脊柱骨折康復(fù)

1、脊柱骨折康復(fù)原則脊柱骨折康復(fù)的原則是促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，預(yù)防肌萎縮、慢性疼痛及消除長(zhǎng)期臥床對(duì)機(jī)體的不利影響。早期康復(fù)與治療并進(jìn)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)殘存功能的最大恢復(fù)；在維持殘存功能的基礎(chǔ)上，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的指令與控制功能進(jìn)行再訓(xùn)練，對(duì)殘存肌肉原有功能進(jìn)行再訓(xùn)練，以代償已失去的部分功能；根據(jù)解剖生理基礎(chǔ)和損傷平面及損傷程度，進(jìn)行循序漸進(jìn)的系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取達(dá)到功能獨(dú)立，重新回歸社會(huì)。 概述脊柱骨折約占全身骨折的5%-6%，多發(fā)生于脊柱活動(dòng)度較大、應(yīng)力相對(duì)集中的部位，以胸腰椎骨折多見，另外下頸段也是較易發(fā)生骨折的部位。由于脊柱周圍的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，因而骨折時(shí)常常會(huì)并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷

2、，嚴(yán)重影響傷者的勞動(dòng)和生存能力。 發(fā)病機(jī)理多為高處墜落傷，患者自高處跌下，足或臀部著地，脊柱猛烈前屈；或當(dāng)彎腰工作時(shí)重物沖擊頭，肩或背部， 脊柱驟然前屈致傷， 這種屈曲型損傷多發(fā)生在第一、二頸椎、下頸段、胸腰段和第四、五腰椎部位，絕大多數(shù)的脊柱骨折脫位屬屈曲型?；颊哂筛咛幯雒娴?，背或腰部受阻，使脊柱過度后伸或前額遭受外力、迫使頸部過伸引起過伸型脊柱損傷。由于脊髓位于椎骨構(gòu)成的椎管中，各類脊柱骨折都容易損傷脊髓。一旦脊髓受到損傷，肢體的感覺運(yùn)動(dòng)將會(huì)發(fā)生障礙。 脊柱骨折可分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折，單純的椎體楔形壓縮不超過椎體前緣原有高度的1/3者，稱為穩(wěn)定骨折；椎體骨折合并附件骨折、脫位、棘間韌

3、帶斷裂、脊髓損傷及嚴(yán)重的椎體粉碎性骨折者，稱為不穩(wěn)定骨折。 治療原則 1.單純性脊柱骨折：按骨折的一般原則予以復(fù)位、固定及功能鍛煉，并注意避免引起脊髓損傷；2.合并脊髓損傷的不穩(wěn)定性脊柱骨折：（1）傷后應(yīng)及時(shí)手術(shù)，恢復(fù)脊柱的序列和穩(wěn)定性，徹底減壓，解除脊髓和馬尾所受到的壓迫，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件；牢固內(nèi)固定，使患者獲得早期翻身活動(dòng)的機(jī)會(huì)，減少局部的再損傷；（2）積極預(yù)防各種并發(fā)癥，其中尤應(yīng)注意呼吸道、尿道感染、褥瘡及靜脈血栓形成。（3）及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。胸腰椎骨折脫位的康復(fù)胸腰椎是胸椎和腰椎的移行區(qū)， 位于活動(dòng)度較小、穩(wěn)定性較強(qiáng)的胸椎與活動(dòng)度較大、穩(wěn)定性相對(duì)較差的腰椎之間

4、，所產(chǎn)生的應(yīng)力集中使得胸腰椎很容易發(fā)生損傷。損傷機(jī)理：常由于間接暴力所致，損傷機(jī)制主要有軸向壓縮，軸向牽張，軸向旋轉(zhuǎn)和水平剪切力。胸腰椎骨折有的是上述機(jī)制單一的作用，有的則是幾種機(jī)制的復(fù)合。實(shí)驗(yàn)研究表明椎體不同受壓情況直接影響骨折類型，軸向壓縮造成爆裂性骨折，而前屈加載產(chǎn)生壓縮性骨折。通過三維有限元分析發(fā)現(xiàn)爆裂性骨折的損傷機(jī)制與椎弓根、椎體后上方和椎弓根相鄰部分應(yīng)力集中有關(guān)。終板軟骨形態(tài)、厚度、椎體骨小梁密度、排列方向及椎基靜脈孔的解剖結(jié)構(gòu)是椎管內(nèi)骨塊產(chǎn)生的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。爆裂性骨折形成時(shí)所產(chǎn)生椎管內(nèi)瞬間壓力和殘留壓力是造成脊髓神經(jīng)組織損傷及阻止神經(jīng)組織功能恢復(fù)的重要因素。胸腰椎骨折脫位的康復(fù)治

