機(jī)車或軌道車沖、脫、擠典型事故案例

1、機(jī)車或軌道車沖、脫、擠典型事故案例事故案例1：“8.10”寶成線燕子砭車站189219#作業(yè)車調(diào)車擠岔事故一、事故概況：2009年8月10日11時(shí)52分，寶雞供電段燕子砭接觸網(wǎng)工區(qū)189219作業(yè)車，附掛P189215#軌道平車，在燕子砭車站轉(zhuǎn)線作業(yè)中,因作業(yè)人員中斷瞭望，越過關(guān)閉的Xn出站信號(hào)機(jī)，擠壞10#道岔。經(jīng)過工務(wù)和電務(wù)人員搶修，于12時(shí)33分開通線路，中斷行車41分鐘，構(gòu)成鐵路交通一般D類（D3）事故。二、事故原因：189219#作業(yè)車司機(jī)任立民、周瑾瑜，在調(diào)車轉(zhuǎn)線作業(yè)時(shí)，沒有執(zhí)行“沒有聯(lián)控，不準(zhǔn)動(dòng)車”和技規(guī)224條：“調(diào)車機(jī)車司機(jī)在作業(yè)中應(yīng)做到時(shí)刻注意確認(rèn)信號(hào)，不間斷地進(jìn)行瞭望”的

2、規(guī)定，由n道南出時(shí)未和車站進(jìn)行聯(lián)控，未確認(rèn)調(diào)車信號(hào)，臆測(cè)行車，闖過關(guān)閉的Xu信號(hào)機(jī)，擠壞10號(hào)道岔。三、事故教訓(xùn)：軌道車司機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)不落實(shí)。一是未認(rèn)真執(zhí)行“徹底瞭望、確認(rèn)信號(hào)、手比眼看、高聲呼喚”制度，在調(diào)車轉(zhuǎn)線作業(yè)中，精力旁顧，中斷瞭望。二是未落實(shí)車機(jī)聯(lián)控制度，動(dòng)車前沒有執(zhí)行“沒有聯(lián)控，不準(zhǔn)動(dòng)車”的規(guī)定。三是自控、互控形同虛設(shè)，司機(jī)和副司機(jī)對(duì)違章違紀(jì)行為沒有相互提醒和制止，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。工作領(lǐng)導(dǎo)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控失職。作業(yè)車在車站轉(zhuǎn)線作業(yè)中，監(jiān)護(hù)人未隨同司機(jī)同時(shí)換端作業(yè)，沒有對(duì)司機(jī)作業(yè)情況進(jìn)行有效監(jiān)控，對(duì)司機(jī)不聯(lián)控、不確認(rèn)信號(hào)的嚴(yán)重違章作業(yè)司空見慣，安全監(jiān)控流于形式。工區(qū)對(duì)作業(yè)車疏于管理。11

3、時(shí)37分作業(yè)車在車站4道停車后，作業(yè)車調(diào)車轉(zhuǎn)線前，工長擅自下車帶領(lǐng)11名職工離開作業(yè)車返回工區(qū)，違反段要求工長對(duì)當(dāng)日作業(yè)必須進(jìn)行全過程監(jiān)控的規(guī)定，一日工作標(biāo)準(zhǔn)不落實(shí)。陽平關(guān)供電車間對(duì)軌道車安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理失控。一是“2.23”事故發(fā)生后，車間沒有深刻吸取事故教訓(xùn)，對(duì)存在的慣性問題整治不力，致使作業(yè)車司機(jī)不瞭望、不聯(lián)控、不呼喚應(yīng)答的同類問題、同類事故在同一車間重復(fù)發(fā)生。二是車間干部抓整改措施落實(shí)的能力差，作業(yè)車管理水平低，檢查方法手段簡(jiǎn)單，日?？己瞬粐?yán)，導(dǎo)致司機(jī)的慣性違章沒有得到根治。寶雞供電段對(duì)路局安全預(yù)警信息不重視，問題整改不力。今年1-7月份路局安監(jiān)室對(duì)該段自輪運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備管理和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制納

