脂蛋白B-100，從而減少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。 他汀類藥物分為天然化合物(如洛伐他丁、辛伐

36、他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、HYPERLINK :/baike.baidu /view/758968.htm西立伐他汀、羅伐他汀、pitavastatin)是最為經(jīng)典和有效的降脂藥物，廣泛應(yīng)用于HYPERLINK :/baike.baidu /view/76132.htm高脂血癥的治療。 他汀類藥物除具有調(diào)節(jié)血脂作用外，在HYPERLINK :/baike.baidu /view/2826548.htm急性冠狀動脈綜合征患者中早期應(yīng)用能夠抑制血管內(nèi)皮的炎癥反響，穩(wěn)定粥樣斑塊，改善血管內(nèi)皮功能。延緩HYPERLINK :/baike.baidu /vi

37、ew/292047.htm動脈粥樣硬化AS程度、抗炎、保護(hù)神經(jīng)和抗血栓等作用。 結(jié)構(gòu)比擬辛伐他汀Simvastatin是洛伐他汀Lovastatin的甲基化衍化物。 美伐他汀Mevastatin，又稱HYPERLINK :/baike.baidu /view/4072322.htm康百汀，Compactin藥效弱而不良反響多，未用于臨床。目前主要用于制備它的羥基化衍化物普伐他汀Pravastatin。 體內(nèi)過程洛伐他汀和辛伐他汀口服后要在肝臟內(nèi)將結(jié)構(gòu)中的其內(nèi)酯環(huán)翻開才能轉(zhuǎn)化成活性物質(zhì)。 相對于洛伐他汀和辛伐他汀，普伐他汀本身為開環(huán)羥酸結(jié)構(gòu)，在人體內(nèi)無需轉(zhuǎn)化即可直接發(fā)揮藥理作用，且該結(jié)構(gòu)具有親水

38、性，不易彌散至其他組織細(xì)胞，極少影響其他外周細(xì)胞內(nèi)的膽固醇合成。 除氟伐他汀外，本類藥物吸收不完全。 除普伐他汀外，大多與HYPERLINK :/baike.baidu /view/3015601.htm血漿蛋白結(jié)合率較高。 用藥注意大多數(shù)患者可能需要終身服用他汀類藥物，關(guān)于長期使用該類藥物的平安性及有效性的臨床研究已經(jīng)超過10年。他汀類藥物的副作用并不多，主要是肝酶增高，其中局部為一過性，并不引起持續(xù)HYPERLINK :/baike.baidu /view/289163.htm肝損傷和肌瘤。定期檢查肝功能是必要的，尤其是在使用的前3個月，如果病人的肝臟酶血檢查值高出正常上線的3倍以上，應(yīng)該

39、綜合分析病人的情況，排除其他可能引起肝功能變化的可能，如果確實是他汀引起的，有必要考慮是否停藥；如果出現(xiàn)肌痛，除了體格檢查外，應(yīng)該做血漿肌酸肌酸酶的檢測，但是橫紋肌溶解的副作用罕見。另外，它還可能引起消化道的不適，絕大多數(shù)病人可以忍受而能夠繼續(xù)用藥。紅曲米窗體頂端窗體底端天然降壓降脂食品紅曲米 紅曲 紅曲米又稱紅曲、紅米，主要以秈稻、粳稻、糯米等稻米為原料，用紅曲霉菌發(fā)酵而成，為 棕紅色或紫紅色米粒。紅曲米是中國獨特的傳統(tǒng)食品，其味甘性溫，入肝、脾、大腸經(jīng)。早在明代，藥學(xué)家李時珍所著?本草綱目?中就記載了紅曲的成效：營養(yǎng)豐富、無毒無害，具有健脾消食、活血化淤的成效。上世紀(jì)七十年代，日本遠(yuǎn)藤章教

