《原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）》要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487802&idx=5&sn=f2a44b44c2e748bed3d89ae028edee21&chksm=e8d41195dfa398836ae42d6ffe1b7a8673be1853d01b298b18da15b50e62325fbc70d19f0ee3 l rd t _blank 原發(fā)性肝癌診療指南（2022 年版）要點(diǎn) 一、概述 原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管

2、癌（cHCC-CCA）三種不同病理學(xué)類(lèi)型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、病理組織學(xué)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中HCC占75%85%、ICC占10%15%。 二、篩查和診斷 （一）肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)。 對(duì)肝癌高危人群的篩查與監(jiān)測(cè)，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是提高肝癌療效的關(guān)鍵。肝癌高危人群的快速、便捷識(shí)別是實(shí)施大范圍肝癌篩查的前提，而對(duì)人群肝癌風(fēng)險(xiǎn)的分層評(píng)估是制定不同肝癌篩查策略的基礎(chǔ)。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡40歲的

3、男性。目前，盡管抗 HBV 和抗 HCV 治療可以顯著降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是仍然無(wú)法完全避免肝癌的發(fā)生。通過(guò)實(shí)現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院一體化篩查新模式，做到應(yīng)篩盡篩、應(yīng)治早治。 （二）肝癌的影像學(xué)檢查。 各種影像學(xué)檢查手段各有特點(diǎn)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合應(yīng)用、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、全面評(píng)估。1. 超聲顯像。 超聲顯像具有便捷、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)和無(wú)放射輻射等優(yōu)勢(shì)，是臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。常規(guī)灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性或?qū)嵸|(zhì)性，初步判斷良性或惡性。同時(shí)，灰階超聲顯像可以全面篩查肝內(nèi)或腹腔內(nèi)其他臟器是否有轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)血管及膽管侵犯情況等。彩色多普勒血流成像可以觀察病灶血供狀況，輔助判斷病灶良

4、惡性，顯示病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關(guān)系以及有無(wú)肝內(nèi)血管侵犯，也可以初步判斷肝癌局部治療后的療效情況。超聲造影檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤，術(shù)中應(yīng)用可敏感檢出隱匿性的小病灶、實(shí)時(shí)引導(dǎo)局部治療，術(shù)后評(píng)估肝癌局部治療的療效等（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。超聲聯(lián)合影像航技術(shù)為肝癌，尤其是常規(guī)超聲顯像無(wú)法顯示的隱匿性肝癌的精準(zhǔn)定位和消融提供了有效的技術(shù)手段（證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。超聲剪切波彈性成像可以定量評(píng)估肝腫瘤的組織硬度及周邊肝實(shí)質(zhì)的纖維化/硬化程度，為規(guī)劃合理的肝癌治療方案提供有用的信息（證據(jù)等級(jí)4，推薦B）。多模態(tài)超聲顯像技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，為肝癌精準(zhǔn)的術(shù)前診斷、術(shù)

5、中定位、術(shù)后評(píng)估起到了重要作用。2. CT和MRI。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT、多參數(shù) MRI 掃描是肝臟超聲和/或血清 AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。 目前肝臟CT 平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描除常見(jiàn)應(yīng)用于肝癌的臨床診斷及分期外，也應(yīng)用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是觀察經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（TACE）后碘油沉積狀況有優(yōu)勢(shì)?；谛g(shù)前CT的影像組學(xué)技術(shù)也可以用于預(yù)測(cè)首次TACE治療的療效。同時(shí)，借助CT后處理技術(shù)可以進(jìn)行三維血管重建、肝臟體積和肝腫瘤體積測(cè)量、肺臟和骨骼等其他臟器組織轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)，已廣泛應(yīng)用于臨床。肝臟多參數(shù) MRI 具有無(wú)輻射影響、組織分辨率高、可以多方位多序列多參數(shù)成像等優(yōu)勢(shì)，且具有

6、形態(tài)結(jié)合功能（包括彌散加權(quán)成像等）綜合成像技術(shù)能力，成為肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。多參數(shù)MRI對(duì)直徑2.0cm 肝癌的檢出和診斷能力優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT（證據(jù)等級(jí)1，推薦 A）。多參數(shù) MRI 在評(píng)價(jià)肝癌是否侵犯門(mén)靜脈、肝靜脈主干及其分支，以及腹腔或腹膜后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面，較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT具有優(yōu)勢(shì)。采用多參數(shù)MRI掃描對(duì)于肝癌局部治療療效的評(píng)價(jià)時(shí)，推薦使用修訂后實(shí)體瘤臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）加T2加權(quán)成像及彌散加權(quán)成像進(jìn)行綜合判斷。肝癌影像學(xué)診斷主要根據(jù)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 A）。3. 數(shù)字減影血管造影。 數(shù)字減影血管造影（

7、DSA)是一種微創(chuàng)性檢查，采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈進(jìn)行 DSA 檢查。該技術(shù)更多地用于肝癌局部治療或肝癌自發(fā)破裂出血的治療等。DSA 檢查可以顯示肝腫瘤血管及肝腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。 4. 核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查。 （1）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）、 氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT全身顯像的優(yōu)勢(shì)在于：對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，通過(guò)一次檢查能夠全面評(píng)價(jià)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）；再分期，因PET-CT功能影像不受解剖結(jié)構(gòu)的影響，可以準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或者解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶（證據(jù)等級(jí)3，推薦 B）

