低分子肝素鈣皮下注射臨床新進(jìn)展

1、低分子肝素鈣皮下注射臨床新進(jìn)展劉玲低分子肝素鈣(LMWH) 是一種新型抗凝藥，是肝素降解得到的低分子量片段1。低分子肝素鈣具有快速和持續(xù)抗血栓形成作用,由于其對(duì)血小板影響較小,故出血幾率低。因此,用小劑量低分子肝素鈣皮下注射時(shí)無(wú)須實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),該藥為抗凝血酶,它可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原活化劑( t-PA) , 從而可促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的活性 2、3。其分子量小，皮下給藥的生物利用度接近100%，具有抗栓作用強(qiáng)、副作用小的優(yōu)點(diǎn)4，適用于預(yù)防和治療血栓-栓塞性疾病及血栓形成, 對(duì)于治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征有顯著療效5。注射部位淤斑是其常見(jiàn)的不良反應(yīng),觀察中發(fā)現(xiàn)出血面積可高達(dá)8 cm10 cm,

2、 此外, 還會(huì)出現(xiàn)皮下血腫和疼痛、注射部位發(fā)紅、皮膚瘙癢等, 嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)硬結(jié)和壞死, 給病人心理上造成緊張, 引起誤解, 不利病人的康復(fù)6。為了提高注射滿意度，減少疼痛及皮下出血的發(fā)生，護(hù)理同仁在注射部位、注射方法、按壓時(shí)間等方面做了大量研究，現(xiàn)綜述如下：注射部位改進(jìn)傳統(tǒng)皮下注射法常用部位為：三角肌下緣、上臂外側(cè)、腹部、后背，大腿外側(cè)方7。焦旸等人提出低分子肝素鈣皮下注射宜選擇腹壁前外側(cè)，位置在臍上下5cm、左右10 cm 范圍內(nèi)( 除外臍周1 cm)8；開(kāi)月梅等人提出注射部位為臍部U 狀區(qū)域, 輪換注射部位在臍上下5 cm、左右5 cm( 臍周1 cm 以外) 范圍內(nèi), 將腹部分為4個(gè)象限

3、, 4 個(gè)象限輪換進(jìn)行注射, 這樣既減輕了病人的痛苦, 又可以使藥液充分吸收, 防止發(fā)生累積9 ；呂云霞等人則提出注射部位為髂脊上方腹部、臍部左右兩側(cè)5cm10 cm 處, 前后兩次注射部位相距2 cm，這樣可以避開(kāi)腹直肌10，減少皮下出血的發(fā)生。注射方法改進(jìn)2.1 留置氣泡技術(shù) 傳統(tǒng)皮下注射法注射前要求排盡注射器內(nèi)空氣7。在臨床工作中, 注射小劑量藥物時(shí), 針頭處常遺留一定的藥液,從而使藥物不能完全進(jìn)入體內(nèi),不僅造成使用劑量不準(zhǔn)確影響治療效果,還會(huì)因藥物的浪費(fèi)和經(jīng)濟(jì)上的損失,造成病人和家屬的不安心理11。低分子肝素鈣具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用,皮下注射時(shí)注射局部皮下出血的發(fā)生不可避免,這

4、與其抑制凝血因子和凝血酶原的抗血栓形成作用及皮下注射后局部濃度較高有關(guān)，傳統(tǒng)的注射法在拔針時(shí)針頭內(nèi)仍充滿藥液,藥液溢出刺激皮膚，與針眼處血管出血有關(guān)12。張晚香等人13提出運(yùn)用留置氣泡技術(shù)皮下注射低分子肝素鈣，具體操作方法為：抽取全部藥液后再抽取0.050.10 ml氣泡，將注射器倒轉(zhuǎn)，針頭向下，氣泡在上（用手指輕彈針筒）。注射時(shí)氣泡在上,藥液注人后,再注人空氣,目的是使針頭部位的藥液全部進(jìn)人肌肉組織內(nèi),預(yù)防拔出時(shí)藥液滲人皮下組織, 此方法不僅降低了皮下出血的發(fā)生率、縮小了局部瘀斑面積，而且有效地減輕了患者的疼痛，避免了藥物浪費(fèi)，患者愿意接受。2.2 注射方法2.2.1 皮膚皺褶垂直進(jìn)針?lè)?傳

5、統(tǒng)皮下注射為：常規(guī)消毒皮膚后左手拇指、示指繃緊皮膚,右手持注射器,食指固定針?biāo)?針頭斜面向上,使之與皮膚成3040度角，快速將針梗的1/22/3刺入皮下, 回抽無(wú)回血后, 緩慢注射藥液7。王淑霞等人采用皮膚皺褶垂直進(jìn)針?lè)ㄆは伦⑸涞头肿逾}8，14-17取得良好效果，具體操作如下：常規(guī)消毒腹壁皮膚后,左手拇指、食指捏起腹壁皮膚形成皺褶, 右手持針在皮褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，根據(jù)患者胖瘦,選擇進(jìn)針深度,一般約1cm,使進(jìn)入脂肪層為宜, 固定好針頭,回抽無(wú)回血后,緩慢推注藥液,注射過(guò)程中始終保持皮膚皺褶狀態(tài)。研究證明：應(yīng)用垂直皺褶進(jìn)針?lè)ㄆは伦⑸涞头肿痈嗡剽},皮下出血發(fā)生率及皮下出血面積均明顯低于傳統(tǒng)皮下注射