40、授從紅曲霉菌的次生級代謝產(chǎn)物中 發(fā) 現(xiàn) 了 能 夠 降 低 人 體 血 清 膽 固 醇 的 物 質(zhì) 莫 納 可 林 K Monacolin-k 或 稱 洛 伐 他 汀 ， Lovastatin ，引起醫(yī)學(xué)界對紅曲米的關(guān)注。1985 年，美國科學(xué)家 Goldstein 和 Brown 進(jìn)一 步找出了 Monacolin-k 抑制膽固醇合成的作用機(jī)理，并因此獲得諾貝爾獎，紅曲也由此名聲大噪。 紅曲米的醫(yī)療保健成效如下： 降壓降脂：研究說明，紅曲米中所含的 Monacolin-K 能有效地抑制肝臟羥甲基戊二酰輔酶 復(fù)原酶的作用，降低人體膽固醇合成，減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇貯存；加強(qiáng)低密度脂蛋白膽固醇的 攝取

41、與代謝，降低血中低密度脂蛋白膽固醇的濃度，從而有效地預(yù)防動脈粥樣硬化；抑制肝 臟內(nèi)脂肪酸及甘油三酯的合成，促進(jìn)脂質(zhì)的排泄，從而降低血中甘油三酯的水平；升高對人 體有益的高密度脂蛋白膽固醇的水平， 從而到達(dá)預(yù)防動脈粥樣硬化， 甚至能逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬 化的作用。 2.降血糖：遠(yuǎn)藤章教授等人曾直接以紅曲菌的培養(yǎng)物做飼料進(jìn)行動物試驗，除確定含有紅曲 物的飼料可以有效地使兔子的血清膽固醇降低 18%25%以上外，又發(fā)現(xiàn)所有試驗兔子在食 入飼料之后的 0.5 小時內(nèi)血糖降低 23%33%，而在 1 小時之后的血糖量比對照組下降了 19%29%。說明紅曲降糖功能顯著。 3.防癌成效：紅曲橙色素具有活潑的羥基，

42、很容易與氨基起作用，因此不但可以治療胺血癥 且是優(yōu)良的防癌物質(zhì)。 4.保護(hù)肝臟的作用：紅曲中的天然抗氧化劑黃酮酚等具有保護(hù)肝臟的作用。 壓樂膠囊壓樂膠囊成分壓樂膠囊唯一成分“紅曲酵素大紀(jì)事1970：紅曲米提取6種他汀，制成降脂藥世界第一紅曲，是寄生在紅曲米上，發(fā)酵提取 HYPERLINK :/baike.baidu /image/834344afe4a2d7aafaed505b 壓樂膠囊的活性生物菌。70年代HYPERLINK :/baike.baidu /view/1554.htm日本科學(xué)家遠(yuǎn)藤根據(jù)?HYPERLINK :/baike.baidu /view/6320.htm本草綱目?上記載

43、紅曲的“活血成效的啟示，從紅曲營養(yǎng)液中別離出優(yōu)良的6種含膽固醇抑制劑和甘油三酯分解劑的紅曲菌，被命名為“莫納可林即“他汀類，此后30多年來，紅曲米提取的“他汀被世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為最好的降脂藥，在臨床上大量使用。 2002： 降壓史上歷史性突破-6種他丁+2種紅曲降壓素=“紅曲酵素 2002年，震驚世界的生物領(lǐng)域重大創(chuàng)造，紅曲中的降糖、降壓、抗癌成分GABA-GLUCOSAMINE通過發(fā)酵提取，在原來6種他丁的根底上合成“紅曲酵素Monacolin-R，經(jīng)大量的臨床試驗，這種復(fù)合酵素不僅保存了生物他丁的降脂成效，而且它的降血壓效果堪比任何藥物，?藥日新聞?撰文品論，紅曲酵素的出現(xiàn)，將開辟降壓藥新時

