胸痛中心建立和胸痛

1、胸痛中心建立和胸痛胸痛中心的建立 胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴(yán)重性懸殊極大，預(yù)后常不與疼痛程度平行，故應(yīng)力求早期明確診斷。為此組建胸痛中心（Chest pain center,CPC）、培養(yǎng)專科醫(yī)生具有重要的臨床意義。胸痛專科醫(yī)生通過詢問病史、快速體格檢查、常規(guī)心電圖、床旁心肌生化標(biāo)記物測(cè)定等，及時(shí)準(zhǔn)確診斷各種胸痛，或?qū)⑵浜Y揀后進(jìn)行危險(xiǎn)分層低危、中危和高危的患者，分別給予相應(yīng)處理 通?？蓪⒒颊咝赝捶譃樾脑院头切脑詢纱箢?，前者主要為急性冠脈綜合征（ACS），對(duì)診斷為ST抬高心肌梗死者，應(yīng)立即啟動(dòng)綠色通道，通過靜脈溶栓、冠脈介入或快速小劑量溶栓加即刻冠脈介入等方法，及時(shí)開通梗死相關(guān)血管，對(duì)確診

2、為非ST段抬高ACS患者，抗栓不溶栓，并對(duì)高危患者實(shí)施早期介入干預(yù)措施 急性主動(dòng)脈夾層（AAD）是心原性胸痛中又一常見而嚴(yán)重類型，由于高血壓病發(fā)病率高，而知曉率、服藥率和控制率非常之低，從而使AAD發(fā)病率明顯上升。AAD發(fā)生后，如不及時(shí)診斷和處理，48小時(shí)病死率高達(dá)50%。非心原性胸痛中較常見而嚴(yán)重類型肺血栓栓塞癥（PTE），隨著人們意識(shí)的增強(qiáng)，該病的揀出率大為提高，預(yù)后明顯改善 總之，胸痛中心的建立，乃事在必性。當(dāng)前全國已有少數(shù)大醫(yī)院組建了CPC，在胸痛的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮積極作用。我院我院于在全省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家開通“急性胸痛咨詢熱線”，電話24小時(shí)開通，隨時(shí)解答急性胸

3、痛患者的咨詢 胸痛的診斷 各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng) ,并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有:肋間神經(jīng)感覺纖維;支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維;支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維;膈神經(jīng)的感覺纖維 另外,除患病器官的局部疼痛外,還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛,稱放射痛 (radiating pain)或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系,故來自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原,引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部一、病因

4、和發(fā)病機(jī)制（一）心肌缺血性胸痛見于CAD、HCM、AS、AR、MVP、MS（1） 誘因：勞累、情緒波動(dòng)、飲食、二便、輸血輸液等增加心臟負(fù)荷（2）部位：心前區(qū)或胸骨后（3）性質(zhì)：壓榨樣劇痛（4）持續(xù)時(shí)間：多在1015分鐘以內(nèi)，嚴(yán)重在20分鐘以上（5）放射痛（6）緩解因素：休息、含化硝酸脂類藥物2不典型心肌缺血胸痛（1） 變異型心絞痛（2） 心絞痛等同表現(xiàn)的心肌缺血（3） 無癥狀心肌缺血（SMI） （二）漿膜性胸痛1心包炎：心包除下部壁層受少數(shù)膈神經(jīng)支配外，其余部分對(duì)疼痛不敏感，心包疼痛所致胸痛主要源于炎癥累及胸膜壁層所致，咳嗽、體位變化使疼痛加劇2肺及胸膜疾?。貉装Y性壁層胸膜所致，胸膜炎、氣胸和

5、累及胸膜的肺炎-單側(cè)和刀割樣銳痛，吸氣時(shí)加重3肺栓塞：常為下肢深靜脈血栓形成（DVT）后血栓脫落致肺動(dòng)脈血栓栓塞癥，發(fā)病急，變化快，病死率高4縱隔氣腫：劇烈胸痛，向肩部放射，伴呼吸困難，紫紺，可伴皮下氣腫，常因食道穿孔所致5主動(dòng)脈夾層：血管外膜受刺激而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射6自發(fā)性氣胸：原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于瘦高體型的男性青壯年，常規(guī)X線檢查肺部無顯著病變，但可見胸膜下大皰，其原因尚不清楚，與吸煙、身高和小氣道炎癥可能有關(guān)，也可能與非特異性炎癥病變或彈性纖維先天發(fā)育不良有關(guān)（三）消化道疾病引起胸痛 1胃、膽囊及胰腺的疾病2食道疾病所致胸痛常因胃酸刺激及運(yùn)動(dòng)失調(diào)所致，如反流性食道炎等特點(diǎn)

6、：燒灼感；上腹或胸骨后不適；放射到胸部，甚至背、肩；誘發(fā)因素平臥位，攝入酸、辣食物；緩解因素制酸藥物，胃腸動(dòng)力藥物（四）神經(jīng)疾病 1頸、胸椎骨質(zhì)增生2椎間盤突出3胸脊髓外腫瘤性壓迫神經(jīng)后根4帶狀皰疹（五）肌肉骨骼病 1非化膿性肋軟骨炎2肌痙攣及纖維質(zhì)炎3肋間肌勞損4肋骨骨折 （六）精神性疾病二、臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病,40歲以上則常見心絞痛、心肌梗死和肺癌 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位,且局部有壓痛,若為胸壁皮膚的炎癥性病變,局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛,可見成簇

7、的水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛,且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛,常在第一、二肋軟骨處見單個(gè)或多個(gè)隆起,局部有壓痛、但無紅腫表現(xiàn) 心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后和心前區(qū)或劍突下,可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射,甚或達(dá)無名指與小指,也可放射于左頸或面頰部,誤認(rèn)為牙痛；動(dòng)脈夾層引起疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下腋腫引起的胸痛多在右下胸,侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主,向上肢內(nèi)側(cè)放射 胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀

8、割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感,心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛;動(dòng)脈夾層常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛,常伴呼吸困難與發(fā)紺 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性,炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫,而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng))且不易緩解 主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。例如心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā),休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨醋后于1-2min內(nèi)緩解,而對(duì)心肌梗

9、死所致疼痛則服上述藥物無效。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇,服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇三、診斷 （一）病史1發(fā)病緩急2疼痛特點(diǎn)3伴隨癥狀4. 既往史 （二）體格檢查1一般狀況與生命體征2頸部檢查3胸痛：壓痛、皮疹4肺5心臟6腹部7脊柱（三）輔助檢查1心臟:心電圖、超聲2肺部：X線、CT、MRI3主動(dòng)脈疾病4脊柱病變四、鑒別診斷 （一）危急指征 低血壓、大汗、紫紺、呼吸困難及生命體征異常等，不論其為何種原因，均屬危急狀態(tài)，需立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)及開放（二）起病急驟 起病后速達(dá)高峰，持續(xù)性胸痛胸腔臟器破裂、主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂（三）胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常1心包填塞2張力性氣胸3急性心肌梗死4大塊肺栓塞5主動(dòng)脈夾層6主動(dòng)脈竇瘤破裂7CHF8. 大量心包積液 （四）伴呼吸困難1氣胸2縱隔氣腫3胸膜炎4肺栓塞5肺動(dòng)脈高壓6心肌梗死7主動(dòng)脈瓣病變8肺炎（五）胸痛伴腰背痛 腹腔臟器疾病及主動(dòng)