8、；對(duì)于抑制腫瘤活性的靶向藥物的療效評(píng)價(jià)更加敏感、準(zhǔn)確（證據(jù)等級(jí)3，推薦 A）；指導(dǎo)放射治療生物靶區(qū)的勾畫(huà)、確定穿刺活檢部位；評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度和預(yù)后（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 B）。PET-CT 對(duì)肝癌的診斷敏感性和特異性有限，可作為其他影像學(xué)檢查的輔助和補(bǔ)充，在肝癌的分期、再分期和療效評(píng)價(jià)等方面具有優(yōu)勢(shì)。采用碳-11 標(biāo)記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽堿（11C-choline）等顯像劑 PET 顯像可以提高對(duì)高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDG PET-CT 顯像具有互補(bǔ)作用。 （2）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT-CT）：SPECT-CT已逐漸替代 SPECT 成為核醫(yī)學(xué)單光

9、子顯像的主流設(shè)備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進(jìn)行局部SPECT-CT 融合影像檢查，可以同時(shí)獲得病灶部位的 SPECT 和診斷 CT 圖像，診斷準(zhǔn)確性得以顯著提高（證據(jù)等級(jí)3，推薦 A）。 （3）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層磁共振成像（PET-MRI）：一次 PET-MRI 檢查可以同時(shí)獲得疾病解剖與功能信息，提高肝癌診斷的靈敏度（證據(jù)等級(jí)4，推薦 C）。 （三）肝癌的血液學(xué)分子標(biāo)志物。 血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。血清AFP400g/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌；而血清AFP輕度升高者，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查或進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察

10、，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。異常凝血酶原（PIVKA；DCP）、血漿游離微RNA（miRNA）和血清甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）也可以作為肝癌早期診斷標(biāo)志物，特別是對(duì)于血清AFP陰性人群（證據(jù)等級(jí)1，推薦 A）?；谛詣e、年齡、AFP、PIVKA和AFP-L3構(gòu)建的GALAD模型在診斷早期肝癌的敏感性和特異性分別為 85.6%和93.3%，有助于AFP陰性肝癌的早期診斷（證據(jù)等級(jí)2，推薦A）。目前已有基于中國(guó)人群大樣本數(shù)據(jù)的優(yōu)化的類(lèi) GALAD 模型用于肝癌的早期診斷?；?個(gè)miRNA 的檢測(cè)試劑盒診斷肝癌的敏感性和特異性分別為86.1%和76.8%，對(duì) AFP 陰性肝癌的敏感性

11、和特異性分別為77.7 %和 84.5%（證據(jù)等級(jí)2，推薦 A）。肝癌早期診斷及療效評(píng)價(jià)的其他新型血液學(xué)分子標(biāo)志物介紹，參見(jiàn)附錄 3。 （四）肝癌的穿刺活檢。 具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢（證據(jù)等級(jí)1，推薦A），特別是對(duì)于具有外科手術(shù)指征的肝癌患者。能夠手術(shù)切除或準(zhǔn)備肝移植的肝癌患者，不建議術(shù)前行肝病灶穿刺活檢，以減少肝腫瘤破裂出血、播散風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，肝病灶穿刺活檢可獲得明確的病理診斷。肝病灶穿刺活檢可以明確病灶性質(zhì)及肝癌分子分型，為明確肝病病因、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后和進(jìn)行研究提供有價(jià)值

12、的信息，故應(yīng)根據(jù)肝病灶穿刺活檢的患者受益、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)綜合評(píng)估穿刺活檢的必要性。 要點(diǎn)論述 （1）借助肝臟超聲顯像聯(lián)合血清 AFP 進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次檢查。 （2）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描是肝臟超聲顯像和/或血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。 （3）肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。 （4）肝臟多參數(shù)MRI檢查是肝癌臨床診斷、分期和療效評(píng)價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)。 （5）PET-CT掃描有助于對(duì)肝癌進(jìn)行分期及療效評(píng)價(jià)。 （6）血清AFP是診斷肝癌和療效監(jiān)測(cè)常用且重要的指標(biāo)。對(duì)血清AFP陰性人群，可以借助PIVKA、mi

13、RNA檢測(cè)試劑盒、AFP-L3和類(lèi)GALAD 模型進(jìn)行早期診斷。 （7）具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢。 （五）肝癌的病理學(xué)診斷。 1. 肝癌病理診斷術(shù)語(yǔ)。 原發(fā)性肝癌：統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要包括 HCC、ICC 和 cHCC-CCA。 （1）HCC：是指肝細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。 （2）ICC：是指肝內(nèi)膽管分支襯覆上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，以腺癌最為多見(jiàn)。 （3）cHCC-CCA：是指在同一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)出現(xiàn) HCC和 ICC 兩種組織成分，不包括碰撞癌。 肝癌病理診斷規(guī)范。 肝癌病理診斷規(guī)范由

14、標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。 3. 肝癌病理檢查要點(diǎn)。 （1）大體標(biāo)本觀察與描述： （2）顯微鏡下觀察與描述： （3）MVI 診斷： 4. 免疫組織化學(xué)檢查。 肝癌免疫組化檢查的主要目的是：肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤之間的鑒別；HCC與ICC以及其他特殊類(lèi)型的肝臟腫瘤之間的鑒別；原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別。由于肝癌組織學(xué)類(lèi)型的高度異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝癌細(xì)胞蛋白標(biāo)志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，常需要合理組合、客觀評(píng)估，有時(shí)還需要與其他系統(tǒng)腫瘤的標(biāo)志物聯(lián)合使用。 （1）HCC： （2）ICC： （3）cHCC-CCA： 5. 轉(zhuǎn)化/新輔助治療后切除肝癌標(biāo)本的病