4、入安質(zhì)效考核的問題共有156件，其中自輪運(yùn)轉(zhuǎn)管理A類問題3件，監(jiān)察通知書14份，B類問題63件，C類問題76件。路局先后5周將該段評(píng)定為安全較差單位，并利用周安全對(duì)話會(huì)、月評(píng)估向該段發(fā)出了安全預(yù)警信息，先后3次（2月252月26日安全診斷、6月13日6月16日、7月1日7月4日兩次安全關(guān)鍵幫教）組織對(duì)該段進(jìn)行安全診斷、幫教，但未引起該段領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，沒有迅速采取措施扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，重牽引供電、輕軌道車管理的傾向性問題沒有從根本上得到改變。一是對(duì)本段軌道車安全運(yùn)用存在的癥結(jié)沒有認(rèn)真的進(jìn)行深層次分析，制定的安全措施存在不落實(shí)的嚴(yán)重問題。二是事故整改措施多，落實(shí)能力差。今年連續(xù)發(fā)生2起軌道車擠岔事故

5、，該段雖然制定了整改措施，但事故仍重復(fù)發(fā)生。說明該段分管軌道車的段領(lǐng)導(dǎo)吸取事故教訓(xùn)不深刻，對(duì)存在的問題分析不透，對(duì)軌道車司機(jī)作業(yè)中長期存在的不執(zhí)行聯(lián)控標(biāo)準(zhǔn)、中斷瞭望等問題，沒有采取有效措施，致使軌道車司機(jī)的慣性違章未得到有效遏制。事故案例2：寶雞供電段（2009年2月23日）軌道車擠岔事故一、事故概況2009年2月23日，寶雞供電段陽平關(guān)接觸網(wǎng)工區(qū)作業(yè)車組189205P189233（司機(jī)：易富華、19時(shí)00分到達(dá)陽平關(guān)東站6道停車。19任立功)，在寶成線巨亭滅火溝區(qū)間天窗作業(yè)完畢后，時(shí)17分在轉(zhuǎn)線調(diào)車作業(yè)時(shí)，司機(jī)誤認(rèn)5道DF75403#D1機(jī)車轉(zhuǎn)場(chǎng)作業(yè)信號(hào)，越過關(guān)閉的Xvi調(diào)車信號(hào)機(jī)，擠壞34

6、號(hào)道岔。經(jīng)工、電部門搶修，于20時(shí)10分恢復(fù)設(shè)備正常使用。構(gòu)成一般D類事故。二、事故發(fā)生經(jīng)過2月23日陽平關(guān)接觸網(wǎng)工區(qū)執(zhí)行202第一種工作票，在滅火溝巨亭區(qū)間6176支柱間(K260+080mK261+015m),進(jìn)行調(diào)整拉出值、腕臂涂漆作業(yè)，作業(yè)組人員25人，作業(yè)車配合。施工負(fù)責(zé)人：張向宇，發(fā)票人：宋金偉。調(diào)度命令74087號(hào)，天窗作業(yè)時(shí)間16時(shí)40分至17時(shí)40分。電調(diào)命令85518號(hào)，停電時(shí)間16時(shí)43分至17時(shí)37分。天窗作業(yè)完畢后，17時(shí)45分到巨亭站，18時(shí)42分開56001次。18時(shí)48分到滅火溝車站，18時(shí)57分到陽平關(guān)東站6道停車，待轉(zhuǎn)場(chǎng)作業(yè)。19時(shí)13分動(dòng)車，19時(shí)14分越

