《慢性腎臟病患者功能評(píng)估及康復(fù)服務(wù)規(guī)范》（2021）要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487818&idx=3&sn=a7a3f19317959249e33e738021023538&chksm=e8d411e5dfa398f363a9f707fff2d391374457f97b7c3b0ef83c13ea94b12c9d07ff254460f0 l rd t _blank 慢性腎臟病患者功能評(píng)估及康復(fù)服務(wù)規(guī)范（2021）要點(diǎn) 流行病學(xué)顯示，我國慢性腎臟病(CKD) 在人群的患病率為10.8%。CKD患者伴隨著腎功能下降，將會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、心理及認(rèn)知功能障礙等，大大

2、增加了CKD患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和護(hù)理負(fù)擔(dān)。解決CKD患者功能障礙的主要策略就是實(shí)施腎臟病康復(fù)計(jì)劃(RRP)，即集臨床醫(yī)學(xué)治療、患者教育、健康咨詢、飲食管理及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為一體的綜合治療項(xiàng)目，使CKD患者達(dá)到最佳的職業(yè)潛能、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量(QOL)的過程。然而，我國CKD患者的RRP起步相對(duì)較晚，腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員康復(fù)治療專業(yè)知識(shí)不足，多數(shù)CKD管理中心并未對(duì)患者提供必要的RRP，亟待統(tǒng)一的CKD患者功能評(píng)估和康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)規(guī)范和指導(dǎo)CKD患者RRP的開展。1 范 圍 本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療及康復(fù)機(jī)構(gòu)CKD患者RRP，可作為CKD患者功能評(píng)估及康復(fù)管理的重要依據(jù)。

3、2 規(guī)范性引用文件3 術(shù)語和定義3.1 CKD相關(guān)術(shù)語和定義3.1.1 CKD各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能損傷3個(gè)月，包括血液或尿液成分異常，腎臟病理學(xué)或影像學(xué)檢查異常，或不明原因腎小球?yàn)V過率下降(GFR)60mL/(min1.73m2)3個(gè)月。3.1.2 CKD的分期標(biāo)準(zhǔn)3.2健康相關(guān)體適能術(shù)語和定義3.2.1日常生活活動(dòng)能力3.2.2心肺耐力3.2.3代謝當(dāng)量3.2.4肌肉力量3.2.5肌肉耐力3.2.6柔韌性3.3運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)的術(shù)語和定義3.3.1有氧運(yùn)動(dòng)3.3.2抗阻運(yùn)動(dòng)3.3.3 Borg主觀疲勞感覺評(píng)分4 關(guān)鍵要素5 要素規(guī)范5.1 基本要求5.1.1 機(jī)構(gòu)要求5.1.2 人員

4、基本要求5.1.3 康復(fù)設(shè)備應(yīng)具有專門的功能評(píng)估工具急救設(shè)備 運(yùn)動(dòng)康復(fù)常用設(shè)施5.2 康復(fù)治療前的評(píng)估5.2.1 適應(yīng)證評(píng)估 對(duì)于任何存在功能障礙的CKD患者，包括ADL下降、和/或心理、認(rèn)知功能障礙、和/或QOL 下降的CKD患者，均應(yīng)該及早啟動(dòng)CKD患者的RRP。5.2.2 CKD患者臨床狀況評(píng)估 應(yīng)該包括如下內(nèi)容，(1)病史評(píng)估：癥狀，包括有無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、腹部不適、頭暈、頭痛等： 有無心腦血管疾病、肺部疾病、高血壓、糖尿病及其他合并癥情況： 有無骨關(guān)節(jié)異常、糖尿病足： 用藥史： 生活習(xí)慣： 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣： 家族史等。(2) 體格檢查: 包括身高、體重、腰圍和( 或) 身體成分分析

5、、血壓、心肺腹查體狀況、四肢關(guān)節(jié)肌力及活動(dòng)度、外周動(dòng)脈搏動(dòng)等檢查。(3) 實(shí)驗(yàn)室檢查: 包括血常規(guī)、血生化、炎癥標(biāo)志物、心電圖、腹部超聲、胸部CT，有條件的單位根據(jù)患者狀況進(jìn)行肺功能、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。5.2.3 CKD患者功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估 ADL能力評(píng)估心理功能評(píng)估社會(huì)職業(yè)能力評(píng)估 QOL評(píng)估5.3 知情同意5.4 建立文檔5.4 康復(fù)服務(wù)內(nèi)容5.5.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練 由于CKD不同分期的患者功能障礙異質(zhì)性很大，因此需要根據(jù)CKD患者基礎(chǔ)活動(dòng)狀況給出CKD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的個(gè)體化處方。ERT的基本組成 包括熱身、ERT、整理活動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)等幾個(gè)部分。(1)熱身：至少510min低至中