15、理評(píng)估。 （1）標(biāo)本取材。 （2）鏡下評(píng)估。 （3）完全病理緩解和明顯病理緩解評(píng)估： （4）對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療后肝癌標(biāo)本壞死程度的組織學(xué)評(píng)估方法，可參考借鑒一些開(kāi)展相關(guān)研究較多的腫瘤類(lèi)型，在工作中不斷加深對(duì)肝癌組織學(xué)特點(diǎn)的了解，同時(shí)注意觀察癌周肝組織有無(wú)免疫相關(guān)性肝損傷，包括肝細(xì)胞損傷、小葉內(nèi)肝炎及膽管炎等。 6. 肝癌病理診斷報(bào)告。 主要由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查和病理診斷名稱(chēng)等部分組成，必要時(shí)還可以向臨床提出說(shuō)明和建議（附錄 4）。此外，還可以附有與肝癌克隆起源檢測(cè)、藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。 要點(diǎn)概述 （1）肝癌

16、切除標(biāo)本的規(guī)范化處理和及時(shí)送檢對(duì)保持組織和細(xì)胞的完整及正確病理診斷十分重要。 （2）肝癌標(biāo)本取材應(yīng)遵循“七點(diǎn)基線取材”的規(guī)范，有利于獲得肝癌代表性的病理生物學(xué)特征信息。 （3）肝癌病理學(xué)診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)規(guī)范全面，應(yīng)特別重視影響對(duì)肝癌預(yù)后的重要因素MVI的診斷和病理分級(jí)評(píng)估。 （六）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及路線圖。 結(jié)合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)志物，依據(jù)路線圖的步驟對(duì)肝癌進(jìn)行臨床診斷（圖 2）。 1. 有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次超聲檢查及血清AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm 結(jié)節(jié)，多參數(shù) MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT、超聲造影或肝細(xì)胞特異性對(duì)比

17、劑 Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng) MRI 4 項(xiàng)檢查中至少有2 項(xiàng)顯示動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)脈期和/或延遲期肝內(nèi)病灶強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)即“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm結(jié)節(jié)，則上述4種影像學(xué)檢查中只要有1 項(xiàng)典型的肝癌特征，即可以臨床診斷為肝癌。 2. 有 HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm 結(jié)節(jié)，若上述4種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可以進(jìn)行肝病灶穿刺活檢或每23個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP 水平以明確診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑2cm 的結(jié)節(jié)，上述4種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝病灶穿刺

18、活檢或每23個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP 水平以明確診斷。 3. 有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特別是持續(xù)升高，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確肝癌診斷；若上述4種影像學(xué)檢查中只要有1項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征、即可以臨床診斷為肝癌；如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤的前提下，應(yīng)密切隨訪血清AFP變化以及每隔23個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)復(fù)查。 四、治療 肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多學(xué)科參與、多種治療方法共存，常見(jiàn)治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、TACE、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等多種手段，針對(duì)不同分期的肝癌患者選擇合理的

19、治療方法可以使療效最大化。 合理治療方法的選擇需要有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。目前，有序組合的規(guī)范化綜合療法治療肝癌的長(zhǎng)期療效最佳，但是基于不同治療手段的現(xiàn)行分科診療體制與實(shí)現(xiàn)規(guī)范化綜合療法之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）的診療模式，特別是對(duì)疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進(jìn)學(xué)科交流、提高整體療效。建議肝癌 MDT 管理應(yīng)圍繞國(guó)家衛(wèi)健委肝癌診療質(zhì)控核心指標(biāo)開(kāi)展工作，但也需要同時(shí)考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平以及各醫(yī)院醫(yī)療能力和條件的差異。 （一）外科治療。 肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。 1. 肝切除術(shù)的基本原則。

20、（1）徹底性：完整切除腫瘤，切緣無(wú)殘留腫瘤； （2）安全性：保留足夠體積且有功能的肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率。 2. 術(shù)前患者的全身情況及肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。 在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況、肝臟儲(chǔ)備功能及肝臟腫瘤情況（分期及位置）進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，常采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評(píng)分（ECOG PS）評(píng)估患者的全身情況；采用肝功能 Child-Pugh 評(píng)分、吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度，評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能情況。 3. 肝癌切除的適應(yīng)證。 （1）肝臟儲(chǔ)備功能良好的 CNLC a期、b期和a期肝癌的首選治療方式

21、是手術(shù)切除。既往研究結(jié)果顯示，對(duì)于直徑3cm肝癌，手術(shù)切除和射頻消融治療療效無(wú)顯著差異（證據(jù)等級(jí)1，推薦 B），但是新近的研究顯示手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率顯著低于射頻消融后，且手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效更好（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。即使對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌，手術(shù)切除的預(yù)后仍然優(yōu)于射頻消融（證據(jù)等級(jí)2，推薦 B）。 （2）對(duì)于 CNLC b期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，而以 TACE 為主的非手術(shù)治療為首選。如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可以同時(shí)行術(shù)中消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目3 個(gè)，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療更好的效果，因此也推薦手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 B），但是需更為謹(jǐn)慎地進(jìn)