7、過關(guān)閉的Xvi調(diào)車信號(hào)機(jī)、擠壞34號(hào)道岔停車。三、事故調(diào)查分析事故發(fā)生后，段值班領(lǐng)導(dǎo)黨委書記虞善肅、段長助理宋祖志及相關(guān)科室值班人員立即趕到段調(diào)度室指揮，安排陽平關(guān)供電車間干部3人、陽平關(guān)接觸網(wǎng)工區(qū)29人、陽平關(guān)配電工區(qū)9人，共計(jì)41人緊急出動(dòng)參加事故搶修。隨后段長助理薛小強(qiáng)立即帶領(lǐng)有關(guān)人員先期趕赴現(xiàn)場(chǎng)，段長金公平在咸陽西用電話指揮，起復(fù)結(jié)束后金公平、宋祖志于24日7點(diǎn)趕到陽平關(guān)組織進(jìn)行擴(kuò)大分析。認(rèn)為造成本次事故的直接原因?yàn)椋?89205作業(yè)車司機(jī)易富華、助手任立功臆測(cè)行事，將車站給5道機(jī)車調(diào)車作業(yè)信號(hào)誤認(rèn)為本車調(diào)車信號(hào)，盲目擅自動(dòng)車、不確認(rèn)信號(hào)及道岔進(jìn)路，造成本次擠岔事故的發(fā)生。四、責(zé)任分析

8、及教訓(xùn)司乘人員嚴(yán)重違章作業(yè)。189205作業(yè)車司機(jī)易富華、助手任立功未嚴(yán)格執(zhí)行技規(guī)第288條第3款的規(guī)定，即“司機(jī)必須確認(rèn)占用區(qū)間行車憑證及發(fā)車信號(hào)或發(fā)車表示器正確后，方可起動(dòng)列車”的規(guī)定。在出站信號(hào)未給的情況下，誤認(rèn)信號(hào)、盲目動(dòng)車；同時(shí)違反軌道車管理規(guī)則第30條第4款的規(guī)定，即“動(dòng)車前，司機(jī)和副司機(jī)必須對(duì)行車憑證、各種行車信號(hào)及線路開通情況共同確認(rèn)復(fù)核，執(zhí)行要道還道”制度的規(guī)定。未嚴(yán)格執(zhí)行確認(rèn)信號(hào)、道岔進(jìn)路，是造成本次事故的主要原因，負(fù)主要責(zé)任。接觸網(wǎng)監(jiān)控人員嚴(yán)重失職。當(dāng)日作業(yè)車監(jiān)護(hù)人雷漢杰、工作領(lǐng)導(dǎo)人張向宇在車輛運(yùn)行至陽平關(guān)東站停留后，未認(rèn)真履行作業(yè)車監(jiān)護(hù)人職責(zé)，對(duì)司乘人員誤認(rèn)信號(hào)、擅自動(dòng)

9、車，以及不確認(rèn)道岔和進(jìn)路的嚴(yán)重違章違紀(jì)行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，安全互控、他控作用失效，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。部分職工在東站等點(diǎn)時(shí)擅自走回工區(qū)，工作領(lǐng)導(dǎo)人未安排負(fù)責(zé)人進(jìn)行監(jiān)控，存在勞動(dòng)安全隱患。車輛安全運(yùn)用管理存有漏洞。陽平關(guān)接觸網(wǎng)作業(yè)車使用的運(yùn)監(jiān)裝置沒有設(shè)置滅火溝線路所經(jīng)由寶成疏解線運(yùn)行運(yùn)記數(shù)據(jù)模式，段各級(jí)主管干部日常檢查均未發(fā)現(xiàn)這一問題，致使運(yùn)監(jiān)裝置的安全監(jiān)控作用沒能得到有效發(fā)揮，陽平關(guān)車間主管副主任、指導(dǎo)司機(jī)對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任?，F(xiàn)場(chǎng)干部作風(fēng)嚴(yán)重不實(shí)。陽平關(guān)車間支部書記趙麗華作為陽網(wǎng)的包保干部，對(duì)段明確要求春運(yùn)結(jié)束后工區(qū)前三個(gè)停電作業(yè)必須跟班監(jiān)控的重點(diǎn)工作安排不落實(shí)，未能參加本