5、療 康復(fù)治療的目的是防止軀干肌萎縮，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，防止下腰痛。（1）第1階段：指?jìng)?周內(nèi)。不做復(fù)位及固定的穩(wěn)定性骨折，應(yīng)臥床休息至局部疼痛減輕時(shí)開始腰背肌及腹肌的練習(xí)；石膏背心固定時(shí)，石膏干燥后開始做臥位腰背肌練習(xí)。此期以無(wú)痛的腰背肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主，通過腰背肌的等長(zhǎng)收縮增加脊柱周圍力量，穩(wěn)定脊柱；同時(shí)增加前縱韌帶及椎間盤前部纖維環(huán)的張力，促使壓縮的椎體前緣逐漸張開。同時(shí)可輔以四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間應(yīng)逐漸增加，并避免局部明顯疼痛，訓(xùn)練中避免脊柱前屈和旋轉(zhuǎn)。（2）第2階段：傷后 2-3 周，此時(shí)疼痛基本消失，開始做軀干肌的等張收縮練習(xí)和翻身練習(xí)。通過增加軀干肌

6、力改善脊柱穩(wěn)定性，減少組織纖維化或粘連，防止骨質(zhì)疏松、腰背肌廢用性萎縮和后遺慢性腰背疼痛。腰背肌的等張練習(xí)自仰臥位挺胸動(dòng)作開始，逐漸增加至橋式運(yùn)動(dòng)；有石膏者可在石膏內(nèi)做仰臥抬頭、抬腿、挺起臀部等練習(xí)。翻身時(shí)，腰部應(yīng)維持伸展位，肩與骨盆成一條直線做軸式翻身，翻身后可做俯臥位腰部過伸練習(xí)，從俯臥抬頭動(dòng)作起，可逐漸增加俯臥抬腿練習(xí)，至無(wú)痛時(shí)增加俯臥“燕飛”練習(xí)。仰臥位挺胸動(dòng)作：仰臥位，雙腿自然伸直，雙手置于體側(cè)，以頭、雙肩、雙足為支撐點(diǎn)，吸氣同時(shí)挺胸，盡量將腰背部抬離床面，呼氣同時(shí)放下；橋式動(dòng)作：仰臥位，雙腿屈曲，足置于床面上，雙手置于體側(cè)，以頭、雙肘、雙足為支撐點(diǎn)，將腰背部抬離床面，堅(jiān)持6秒鐘，放

7、下。注意不能憋氣，待呼吸均勻后，進(jìn)行下一拍。如該動(dòng)作可輕松完成，可將雙手置于腹部，以頭、雙足支撐做橋式動(dòng)作；或?qū)⒁粋?cè)下肢置于另一側(cè)之上做單橋運(yùn)動(dòng)以增加難度。俯臥“燕飛”動(dòng)作：軸式翻身至俯臥位，以腹部為支撐點(diǎn)，將頭、上胸部、雙上肢及雙腿盡量抬起，堅(jiān)持6秒鐘放下。如該動(dòng)作不能完成，可進(jìn)行分解動(dòng)作，如進(jìn)行俯臥抬頭動(dòng)作或俯臥抬腿動(dòng)作。另外，腹肌在保持脊柱的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)方面起著特殊的作用，腹肌無(wú)力可使生理前凸增加，骨盆傾斜造成下腰椎不穩(wěn)，因此增強(qiáng)腹肌的力量非常重要。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，為了避免腹肌鍛煉增加脊柱負(fù)荷引起疼痛，可以進(jìn)行以下動(dòng)作：腹肌鍛煉時(shí)仰臥屈膝、屈髖姿勢(shì)下抬起頭及肩部或仰臥位腰下墊高的姿勢(shì)時(shí)抬起頭

8、及肩部至水平位。（3）第3階段：約為傷后4-5周后。此時(shí)如做臥位練習(xí)時(shí)無(wú)痛，可在石膏或支具保護(hù)下起床站立行走。由臥位起立時(shí)，先在床沿上俯臥，一腿先下地，然后撐起上身，再放下另一腿撐起上身成站立位，中間不經(jīng)過坐位，以免腰部屈曲。由站立位臥下時(shí)按相反順序進(jìn)行。站立時(shí)間可逐漸增加。骨折基本愈合后可取坐位，仍需保持腰椎前凸，避免彎腰駝背的坐姿。 （4）第4階段：約傷后8-12周。此時(shí)骨折基本愈合，石膏去除后可進(jìn)一步增加腰背肌及腹肌練習(xí)的強(qiáng)度，并增加腰椎柔韌性練習(xí)。腰背肌練習(xí)應(yīng)與腹肌練習(xí)結(jié)合進(jìn)行，以保持屈、伸肌平衡，改善腰椎的穩(wěn)定性。骨折部遺留成角畸形時(shí)，愈合牢固后更應(yīng)著重加強(qiáng)腹肌，以控制腰椎前凸弧度，