22、行術(shù)前多學(xué)科評(píng)估。 （3）對(duì)于CNLC a期肝癌，絕大多數(shù)不宜首選手術(shù)切除，而以系統(tǒng)抗腫瘤治療為主的非手術(shù)治療為首選。如符合以下情況也可以考慮手術(shù)切除：合并門(mén)靜脈分支癌栓（程氏分型/型）者（附錄 5），若腫瘤局限于半肝或肝臟同側(cè)，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門(mén)靜脈取栓，術(shù)后再實(shí)施TACE 治療、門(mén)靜脈化療或其他系統(tǒng)抗腫瘤治療；門(mén)靜脈主干癌栓（程氏分型型）者術(shù)后短期復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)患者的術(shù)后生存不理想，因此不是手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證（證據(jù)等級(jí) 3，推薦 B）。對(duì)于可以切除的有門(mén)靜脈癌栓的肝癌患者，術(shù)前接受三維適形放射治療，可以改善術(shù)后生存（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 C）。合并膽管癌栓但肝內(nèi)病灶亦可以切除者。

23、部分肝靜脈受侵犯但肝內(nèi)病灶可以切除者。 （4）對(duì)于伴有肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（CNLC b 期），可以考慮切除腫瘤的同時(shí)行肝門(mén)淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療。周?chē)K器受侵犯可以一并切除 者，也可以考慮手術(shù)切除。 此外，對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不適宜手術(shù)切除的肝癌，可以考慮行術(shù)中肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化療或術(shù)中其他的局部治療措施，或待手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)后接受后續(xù) TACE 治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等非手術(shù)治療。 4. 肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)。 （1）術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：肝靜脈、門(mén)靜脈、膽管以及下腔靜脈未見(jiàn)肉眼癌栓；無(wú)鄰近臟器侵犯，無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝臟切緣距腫瘤邊界1cm；如切緣1cm，則切除肝斷面組織學(xué)檢查無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，即切

24、緣陰性。 （2）術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后 1-2 個(gè)月行超聲、CT、MRI檢查（必須有其中兩項(xiàng)）未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；如術(shù)前血清 AFP、DCP 等血清腫瘤標(biāo)記物升高者，則要求術(shù)后 2 個(gè)月血清腫瘤標(biāo)記物定量測(cè)定，其水平降至正常范圍內(nèi)。切除術(shù)后血清腫瘤標(biāo)記物如 AFP 下降速度，可以早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底性。 5. 手術(shù)切除技術(shù)。 常用的肝切除技術(shù)主要是包括入肝和出肝血流控制技術(shù)、肝臟離斷技術(shù)以及止血技術(shù)。術(shù)前三維可視化技術(shù)進(jìn)行個(gè)體化肝臟體積計(jì)算和虛擬肝切除有助于在實(shí)現(xiàn)腫瘤根治性切除目標(biāo)的前提下，設(shè)計(jì)更為精準(zhǔn)的切除范圍和路徑以保護(hù)剩余肝臟的管道、保留足夠的殘肝體積（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 A）。 近年來(lái)，腹腔

25、鏡肝臟外科飛速發(fā)展。腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其腫瘤學(xué)效果在經(jīng)過(guò)選擇的患者中與開(kāi)腹肝切除術(shù)相當(dāng)（證據(jù)等級(jí) 3，推薦 C）。腹腔鏡肝切除術(shù)其適應(yīng)證和禁忌證盡管原則上與開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似，但是仍然建議根據(jù)腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、合并肝臟基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平等綜合評(píng)估、謹(jǐn)慎開(kāi)展。對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施該治療。應(yīng)用腹腔鏡超聲檢查結(jié)合吲哚菁綠熒光腫瘤顯像，可以有助于發(fā)現(xiàn)微小病灶、標(biāo)記切除范圍從而獲得腫瘤陰性切緣。解剖性切除與非解剖性切除均為常用的肝切除技術(shù)，都需要保證有足夠的切緣

26、才能獲得良好的腫瘤學(xué)效果。解剖性切除對(duì)于伴有 MVI 的肝癌病例，相對(duì)于非解剖性切除，雖然總體生存沒(méi)有區(qū)別，但局部復(fù)發(fā)率更低（證據(jù)等級(jí) 3，推薦 B）。有研究發(fā)現(xiàn)，寬切緣（1cm的切緣）的肝切除效果優(yōu)于窄切緣的肝切除術(shù)（證據(jù)等級(jí) 1，推薦A），特別是對(duì)于術(shù)前可預(yù)判存在 MVI 的患者。對(duì)于巨大肝癌，可以采用最后游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。對(duì)于多發(fā)性肝癌，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融治療（證據(jù)等級(jí)4，推薦C）。對(duì)于門(mén)靜脈癌栓者，行門(mén)靜脈取栓術(shù)時(shí)應(yīng)暫時(shí)阻斷健側(cè)門(mén)靜脈血流，防止癌栓播散對(duì)于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可以行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，切除肝臟腫瘤的同時(shí)聯(lián)合

27、膽管切除，爭(zhēng)取獲得根治切除的機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí) 3，推薦C）。對(duì)于開(kāi)腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化程度較重、腫瘤位置深在、多結(jié)節(jié)的肝癌，可以考慮僅行術(shù)中消融治療以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 6. 以手術(shù)為主的綜合治療策略。 基于既往的大宗病例的數(shù)據(jù)，中晚期肝癌（CNLC b、a、b 期）手術(shù)后總體生存雖然不令人滿意，但在缺乏其他有效的治療手段的情況下，手術(shù)切除仍可以使部分患者獲益（證據(jù)等級(jí) 4，推薦 C）。當(dāng)前系統(tǒng)抗腫瘤治療與綜合治療取得了的長(zhǎng)足進(jìn)步，系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或局部治療控制腫瘤的效果可以為中晚期肝癌患者行根治性切除、降低術(shù)后復(fù)發(fā)和改善預(yù)后提供更多可能（證據(jù)等級(jí) 4，推薦 B）。因此，中晚期肝癌患者直接手術(shù)切除的

