婦產(chǎn)科學妊娠晚期出血

1、妊 娠 晚 期 出 血常州市婦幼保健院 賀鳳林前 置 胎 盤一、定 義 胎盤在正常情況下附著在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。二、病 因子宮內(nèi)膜病變與損傷 如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、子宮手術(shù)史、盆腔炎等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長不全，當受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段。輔助生殖技術(shù)，促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步等 胎盤異常 如胎盤面積過大、副胎盤、膜狀胎 盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩三、分 類 完全性前置胎盤或中央性

2、前置胎盤 部分性前置胎盤 邊緣性前置胎盤低置胎盤兇險性前置胎盤重 點 提 示 胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時期不同而有變化，分類也可隨之改變。 臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤 ，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。 目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。四、臨 床 表 現(xiàn) 癥狀：妊娠晚期發(fā)生的、無誘因的、無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀 陰道出血發(fā)生時間早晚、反復發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型關(guān)系密切。 完全性前置胎盤 往往初次出血時間早，在妊娠28周左右，反復出血次數(shù)頻繁，量較多，有時一次大量出血使患者陷入休克狀態(tài)； 邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生晚，多在妊娠3740周或臨產(chǎn)后

3、，出血量也較少； 部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間。體征：腹部檢查：宮體軟，子宮與妊娠月份相符，胎先露高浮。如有宮縮出現(xiàn)，腹部可觸及 如出血量多，出現(xiàn)休克癥狀 如反復出血，有貧血癥狀 五、診 斷 病史 癥狀和體征 陰道檢查 B超檢查 胎盤前置狀態(tài) 產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口7cm六、鑒 別 診 斷 胎盤早剝 早產(chǎn) 陰道、宮頸病變引起的出血 臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂 七、對 母 兒 影 響 產(chǎn)后出血 胎盤粘連、炎癥 植入性胎盤 產(chǎn)褥感染 羊水栓塞 早產(chǎn)及圍生兒死亡率高 八、預 防九、處 理原則 抑制宮縮 止血 糾正貧血 預防感染1、期 待 療 法

4、絕對臥床休息，左側(cè)臥位 吸氧 抑制宮縮 硫酸鎂 止血 糾正貧血 抗菌素預防感染 促胎肺成熟 能量合劑、復方氨基酸等促胎兒生長2、終 止 妊 娠 終止妊娠指征 孕婦反復多量出血致休克者，感染嚴重者，無論胎兒是否成熟，為了母親的安全而終止妊娠；胎齡達36周；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。胎齡未達36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或NST異常者。 剖宮產(chǎn)術(shù) 陰道分娩 僅用于經(jīng)產(chǎn)婦和邊緣性前置胎盤，陰道流血不多者。 緊急轉(zhuǎn)送的處理胎 盤 早 剝一、定 義 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。二、病 因 血管病變 如并發(fā)重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全

5、身血管病變者居多。仰臥位低血壓綜合征 宮腔內(nèi)壓力驟減 胎膜早破（妊娠足月前）；雙胎分娩時、羊水過多放羊水時、低位水囊引產(chǎn)時。 機械性因素 外傷 、外倒轉(zhuǎn)胎位術(shù)、臍帶過短、羊膜腔穿刺時。 其他高危因素 高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、血栓形成傾向、子宮肌瘤，早剝史三 、病 理類 型 隱性剝離 顯性剝離 混合性剝離子宮胎盤卒中：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤和子宮壁間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性，當血液浸及子宮肌層及漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱為胎盤子宮卒中。嚴重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的

6、胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導致DIC。四、臨 床 表 現(xiàn) 及 分 類 度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，臨床往往無癥狀，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時，胎盤的母體面有凝血塊及壓跡。度：胎盤剝離面1/3左右，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，不同程度的貧血。腹部檢查見：子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間隙，胎位可觸及，胎兒成活。 度：胎盤剝離面超過1/2，臨床癥狀重，有休克的癥狀和體征，腹部檢查子宮硬如板狀，無宮縮間隙，胎位不清，胎心消失。若無凝血功能障礙屬 a，有凝血功能障礙屬 b。五、輔 助 檢 查 B超 胎盤

7、后血腫超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除，需多次B超動態(tài)觀察 化驗檢查 主要了解貧血與凝血功能、腎功能 胎心監(jiān)護 六、診斷與鑒別診斷 診斷：依據(jù)病史、癥狀、體征與B超不難診斷。 鑒別診斷： 度需與前置胎盤鑒別， 度及度需與先兆子宮破裂相鑒別。七、并 發(fā) 癥胎兒宮內(nèi)死亡 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 產(chǎn)后出血 急性腎功能衰竭 羊水栓塞八、對母兒的影響九、預 防 加強產(chǎn)前檢查，積極防治妊高癥、高血壓、慢性腎炎，并加強孕期管理。 避免外傷和常時間仰臥。 進行各種操作時要注意輕柔，操作正確，如臀位外倒轉(zhuǎn)、羊膜腔穿刺、人工破膜、低位水囊引產(chǎn)時。十、處 理 糾正休克 補液、補充血容量、輸新鮮血。 及時終止妊娠陰道分娩剖宮產(chǎn) 并發(fā)癥的處理剖宮產(chǎn)適應癥II度胎盤早剝，不能短時間結(jié)束分娩I度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫III度胎盤早剝，產(chǎn)婦病