9、防止下腰痛。腰椎活動(dòng)度的訓(xùn)練主要為屈曲、后伸、側(cè)屈三個(gè)方面，在此基礎(chǔ)上可適當(dāng)增加旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的訓(xùn)練，胸腰椎骨折后還需終身注意各種相關(guān)動(dòng)作時(shí)腰背部所持的正確姿勢(shì)。 不穩(wěn)定性胸腰椎骨折脫位 不穩(wěn)定或伴有神經(jīng)功能障礙的胸腰椎骨折脫位需要手術(shù)治療。由于脊柱外科理論與技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代的脊柱外科手術(shù)思路與手術(shù)方式與 10 年前相比已經(jīng)有了很大的不同，能夠做到徹底的減壓與足夠的穩(wěn)定，術(shù)后一般無(wú)需再用石膏固定?？祻?fù)治療的分期與神經(jīng)受損及恢復(fù)的速度、程度有關(guān)。（1）不伴有神經(jīng)損傷，或僅伴有局部的神經(jīng)功能障礙者，術(shù)后 1 周為第1階段，進(jìn)行腹背部肌肉的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以及四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后 2-3 周疼痛已基本消

10、失，進(jìn)入第2階段，可進(jìn)行小幅度的腹背部肌肉等張練習(xí)，但仍禁止做主動(dòng)翻身動(dòng)作，這個(gè)動(dòng)作將引起脊柱的旋轉(zhuǎn)，影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性；術(shù)后4周以后進(jìn)入第3階段，可在支具保護(hù)下開始逐漸下床活動(dòng)，下床動(dòng)作與前述保守治療相同，并增加腹背肌肉的主動(dòng)等張收縮。但是，必須注意的是，在術(shù)后 3 月以內(nèi)，脊柱活動(dòng)度的練習(xí)仍宜控制在小范圍內(nèi)，并且仍然禁止做主動(dòng)與被動(dòng)的脊柱旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。待骨折愈合后方可開始較大幅度的脊柱活動(dòng)度訓(xùn)練與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)練習(xí)。 （2）伴有脊髓損傷的不穩(wěn)定骨折，術(shù)后 1-2 周為第1階段，術(shù)后 3-12 周為第2階段，12 周以后為第3階段。骨折愈合后可在支具或其他器械的保護(hù)與幫助下下床活動(dòng)。 頸椎骨折脫位的康

11、復(fù) 損傷機(jī)制：可由垂直壓縮、屈曲、牽張、旋轉(zhuǎn)或剪切力引起，屈曲性暴力是造成頸椎骨折脫位的主要原因。骨折脫位引起頸椎管局限性狹窄，極易損傷脊髓，尤其在頸57的頸膨大處的骨折脫位，更易合并脊髓損傷。在正常解剖時(shí)，頸37的椎管矢狀徑約為14mm，如果在12mm或12mm以下，脊髓就會(huì)受到壓迫。因此，骨折脫位時(shí)椎體前移達(dá)椎體矢狀徑的1/3-1/2，脊髓受壓就很難幸免。 頸椎骨折脫位的康復(fù)治療 一般采取牽引復(fù)位+固定+功能鍛煉的保守治療?？祻?fù)治療應(yīng)在不影響頸部穩(wěn)定性的前提下盡早開始。（1）第1階段：傷后3周內(nèi)，此時(shí)患者一般臥床行頸椎牽引，可行四肢的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，

12、預(yù)防臥床并發(fā)癥；（2）第2階段：3周至傷后3月。此期患者頸椎復(fù)位成功，已行石膏或支具固定，可逐漸在外固定保護(hù)下地活動(dòng)，以四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)肌力和耐力為主，同時(shí)逐漸增加頸肩部肌群的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；傷后2月左右較輕的頸椎骨折可每日定時(shí)取下外固定行臥位減重頸部肌群等張訓(xùn)練；（3）第3階段：傷后3月后，此期患者頸椎外固定已去除，可以增加頸部肌群的等張收縮練習(xí)，練習(xí)強(qiáng)度逐漸增加；同時(shí)開始做頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)性訓(xùn)練，主要為頸椎前屈、后伸及側(cè)屈練習(xí)，適當(dāng)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)頭頸部的柔韌性和靈活性。.不穩(wěn)定性頸椎骨折脫位 此型頸椎骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫。其康復(fù)治療應(yīng)以有利于脊髓功能的恢復(fù)與重建作為重點(diǎn)。（1）臥床期：支具保護(hù)