心血管科病例討論匯報(bào) 心肌梗死 PCI 心電圖

1、心血管內(nèi)科病例(bngl)討論 時間(shjin)：xxxxxxxxxx共三十五頁科室(ksh)：心血管科指導(dǎo)：XXX參加人員：XXX XXX XXX XXX共三十五頁病歷(bngl)討論姓名(xngmng)：XXX性別：X年齡：X歲職業(yè)：XX住址：XXXXXX共三十五頁主訴:胸悶1天，加重8小時。 現(xiàn)病史:患者昨日22點(diǎn)休息時出現(xiàn)胸悶， 位于心前區(qū)，呈悶脹感，伴頭 暈，無黑曚、暈厥，持續(xù)不緩 解，程度較輕，不影響休息及進(jìn)食，未予以(yy)重 視，今中午11點(diǎn)患者行走時胸悶癥狀較前加重 ，伴出汗，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行心電圖檢 查示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，給予靜脈輸液（具體 用藥不詳）后胸悶稍好轉(zhuǎn)

2、，為進(jìn)一步診治來我 院，急診擬“急性心肌梗死”收住我科，病程 中，患者無發(fā)熱、畏寒，無黑朦及意識障礙， 無咯血、嘔血及黑便，無咳嗽、咳痰，無腹痛、 腹脹及腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，飲食及睡 眠可，大小便正常。 共三十五頁既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史；否認(rèn) “肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“慢 支、肺氣腫”病史(bn sh)；否認(rèn)“手術(shù)、外 傷”史；無食物、藥物過敏史；無 輸血史。 個人史：無吸煙、飲酒，無毒品接觸史。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。共三十五頁體格檢查一般情況：T：36.5 P：55次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg查 體：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，自主體位，查體 合作

3、。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無 重大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性 啰音。心界不大，心率55次/分，律齊， 心音正常(zhngchng)。腹平軟，全腹無壓痛及反 跳痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢未見異 常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。共三十五頁實(shí)驗(yàn)室和輔助(fzh)檢查心電圖共三十五頁V7V8V9共三十五頁心肌(xnj)酶譜共三十五頁心梗三項(xiàng)共三十五頁肌鈣蛋白共三十五頁血常規(guī)共三十五頁診斷(zhndun)初步診斷： 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2.急性(jxng)下壁、正后壁心肌梗死共三十五頁急性(jxng)心肌梗死定義：急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少

4、或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。病因和發(fā)病機(jī)制：急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)20-30min以上，即可發(fā)生心肌梗死。 誘因： 1.晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，機(jī)體應(yīng)急(yng j)反應(yīng)增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高。冠脈張力增大。 2.飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。 3.重體力活動，情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負(fù)荷明顯加重 4.休克、脫水、出血等至心排血量驟降，冠脈灌注量銳減。共三十五頁臨

5、床表現(xiàn)先兆： 50%81.2%的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(hu dng)時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。癥狀： 1.疼痛 最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐懼，有瀕死之感。 2.全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。共三十五頁 3.胃腸道癥狀 約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷

6、走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。 4.心律失常 見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1-2周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。心電圖可呈現(xiàn)彌漫性異常。 5.低血壓和休克 疼痛期中，會導(dǎo)致血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。 6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段(jidun)出現(xiàn)。發(fā)生率約為20%-48%，為梗死后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。病人常出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀。共三十五頁實(shí)驗(yàn)室和輔助(fzh)檢查心電圖：心電圖的特征性改變(gibin)：（1）寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向

7、心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（2）ST段抬高弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)； （3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。另外，在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。共三十五頁定位(dngwi)診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVF高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁(jinb)V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室共三十五頁一般化驗(yàn)(huyn)檢查： 白細(xì)胞 血沉 CRP血心肌壞死標(biāo)志物增高： 肌紅蛋白 CK-MB TnI / TnT共三十五頁診斷(zhndun) 符合以下心肌梗