6、法。垂直皺褶法將局部皮膚捏起,使捏起部位皮下間隙拉大,便于藥物擴(kuò)散；捏起腹壁皮膚形成皺褶使細(xì)小血管松弛彎曲,不易受破壞,可減少出血,而常規(guī)繃緊皮膚,則細(xì)小血管繃緊易刺破出血18。同時(shí)捏起的部位與肌肉層隔開(kāi),防止針頭刺入肌肉層的細(xì)血管,有效地防止了皮下出血的發(fā)生。特別對(duì)于年老體弱極度消瘦的患者,注射時(shí)皮褶要保持一定的高度,防止注入腹直肌損傷小血管導(dǎo)致出血。垂直皺褶法能始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織,減少局部組織的損傷19。垂直注射減少了針頭與皮膚及皮下的接觸面積,減輕了患者的疼痛,同時(shí)垂直注射可了解前次注射的部位,避免在同一部位重復(fù)注射導(dǎo)致皮下硬結(jié)20 。2.2.2 Z路徑注射法21 z路徑注

7、射法是以左手無(wú)名指和中指將皮膚及皮下組織由下向上或由內(nèi)向外移2 cm，左手食指與拇指將側(cè)移的皮膚捏起，右手持針在皺褶頂部垂直進(jìn)針約1cm，回抽無(wú)回血后，緩慢注射藥液，拔針后迅速松開(kāi)左手，此時(shí)皮膚和皮下組織的位置還原，使針道關(guān)閉，針刺通道即變成了Z型。研究證明：Z路徑皮下注射法有效防止了藥液外滲，在腫脹、硬結(jié)、皮下出血及疼痛程度輕于傳統(tǒng)組。2.3 注射時(shí)間2001年, Chan22 研究發(fā)現(xiàn), 皮下注射低分子肝素時(shí)注射持續(xù)時(shí)間30s可明顯降低皮下出血的概率及出血面積。薛花,劉海榮23就低分子肝素皮下注射持續(xù)時(shí)間對(duì)注射部位皮下出血的影響，進(jìn)行了自身對(duì)照研究，研究結(jié)果顯示：延長(zhǎng)低分子肝素注射時(shí)間可有

8、效降低注射部位皮下出血發(fā)生率及出血面積。也有研究24 認(rèn)為, 減慢注射速度可減少由于注射壓力所造成的組織損傷, 同時(shí)藥液可得到充分的吸收。顯然, 低分子肝素皮下注射所致的局部出血與其注射后局部濃度高有很大關(guān)系25 。減慢注射速度可使藥液得到充分吸收,從而降低其局部濃度,進(jìn)而可減少皮下出血的發(fā)生。2.4 按壓方法及時(shí)間 許平等26就低分子肝素鈣皮下注射拔針?lè)椒ㄟM(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)：低分子肝素鈣注射完畢后，快速拔出針頭,不按壓針眼,并囑患者及陪人切勿按壓揉搓局部,如有滲血,用干棉簽輕輕拭去即可。以這種方法拔針后，不對(duì)注射部位施加壓力, 藥液在皮下吸收較快,痕斑發(fā)生率低, 保護(hù)了局部皮膚可利用面積。姚建紅等

9、27在綜述中提出采用皮膚皺褶垂直進(jìn)針?lè)ㄗ⑸涞头肿痈嗡剽}完畢后,應(yīng)先拔出針頭后立即用棉簽按壓?？刹捎酶擅藓灮蛎耷虬磯?用棉簽按壓注射部位應(yīng)采用豎向(垂直)按壓方式,即注射完畢后拔出針頭,立即用棉簽垂直按壓注射部位, 這種按壓方式受力面積小,壓力大,減少了出血的機(jī)會(huì)。用消毒干棉球按壓時(shí),3個(gè)手指稍用力按壓針眼,增加了按壓部位的準(zhǔn)確性與按壓的面積,按壓時(shí)間為3min9。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示28 ,局部壓迫時(shí)間與皮下出血率及出血面積的關(guān)系方面,按壓3 min 與5 m in 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,凝血功能障礙或大劑量使用抗凝劑者可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。按壓力度以皮膚下陷1 cm 為準(zhǔn), 避免揉搓,以免引起腹壁毛細(xì)血

10、管破裂出血,禁忌熱敷,防止血管擴(kuò)張,引起出血29 。崔永玲, 張廣明就傳統(tǒng)皮下注射法7按壓方法進(jìn)行自身對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，皮下注射低分子肝素鈣后采用棉簽平行于進(jìn)針?lè)较虬磯悍椒?按壓2min,可以有效降低皮下出血發(fā)生率5。 綜上所述，目前臨床低分子肝素鈣的皮下注射法種類較多，包括傳統(tǒng)皮下注射法、皮膚皺褶垂直進(jìn)針?lè)癦路徑注射法；注射部位主要為臍周，注射范圍較廣；不同注射方法拔針后按壓方法及時(shí)間也有所不同。臨床上我們應(yīng)選擇科學(xué)合理的注射法及按壓方法以達(dá)到有效降低皮下出血率,進(jìn)而減輕病人的疼痛,緩解病人因住院而產(chǎn)生的不良情緒,最終達(dá)到提高患者滿意度的目的。參考文獻(xiàn)：1許秀麗，關(guān)俊，林漢英.低分子肝素的臨床

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