28、策略需要重新認(rèn)識(shí)。探索中晚期肝癌以手術(shù)為主的綜合治療新策略已成為近期關(guān)注重點(diǎn)。 （1）潛在可切除肝癌的轉(zhuǎn)化治療。 轉(zhuǎn)化治療是將不可切除的肝癌轉(zhuǎn)化為可切除肝癌，是中晚期肝癌患者獲得根治性切除和長(zhǎng)期生存的途徑之一。對(duì)于潛在可以切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度的抗腫瘤治療策略促其轉(zhuǎn)化，同時(shí)必須兼顧治療的安全性和生活質(zhì)量。 1）針對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)化治療 系統(tǒng)抗腫瘤治療：系統(tǒng)抗腫瘤治療的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用是中晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療的主要方式之一（證據(jù)等級(jí) 4，推薦 B）。 局部治療：包括 TACE（證據(jù)等級(jí) 3，推薦 B）、肝動(dòng)脈置管持續(xù)化療灌注（HAIC）（證據(jù)等級(jí) 4，推薦 C）等局部治療手段為初始不可切除肝癌患

29、者創(chuàng)造潛在手術(shù)切除機(jī)會(huì)，并且能夠轉(zhuǎn)化為生存獲益。放射治療聯(lián)合 HAIC、HAIC 聯(lián)合TACE可以進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。系統(tǒng)抗腫瘤治療聯(lián)合局部治療有望獲得更高的腫瘤緩解和更高的轉(zhuǎn)化切除率（證據(jù)等級(jí) 4，推薦 B）。 2）針對(duì)余肝體積不足的轉(zhuǎn)化治療： 經(jīng)門(mén)靜脈栓塞（PVE）腫瘤所在的半肝，使剩余肝臟代償性增生后再切除腫瘤。PVE成功率為 60%80%，并發(fā)癥發(fā)生率約 10%20%。PVE 后余肝增生時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（通常 46 周），約有 20%以上患者因腫瘤進(jìn)展或余肝增生體積不足而失去手術(shù)機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí)3，推薦 B）。 聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS），適合于預(yù)期剩余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)

30、肝臟體積小于 30%40%的患者。 （2）新輔助治療。 根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究院的定義，新輔助治療是在主要治療（通常是外科手術(shù)）之前縮小腫瘤的治療，常見(jiàn)的新輔助治療包括系統(tǒng)抗腫瘤治療、介入治療、放射治療等，其目標(biāo)是減少術(shù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)術(shù)后生存。對(duì)于可以切除的中晚期肝癌（CNLC b、a 期），通過(guò)新輔助治療將腫瘤學(xué)特征較差的肝癌轉(zhuǎn)化為腫瘤學(xué)特征較好的肝癌，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存。如可手術(shù)切除肝癌合并門(mén)靜脈癌栓者，術(shù)前行三維適形放射治療可以提高療效（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 C）。但對(duì)于外科技術(shù)上可以切除的肝癌，術(shù)前 TACE 并不能延長(zhǎng)患者生存（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 A）。免疫治療聯(lián)合靶向藥物、免疫治

31、療的單藥或聯(lián)合治療等策略用于可以手術(shù)切除肝癌的術(shù)前或圍術(shù)期治療，有望進(jìn)一步提高手術(shù)療效（證據(jù)等級(jí)2，推薦 B）。而對(duì)于更為早期的肝癌（CNLC a、b、a 期），術(shù)前治療能否改善患者生存、減少?gòu)?fù)發(fā)，仍需要臨床研究證實(shí)。 （3）輔助治療。 肝癌切除術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%70%，這與術(shù)前可能已經(jīng)存在微小播散灶或多中心發(fā)生有關(guān)，故所有患者術(shù)后需要接受密切隨訪。對(duì)于具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)術(shù)后 TACE 治療具有減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存的效果（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 A）。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 A）

32、。對(duì)于 HBV感染的肝癌患者，核苷類(lèi)似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 A）。對(duì)于 HCV 感染的肝癌患者，直接作用抗病毒藥物（DAAs）可以獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，目前沒(méi)有確鑿的數(shù)據(jù)表明 DAAs 治療與肝癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加或降低、復(fù)發(fā)的時(shí)間差異或復(fù)發(fā)肝癌的侵襲性相關(guān)（證據(jù)等級(jí) 3，推薦 C）。此外，對(duì)于伴有門(mén)靜脈癌栓患者術(shù)后經(jīng)門(mén)靜脈置管化療聯(lián)合 TACE，也可以延長(zhǎng)患者生存（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 A）。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，-干擾素可以減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 B），但仍存爭(zhēng)議。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，肝癌 miR-26a表達(dá)與-干擾

33、素治療的療效相關(guān)，該結(jié)果也有待于進(jìn)一步多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。術(shù)后利用免疫治療、靶向藥物、HAIC 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的策略正在積極探索中。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、消融治療、介入治療、放射治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療等，延長(zhǎng)患者生存。 要點(diǎn)論述 （1）肝切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的重要手段。 （2）肝切除術(shù)的原則是完整切除腫瘤并且保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估與腫瘤學(xué)評(píng)估非常重要。 （3）一般認(rèn)為肝功能 Child-Pugh A級(jí)、ICG-R1530%是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件；剩余肝臟體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的 40%以上（伴有慢性肝病、肝實(shí)