8、死的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可確定診斷為典型心肌梗死。(1)出現(xiàn)典型的胸痛，起病急驟，疼痛持續(xù)時間長，位于胸骨后或心前區(qū)，可向左頸、左臂放射，疼痛呈壓榨性，常伴有瀕死感。這是心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)中比較典型的。(2) 心肌缺血及壞死的特征性心電圖衍變。 (3)血清酶學(xué)改變(gibin)，包括血清酶濃度的序列變化或開始升高和隨后降低，這些典型的心肌梗死的演變過程。血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，24小時達(dá)高峰，4872小時后消失，陽性率達(dá)92.7%。 共三十五頁鑒別(jinbi)診斷1.主動脈夾層 胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓(xuy)和脈搏可有明顯差別

9、，可有主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，無血清心肌壞死標(biāo)記物升高。二維超聲心動圖檢查、X線、胸主動脈CTA或MRA有助于診斷。2. 急性肺動脈栓塞 可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。共三十五頁3.急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒別。4.急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛

10、。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸(hx)和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失；全身癥狀一般不如MI嚴(yán)重；心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。共三十五頁回到本案(bn n)心電圖：示下壁、正后壁心肌梗死。（心電圖1、心電圖2）實(shí)驗(yàn)室檢測：示中性比例明顯升高，CK-MB明顯升高，TnI明顯升高等等。（心肌酶譜、心梗三項(xiàng)、肌鈣蛋白、血常規(guī)）故可明確(mngqu)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁、正后壁心肌梗死共三十五頁治療(zhlio)治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血

11、范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥，使患者不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。監(jiān)護(hù)和一般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理、建立靜脈通路、阿司匹林150-300mg等。解除疼痛：度冷丁/嗎啡、硝酸制劑等，心肌再灌注療法可有效地解除疼痛。再灌注療法：90%95%是由于(yuy)冠脈內(nèi)急性血栓形成所致，而冠脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，大約為6h。36h內(nèi),療效最佳，最多為12h。共三十五頁P(yáng)CI定義：經(jīng)皮冠狀動脈(gunzhung-dngmi)介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚

12、至閉塞的冠狀動脈(gunzhung-dngmi)管腔，從而改善心肌的灌注的治療方法。 共三十五頁P(yáng)CI術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理：術(shù)前需作碘過敏(gumn)試驗(yàn)，查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能，電解質(zhì)，擇期手術(shù)者，術(shù)前禁食46小時，術(shù)前35天開始服用氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100150mg/d，如為急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)于術(shù)前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，術(shù)中常規(guī)使用肝素抗凝，急診PCI時有時需加用血小板糖蛋白Ma受體拮抗劑，以抑制血小板聚集。術(shù)中及術(shù)后鞘管拔出前應(yīng)檢測活化凝血時間（ACT）。鞘管拔出后局部壓迫止血1520分鐘， 如無出血則可加壓包扎

13、，包扎后仍應(yīng)密切觀察， 防止局部出血。術(shù)后應(yīng)終生口服阿司匹林100 150mg/d，口服氯吡格雷75mg/d，植入裸支架者 服用1個月，植入藥物洗脫支架者應(yīng)堅(jiān)持服用9 12月，單純行PTCA者，可不用氯吡格雷。共三十五頁回到本案(bn n)該患者于我科，治療上予以患者抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、改善循環(huán)、保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用，患者有急診PCI術(shù)指征，患者處于急性心梗演變期，隨時可能并發(fā)惡性心律失常、急性心衰等發(fā)生意外，甚至猝死，考慮仍需要行CAG術(shù)，必要時行PCI術(shù)，現(xiàn)患者及家屬拒絕，并要求出院，將患者病情反復(fù)告知家屬，勸阻無效，予以辦理(bnl)出院，簽字為證。 共三十五頁病例討論尚有不完善之處，還請見諒(jin lin)，謝謝！共三十五頁實(shí)驗(yàn)室和輔助(fzh)檢查心電圖共三十五頁V7V8V9共三十五頁心肌(xnj)酶譜共三十五頁心梗三項(xiàng)共三十五頁肌鈣蛋白共三十五頁血常規(guī)共三十五頁內(nèi)容摘要心血管內(nèi)科病例討論。既往(j wn)史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史。個人史：無吸煙、飲酒，無毒品接觸史。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無。血常規(guī)。2.全身癥狀 主要