44、代。 2021： 6年臨床證實“紅曲酵素降血壓、治心腦、防猝死、能停藥 隨后的6年，5萬名高血壓患者臨床運用證實：“紅曲酵素對調(diào)理器官微血循環(huán)、幫助血液進(jìn)行重新分配，迅速降壓，修復(fù)受損心腦肝腎作用顯著。而且“紅曲酵素降壓同時、養(yǎng)心、護(hù)腦、清肝、活腎的成效，到達(dá)了降壓藥的頂峰！“紅曲酵素也被世界醫(yī)學(xué)界譽為“可以媲美青霉素的曠世發(fā)現(xiàn)！ “紅曲酵素摘取HYPERLINK :/baike.baidu /view/2398.htm美國醫(yī)學(xué)界最高榮譽“HYPERLINK :/baike.baidu /view/719386.htm拉斯克獎 “紅曲酵素的發(fā)現(xiàn)者日本Biopharm研究所所長遠(yuǎn)藤章74歲，因此

45、項創(chuàng)造被授予美國醫(yī)學(xué)界最高榮譽“拉斯克獎，紐約市長布隆博格將頒獎理由歸結(jié)于“數(shù)千萬人因此得以延長生命！通 知各地消費者：為了打擊假冒偽劣產(chǎn)品，保護(hù)消費者利益，公司從2021年4月起，正式委托國家GMP認(rèn)證企業(yè) 吉林市隆泰參茸制品有限責(zé)任公司生產(chǎn)我公司產(chǎn)品?壓樂牌鑫康延平膠囊?以下簡稱壓樂。按照國家規(guī)定，?壓樂?產(chǎn)品盒子和說明書做以下相應(yīng)調(diào)整： 1.委托生產(chǎn)企業(yè)由原來的“山西天特鑫保健食品， 改為“吉林市隆泰參茸制品有限責(zé)任公司。 2.生產(chǎn)地址由原來的“山西省大同縣馬連莊，改為“吉林 省樺甸市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)。 3. 產(chǎn)品企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由“Q140200TTX009-2021改為“Q/HDLTS. 09-2

46、021. 4.衛(wèi)生許可證由“晉衛(wèi)食證字2007140000-110039號， 改為吉衛(wèi)食證字2021第220282-SC4348號。 5. 6.盒子上增加了“數(shù)碼鈔票花紋防偽技術(shù)，包裝上的花紋 清晰，仔細(xì)觀看，花紋中間有“壓樂字樣。 北京鑫康勝生物技術(shù)開發(fā)2021年4月6日本店鄭重聲明：不賣假貨!每天解釋防偽碼的問題真的很累！請顧客買之前先看完。廠家因為不讓在網(wǎng)上出售，所以我們的防偽碼都要刮掉，那個防偽碼對于顧客來講是查詢真?zhèn)斡玫?，但是對于代理來講是廠家用來查串貨用的，所以我們網(wǎng)上出售一定要撕掉，希望您理解！如果您不能接受的話，請不要拍，免得沒有必要的麻煩！以后但凡因為防偽碼被撕申請退貨的顧客

47、，本店一律不支持！請您考慮好了再拍！我們盒子上的防偽挖掉了一局部，是查不了的，因為廠家嚴(yán)查網(wǎng)上低價串貨，廠家可以從防偽數(shù)字查出貨源，不能接受的請不要拍！絕對正品，收到可以試用幾天滿意在確認(rèn)，不滿意可以全額退款!誰能詳細(xì)給我介紹一下藥品串貨。謝謝！ 瀏覽次數(shù)：697次懸賞分：0 | 解決時間：2021-9-12 16:15 | 提問者：yanyecc 最正確答案 藥品串貨是一種違規(guī)操作。一般來說藥品的經(jīng)營，在地方都是有代理商，代理商是負(fù)責(zé)獨家供貨，而藥品的生產(chǎn)廠家也會給予市場保護(hù)，每個地區(qū)不能出現(xiàn)同樣品種的經(jīng)營代理商。串貨是指通過廠家發(fā)貨到其他的地方，再把藥品流通到有生產(chǎn)廠家代理商的地方市場去銷售，形成了市場沖撞！分享給你的朋友吧：新浪微博 答復(fù)時間：2021-9-2 22:29 藥品串貨對藥廠有什么害處 瀏覽次數(shù)：607次懸賞分：0 | 解決時間：2021-1