34、質(zhì)損傷或肝硬化者）或30%以上（無(wú)肝纖維化或肝硬化者），也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。有肝功能損害者，則需保留更多的剩余肝臟體積。術(shù)前評(píng)估，還包括肝臟硬度、門(mén)靜脈高壓程度的測(cè)定等。 （4）肝臟儲(chǔ)備功能良好的 CNLC a 期、b 期和a期肝癌的首選治療是手術(shù)切除。在 CNLC b 期和a 期肝癌患者中，不宜首選手術(shù)切除，但部分患者經(jīng)謹(jǐn)慎術(shù)前多學(xué)科評(píng)估，仍有機(jī)會(huì)從手術(shù)切除中獲益。 （5）肝切除時(shí)經(jīng)常采用入肝（肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈）和出肝（肝靜脈）血流控制技術(shù)；術(shù)前三維可視化技術(shù)有助于提高肝切除的準(zhǔn)確性；腹腔鏡技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)于巨大肝癌、多發(fā)肝癌、位于困難部位及中央?yún)^(qū)緊鄰重要管道肝癌和肝癌合并

35、重度肝硬化者，建議經(jīng)嚴(yán)格選擇后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施。 （6）對(duì)于潛在可切除的肝癌，建議采用多模式、高強(qiáng)度的治療策略促其轉(zhuǎn)化。對(duì)于剩余肝臟體積較小的患者，可以采用 ALPPS 或 PVE 使剩余肝臟代償性增生的方法提高切除率。（7）肝癌術(shù)后輔助治療以減少?gòu)?fù)發(fā)為主要目標(biāo)。針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)高危患者的 TACE 治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存；術(shù)后口服槐耳顆粒也有助于減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存。此外，術(shù)后使用核苷類(lèi)似物抗 HBV 治療和-干擾素等也有抑制復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存的作用。 （8）系統(tǒng)抗腫瘤治療、局部治療單獨(dú)或聯(lián)合在圍手術(shù)期的應(yīng)用策略正在積極探索中。 7. 肝移植術(shù)。 （1）肝癌肝移植適應(yīng)證。肝移植是肝癌根治性治療

36、手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。合適的肝癌肝移植適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效、保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用、平衡有或無(wú)腫瘤患者預(yù)后差異的關(guān)鍵（證據(jù)等級(jí) 3，推薦 A）。 關(guān)于肝癌肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等，這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都是一致的，但是對(duì)于腫瘤大小和數(shù)目的要求不盡相同。 （2）肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療。 腫瘤復(fù)發(fā)是肝癌肝移植術(shù)后面臨的主

37、要問(wèn)題。其危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、腫瘤血管侵犯、術(shù)前血清 AFP 水平以及免疫抑制劑用藥方案等。術(shù)后早期撤除或無(wú)激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可以降低腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 A）。肝癌肝移植術(shù)后采用以哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案可以能減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率（證據(jù)等級(jí)1，推薦A）。 要點(diǎn)論述 （1）肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于肝功能失代償、不適合手術(shù)切除及消融治療的小肝癌患者。 （2）推薦 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)作為中國(guó)肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。 （3）肝癌肝移植術(shù)后早期撤除/無(wú)激素方案、減少肝移植后早期鈣調(diào)磷酸酶

38、抑制劑的用量、采用以 mTOR 抑制劑（如雷帕霉素、依維莫司）為主的免疫抑制方案等有助于減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率。 （4）肝癌肝移植術(shù)后一旦腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展迅速，在多學(xué)科診療基礎(chǔ)上的綜合治療，可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。（二）消融治療。 盡管外科手術(shù)被認(rèn)為是肝癌根治性治療的首選治療方式，但由于大多數(shù)患者合并有不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手術(shù)治療。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用的消融治療，具有對(duì)肝功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，在一些早期肝癌患者中可以獲得與手術(shù)切除相類(lèi)似的療效。肝癌消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)，對(duì)腫瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類(lèi)治療手段。主要包括

39、射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、無(wú)水乙醇注射治療（PEI）、冷凍消融(CRA)、高強(qiáng)度超聲聚焦消融（HIFU）、激光消融（LA）、 不可逆電 穿孔（IRE）等。消融治療常用的引導(dǎo)方式包括超聲、CT和MRI，其中最常用的是超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。CT、MRI 可以用于觀察和引導(dǎo)常規(guī)超聲無(wú)法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可以應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等肝癌轉(zhuǎn)移灶的消融治療。 1. 目前常用消融治療手段。 （1）RFA：RFA 是肝癌微創(chuàng)治療常用消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便、住院時(shí)間短、療效確切、消融范圍可控性好，特別適用于高齡、合并其他疾病、嚴(yán)重肝硬化、腫瘤位于肝臟深部或中央型肝

40、癌的患者。 （2） MWA：近年來(lái) MWA 應(yīng)用比較廣泛，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與 RFA 相比都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 B）。其特點(diǎn)是消融效率高、所需消融時(shí)間短、能降低 RFA 所存在的“熱沉效應(yīng)”。 （3）PEI：PEI對(duì)直徑2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效與RFA類(lèi)似，但2cm腫瘤局部復(fù)發(fā)率高于 RFA（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 B）。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點(diǎn)穿刺以實(shí)現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。 2. 基本技術(shù)要求。 （1）操作醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和積累足夠的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，掌握各種消融技術(shù)手段的優(yōu)缺點(diǎn)與治療選擇