6、等強(qiáng)度有氧和肌肉耐力運(yùn)動(dòng)組成，熱身運(yùn)動(dòng)增加關(guān)節(jié)ROM，降低ERT相關(guān)損傷風(fēng)險(xiǎn)： (2)ERT階段： 至少20 60min包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉練習(xí)和/或體育運(yùn)動(dòng)： (3) 整理活動(dòng)：至少510min低至中等強(qiáng)度有氧和肌肉耐力運(yùn)動(dòng)組成： (4)拉伸： 在熱身或整理活動(dòng)之后進(jìn)行至少10min的拉伸。 ERT的基本原則 包括運(yùn)動(dòng)頻率(frequency，多久一次)、強(qiáng)度(intensity，費(fèi)力程度)、時(shí)間(time，持續(xù)時(shí)間)、類型(type，模式或類型)以及總量(volume，總和) 和進(jìn)階(progression，進(jìn)展) 即FITT-VP為原則進(jìn)行制定。(1)運(yùn)動(dòng)頻率(F

7、)： CKD所有分期患者建議每周至少需要進(jìn)行35次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(2)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(I)： CKD 所有分期的患者建議進(jìn)行低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，或RPE評(píng)分達(dá)1116分，以達(dá)到安全有效的改善生理功能、心肺耐力和肌肉力量的目的。(3) 運(yùn)動(dòng)時(shí)間(T)：目標(biāo)時(shí)間為每次運(yùn)動(dòng)2060min，可根據(jù)CKD患者的個(gè)體狀況分次進(jìn)行，部分患者也可以由多次ERT累計(jì)達(dá)到2060min。(4)運(yùn)動(dòng)類型(T)： CKD患者的運(yùn)動(dòng)模式應(yīng)該包括有氧運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)以及柔韌性訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)： 常見的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括步行、慢跑、滑冰、游泳、騎自行車、跳健身舞、做韻律操等。CKD患者可根據(jù)自身健康狀況和喜好選擇?？棺柽\(yùn)動(dòng)： 常見的抗阻運(yùn)

8、動(dòng)項(xiàng)目包括拉伸拉力器或者彈力繃帶、抬舉啞鈴、仰臥起坐、俯臥撐等。CKD患者抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)該包括全身主要大肌群(胸部、肩部、腰部、背部、臀部、上肢、下肢) 進(jìn)行23次/周的訓(xùn)練，每次訓(xùn)練810個(gè)肌群，每個(gè)肌群訓(xùn)練1015次為一組，每次訓(xùn)練達(dá)到24組，同一肌群的訓(xùn)練至少間隔48h，低至中等負(fù)荷(10%20% 1-RM起始，逐漸遞增運(yùn)動(dòng)次數(shù)，當(dāng)肌肉適應(yīng)到能夠輕松地重復(fù)訓(xùn)練1215次時(shí)，則應(yīng)加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷)，CKD患者可根據(jù)自身健康狀況和喜好選擇相應(yīng)的項(xiàng)目。柔韌性訓(xùn)練： 也稱作拉伸訓(xùn)練，可以提高關(guān)節(jié)ROM或柔韌性，CKD患者進(jìn)行每周至少23次(每天練習(xí)效果最好)的柔韌性訓(xùn)練，強(qiáng)度以拉伸至拉緊或肌肉輕微緊張為

9、宜，推薦大多數(shù)CKD患者靜力拉伸1030s，老年CKD患者保持拉伸3060s獲益更多，每次1020min。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練： 包括平衡、協(xié)調(diào)、步態(tài)、靈活性和本體感覺等技能的訓(xùn)練，與抗阻、柔韌性訓(xùn)練相結(jié)合，比如瑜伽、太極等，可以保持身體機(jī)能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，每周23次，每次練習(xí)2030min。(5)運(yùn)動(dòng)總量(V)： 運(yùn)動(dòng)總量是由運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度和時(shí)間(持續(xù)時(shí)間)共同決定的。運(yùn)動(dòng)量的單位通常用代謝當(dāng)量(METs)、METs-min和kcal/min來表示。METs-min是將人體從事各種體力活動(dòng)的總和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的量化，計(jì)算方法是一項(xiàng)或多項(xiàng)體力活動(dòng)的METs乘以每項(xiàng)活動(dòng)的時(shí)間，通常用每周或每天的METs-m

10、in作為衡量運(yùn)動(dòng)量的指標(biāo)。使用METs來計(jì)算kcal/min時(shí)，需要已知患 者的體重。 即kcal/min=METs3.5mL/(kgmin)體重(kg)/1 0005，通常用每天或每周活動(dòng)消耗的能量作為衡量運(yùn)動(dòng)量的標(biāo)準(zhǔn)。由于CKD 患者運(yùn)動(dòng)能力異質(zhì)性較大，目前國內(nèi)外尚無根據(jù) CKD 分期及年齡因素給出推薦劑量，本規(guī)范給出的運(yùn)動(dòng)量范圍只適用于大部分成年CKD患者。多數(shù)成年CKD患者有氧運(yùn)動(dòng)推薦總量5001 000METsmin/周，或至少每周150min(或每周消耗能量達(dá)到1 000kcal)的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或每天5 400 7 900步，對(duì)于生理功能差的CKD患者，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能通過改善ADL