41、適應(yīng)證。 （2）根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)設(shè)備（超聲或 CT 等）和消融方法（RFA、MWA 或 PEI 等），有條件的可采用多模態(tài)融合影像引導(dǎo)。 （3）鄰近肝門(mén)部或靠近一、二級(jí)膽管的肝癌需要謹(jǐn)慎應(yīng)用消融治療，避免發(fā)生損傷膽管等并發(fā)癥。 （4）消融范圍應(yīng)力求覆蓋包括至少5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。 3. 對(duì)于直徑35cm 的肝癌治療選擇。 數(shù)項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧性分析顯示，宜首選手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 A）。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，并結(jié)合從事消融治療醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合

42、適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣或不適合消融的高危部位肝癌，應(yīng)首選手術(shù)切除。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型的肝癌，可以選擇消融治療或者手術(shù)切除聯(lián)合消融治療。4. 肝癌消融治療后的評(píng)估和隨訪。 局部療效評(píng)估的推薦方案是在消融后1個(gè)月左右，復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI掃描或超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。 5. 肝癌消融與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合。 消融聯(lián)合系統(tǒng)治療尚處于臨床探索階段。相關(guān)研究顯示，消融治療提高腫瘤相關(guān)抗原和新抗原釋放；增強(qiáng)肝癌相關(guān)抗原特異性 T 細(xì)胞應(yīng)答；激活或者增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤的免疫應(yīng)答反應(yīng)。消融治療聯(lián)合免疫治療

43、可以產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤作用。目前多項(xiàng)相關(guān)臨床研究正在開(kāi)展之中。 要點(diǎn)論述 （1）消融治療適用于 CNLC a期及部分b期肝癌（即單個(gè)腫瘤、直徑5cm；或23個(gè)腫瘤、最大直徑3cm），可以獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑37cm 的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可以聯(lián)合TACE 治療。 （2）對(duì)于直徑3cm 的肝癌患者，消融治療的無(wú)瘤生存率和總生存率類(lèi)似或稍低于手術(shù)切除，但并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間低于手術(shù)切除。對(duì)于單個(gè)直徑2cm 肝癌，消融治療的療效類(lèi)似于手術(shù)切除，特別是中央型肝癌。 （3）RFA與MWA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面，兩者無(wú)顯著差異，可以根據(jù)腫瘤的大小、位置來(lái)選擇。（4）

44、PEI 對(duì)直徑2cm 的肝癌遠(yuǎn)期療效與 RFA 類(lèi)似。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組織等高危部位，但需要多次、多點(diǎn)穿刺以實(shí)現(xiàn)藥物在瘤內(nèi)彌散作用。 （5）消融治療后定期復(fù)查動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT、多參數(shù) MRI 掃描、超聲造影和血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，以評(píng)價(jià)消融效果。 （三）經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞。 TACE 是肝癌常用的非手術(shù)治療方法。 1. TACE 的基本原則。 （1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者的肝功能；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化；（6）如經(jīng)過(guò) 34 次 TACE 治療后

45、，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其他治療方法，如消融治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療、放射治療以及外科手術(shù)等。 2. TACE 適應(yīng)證。 （1）有手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證，但由于高齡、肝功能儲(chǔ)備不足、腫瘤高危部位等非手術(shù)原因，不能或不愿接受上述治療方法的 CNLC a、b 和a 期肝癌患者；（2）CNLC b、a 和部分b 期肝癌患者，肝功能 Child-PughA/B 級(jí)，ECOG PS 評(píng)分 02；（3）門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門(mén)靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過(guò)門(mén)靜脈支架植入可以恢復(fù)門(mén)靜脈血流的肝癌患者；（4）肝動(dòng)脈-門(mén)脈靜分流造成門(mén)靜脈高壓出血的肝癌患者；（5）具有高危復(fù)發(fā)因素（包括腫瘤多

46、發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術(shù)、術(shù)后 AFP 等腫瘤標(biāo)志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術(shù)切除后，可以采用輔助性 TACE 治療，降低復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存；（6）初始不可切除肝癌手術(shù)前的 TACE 治療，可以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為手術(shù)切除及消融創(chuàng)造機(jī)會(huì)；（7）肝移植等待期橋接治療；（8）肝癌自發(fā)破裂患者。 3. TACE 禁忌證。 （1）肝功能?chē)?yán)重障礙（Child-Pugh C 級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征等；（2）無(wú)法糾正的凝血功能障礙；（3）門(mén)靜脈主干完全被癌栓/血栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）嚴(yán)重感染或合并活動(dòng)性肝炎且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期3 個(gè)月者；

47、（6）惡病質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝體積的比例70%（如果肝功能基本正常，可以考慮采用少量碘油乳劑和顆粒性栓塞劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞3.0109/L，血小板50109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者排除化療性骨髓抑制）；（9）腎功能障礙：血肌酐2mg/dl 或者血肌酐清除率30ml/min。 4. TACE 操作程序要點(diǎn)和分類(lèi)。 （1）規(guī)范的動(dòng)脈造影： （2）根據(jù)動(dòng)脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為： （3）精細(xì)TACE 治療： 5. TACE 術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。 TACE 治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和

48、嘔吐等。 并發(fā)癥：急性肝、腎功能損害；消化道出血；膽囊炎和膽囊穿孔；肝膿腫和膽汁瘤形成；栓塞劑異位栓塞（包括碘化油肺和腦栓塞、消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）。 6. TACE的療效評(píng)價(jià)。 根據(jù) mRECIST 以及 EASL 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等評(píng)估肝癌局部療效，長(zhǎng)期療效指標(biāo)為患者總生存時(shí)間（OS）；短期療效為客觀緩解率（ORR）、TACE 治療至疾病進(jìn)展時(shí)間。 7. 影響 TACE 遠(yuǎn)期療效的主要因素。 （1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP 水平；（3）腫瘤負(fù)荷和臨床分期；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門(mén)靜脈/肝靜脈、下腔靜脈有無(wú)癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型；（8）患者

49、的體能狀態(tài)；（9）有慢性乙型肝炎背景患者的血清 HBV-DNA 水平；（10）是否聯(lián)合消融、分子靶向治療、免疫治療、放射治療以及外科手術(shù)等綜合治療。 8. 隨訪及 TACE 間隔期間治療。 一般建議第一次 TACE 治療后 46 周時(shí)復(fù)查增強(qiáng) CT 和/或多參數(shù) MRI 掃描、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)隨訪顯示肝臟腫瘤灶內(nèi)碘油沉積濃密、腫瘤組織壞死無(wú)強(qiáng)化且無(wú)新病灶，暫時(shí)可以不做 TACE 治療。 9. TACE 治療注意點(diǎn)。 （1）提倡精細(xì) TACE 治療： （2）DEB-TACE 與 cTACE 治療的總體療效無(wú)顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面 DEB-TACE 具有一

50、定的優(yōu)勢(shì)（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 B）。 （3）重視局部治療聯(lián)合局部治療、局部治療聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療： （4）對(duì)肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者，在 TACE 基礎(chǔ)上可以使用門(mén)靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125 粒子條或碘-125 粒子門(mén)靜脈支架置入術(shù)，有效處理門(mén)靜脈主干癌栓（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 B）。采用碘-125 粒子條或直接穿刺植入碘-125 粒子治療門(mén)靜脈一級(jí)分支癌栓（證據(jù)等級(jí)4，推薦 C）。 （5）外科術(shù)后高危復(fù)發(fā)患者預(yù)防性 TACE 治療（證據(jù)等級(jí)1，推薦 A）：對(duì)腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、腫瘤直徑5cm 的患者，預(yù)防性 TACE 能延長(zhǎng)患者總生存期和無(wú)瘤生存期。 要點(diǎn)論述 （1）TACE 是肝癌

51、常用的非手術(shù)治療方法，主要適用于CNLC b、a 和部分b 期肝癌患者。 （2）提倡精細(xì)TACE治療，以減少腫瘤的異質(zhì)性導(dǎo)致TACE療效的差異。 （3）TACE 治療（包括 cTACE 和 DEB-TACE）必須遵循規(guī)范化和個(gè)體化的方案。 （4）提倡 TACE 聯(lián)合消融治療、放射治療、外科手術(shù)、分子靶向藥、免疫治療和抗病毒治療等綜合治療，以進(jìn)一步提高 TACE 療效。 （5）對(duì)肝癌伴門(mén)靜脈主干或一級(jí)分支癌栓可以在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合使用門(mén)靜脈內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合碘-125 粒子治療或直接穿刺植入碘-125 粒子進(jìn)行治療。 （四）放射治療。 放射治療分為外放射治療和內(nèi)放射治療。外放射治療是利用放療設(shè)備

52、產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對(duì)腫瘤照射。內(nèi)放射治療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過(guò)針道植入腫瘤內(nèi)。 1. 外放射治療。 （1）外放射治療適應(yīng)證。 CNLC a、部分b 期肝癌患者，如無(wú)手術(shù)切除或消融治療適應(yīng)證或不愿接受有創(chuàng)治療，可以酌情考慮采用 SBRT作為治療手段（證據(jù)等級(jí) 2，推薦 B）。CNLC a、b 期肝癌患者，TACE 聯(lián)合外放射治療，可以改善局部控制率、延長(zhǎng)生存時(shí)間，較單用 TACE、索拉非尼或 TACE 聯(lián)合索拉非尼治療的療效好（證據(jù)等級(jí) 1，推薦 B），可以適當(dāng)采用。 CNLC a 期肝癌患者，可以切除的伴門(mén)靜脈癌栓的肝癌行術(shù)前新輔助放射治療或術(shù)后輔助放射治療，延長(zhǎng)生存（

53、證據(jù)等級(jí)2，推薦 C）；對(duì)于不能手術(shù)切除的，可以行姑息性放射治療，或放射治療與 TACE 等聯(lián)合治療，延長(zhǎng)患者生存（證據(jù)等級(jí)2，推薦 B）。CNLC b 期肝癌患者，部分寡轉(zhuǎn)移灶者，可以行 SBRT，延長(zhǎng)生存時(shí)間；淋巴結(jié)、肺、骨、腦或腎上腺等轉(zhuǎn)移灶，外放射治療可以減輕轉(zhuǎn)移灶相關(guān)疼痛、梗阻或出血等癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí)3，推薦A）。一部分無(wú)法手術(shù)切除的肝癌患者腫瘤放射治療后縮小或降期，可以轉(zhuǎn)化為手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)3，推薦B）；外放射治療也可以用于等待肝癌肝移植術(shù)前的橋接治療；肝癌術(shù)后病理示有 MVI 者、肝癌手術(shù)切緣距腫瘤1cm 的窄切緣者，術(shù)后輔助放射治療可以減少病灶局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者無(wú)瘤生存期（證據(jù)等級(jí)4，推薦 C）。 （2）外放射治療禁忌證。 肝癌患者如肝內(nèi)病灶彌散分布，或 CNLC 期者，不建議行外放射治療。 （3）外放射治療實(shí)施原則與要點(diǎn)。 肝癌外放射治療實(shí)施原則為綜合考慮腫瘤照射劑量