11、水平，帶來少量的健康獲益，但目前缺少證據(jù)確定最小推薦量。(6)運(yùn)動(dòng)進(jìn)階(P)： ERT計(jì)劃的進(jìn)階速度取決于CKD患者個(gè)體健康狀況、ERT的反應(yīng)和目標(biāo)。在ERT的開始階段，應(yīng)強(qiáng)調(diào)低起始劑量、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。對(duì)于生理功能低下的CKD患者從低至中等強(qiáng)度開始ERT，根據(jù)患者適應(yīng)情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和/或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在ERT計(jì)劃開始46周中，每 1 2周將每次ERT時(shí)間延長510min。當(dāng)患者規(guī)律ERT至少1個(gè)月后，在接下來的48個(gè)月(老年CKD和生理功能比較差的個(gè)體應(yīng)適當(dāng)延長時(shí)間)，逐漸增加FIT直至目標(biāo)ERT處方。ERT過程中，如果患者發(fā)生嚴(yán)重的胸悶或呼吸困難、難以緩解的疲勞和肌肉酸痛、心

12、絞痛或嚴(yán)重心律失常、運(yùn)動(dòng)中血壓較基線值下降20mmHg，需要停止 ERT或調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。 ERT注意事項(xiàng) CKD患者是心血管疾病的高危人群，應(yīng)做好ERT前的健康篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： ERT起始階段從低至中等強(qiáng)度開始： 循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度： 并做好ERT過程中的指導(dǎo)監(jiān)督和管理，直至達(dá)到目標(biāo)頻率、強(qiáng)度和時(shí)間，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，制定終止ERT指標(biāo)。以期將 ERT相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。 ERT的時(shí)機(jī) 可分為院外ERT指導(dǎo)及院內(nèi)ERT指導(dǎo)。特殊人群的 ERT5.5.2心理、認(rèn)知康復(fù)服務(wù)適應(yīng)人群 對(duì)存在任何心理、認(rèn)知功能障礙的CKD患者，包括焦慮、和/或抑郁、和/或認(rèn)知功能障礙、和/或其他類型心理功能障礙，

13、應(yīng)及早啟動(dòng)心理、認(rèn)知功能評(píng)估以及康復(fù)服務(wù)。心理康復(fù)服務(wù)內(nèi)容 除了抗焦慮、抑郁藥物外，需要根據(jù)患者心理功能障礙狀況進(jìn)行個(gè)體化心理康復(fù)干預(yù)，包括心理康復(fù)咨詢、認(rèn)知行為療法、ERT療法、音樂療法等。認(rèn)知康復(fù)服務(wù)內(nèi)容 除了積極預(yù)防及糾正CKD 患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素，給予改善注意、記憶、計(jì)算、思維、問題解決和執(zhí)行功能以及知覺障礙的康復(fù)治療，是認(rèn)知功能障礙康復(fù)的主要治療手段，包括認(rèn)知行為干預(yù)、社會(huì)及家庭支持(增加環(huán)境刺激、語言重復(fù)提醒)等。5.5.3 社會(huì)職業(yè)康復(fù)服務(wù) CKD 患者的康復(fù)目標(biāo)是家庭和社會(huì)生活的適應(yīng)。對(duì)于有就業(yè)和/或就學(xué)意向的CKD 患者，應(yīng)該明確患者的工作/學(xué)業(yè)目標(biāo)，協(xié)助患者聯(lián)系

14、用人單位/學(xué)校、進(jìn)行職業(yè)技能培訓(xùn)、協(xié)調(diào)CKD治療時(shí)間(比如開展夜間HD和/或PD治療等)，鼓勵(lì)CKD患者參與就業(yè)，推薦患者去社會(huì)康復(fù)部門獲得幫助和工作機(jī)會(huì)，促進(jìn) CKD患者最大限度回歸社會(huì)。對(duì)于老年CKD患者，RRP的目標(biāo)是最大限度完成ADL，重拾生活的信心和希望，重新回歸家庭和社會(huì)。6 CKD患者RRP實(shí)施流程6.1 初期評(píng)估 由 CKD患者RRP治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用相關(guān)專業(yè)評(píng)估工具，對(duì)CKD患者進(jìn)行臨床狀況、生理功能、ADL水平、心理及認(rèn)知功能、QOL評(píng)分等進(jìn)行評(píng)估。6.2 制定RRP CKD患者RRP 治療團(tuán)隊(duì)依據(jù)初期評(píng)估結(jié)果，共同制定RRP。6.3 康復(fù)訓(xùn)練 提供康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)6.4 中期評(píng)估 每46個(gè)