10、日班組的停電作業(yè)，安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)未能得到有效控制，負(fù)主要包保責(zé)任。班組車輛管理混亂。陽平關(guān)接觸網(wǎng)工區(qū)工長張洪峰，對(duì)作業(yè)車車輛日常管理不嚴(yán)，對(duì)司乘人員“兩紀(jì)”管理不善、考核不嚴(yán)，車輛安全卡控表流于形式，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。安全基礎(chǔ)管理薄弱。陽平關(guān)車間主任張富貴，日常安全管理重點(diǎn)不清，車間、班組安全管理混亂，致使當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)作業(yè)未能按照要求落實(shí)，安全失控；同時(shí)，當(dāng)日作業(yè)結(jié)束，參加作業(yè)人員在車輛到達(dá)陽平關(guān)東站后，有18人提前步行返回工區(qū)，且未設(shè)負(fù)責(zé)人，存在人身安全隱患。對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任。段專業(yè)管理嚴(yán)重漏洞。動(dòng)力設(shè)備科人員分工不合理，業(yè)務(wù)分工一條線，專業(yè)管理存在嚴(yán)重漏洞，致使段調(diào)車

11、百日安全專項(xiàng)活動(dòng)開展不力、效果不好，對(duì)本次事故負(fù)專業(yè)管理責(zé)任。職工教育脫離實(shí)際，司乘人員素質(zhì)亟待提高。主管職工教育培訓(xùn)的職能科室職教科，對(duì)軌道車司乘人員現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)培訓(xùn)、事故演練少，對(duì)司乘人員在日常運(yùn)記專項(xiàng)培訓(xùn)流于形式，沒有效果和針對(duì)性。對(duì)本次事故負(fù)專業(yè)管理責(zé)任。主管領(lǐng)導(dǎo)工作開展不力。段分管軌道車段長助理宋祖志、段分管安全段長助理薛小強(qiáng)，對(duì)車輛系統(tǒng)安全管理工作日常檢查督促不到位，百日調(diào)車作業(yè)安全專項(xiàng)整治活動(dòng)流于形式，對(duì)本次事故分別負(fù)專業(yè)管理責(zé)任和安全管理責(zé)任。狠抓安全關(guān)鍵不到位。段長金公平安全管理能力不強(qiáng)，安全關(guān)鍵把握不準(zhǔn)，職工兩紀(jì)松弛，致使安全管理存在的慣性問題沒有徹底得到根本扭轉(zhuǎn)，負(fù)管理

12、責(zé)任。段黨委書記虞善肅對(duì)職工教育不到位，致使職工崗位責(zé)任心不強(qiáng)、政治素質(zhì)不高，對(duì)本次事故負(fù)管理責(zé)任。事故案例3：寶雞供電段（2008年10月6日）軌道車脫線事故一、事故概況2008年10月6日15時(shí)52分，大修車間一班在徽縣至虞關(guān)區(qū)間進(jìn)行接觸網(wǎng)停電作業(yè)，作業(yè)結(jié)束車輛連掛完畢在接觸網(wǎng)36號(hào)支柱南側(cè)（K151+560）處準(zhǔn)備和略陽工務(wù)段軌道車輛進(jìn)行連掛時(shí)發(fā)生沖撞，造成大修一班189224和189209兩臺(tái)作業(yè)車各一軸脫線，構(gòu)成行車一般D類事故（D2）。、事故經(jīng)過10月6日，大修車間大修一班計(jì)劃在徽縣-虞關(guān)區(qū)間44至88支柱間進(jìn)行倒定位、裝吊弦、立桿作業(yè)，作業(yè)執(zhí)行10-6號(hào)接觸網(wǎng)第一種工作票，接地線

13、位置設(shè)在43、65、89#支柱處。分三個(gè)組作業(yè)：第一組負(fù)責(zé)人高輝，使用189224作業(yè)車+189209平板在43#支柱至113號(hào)隧道內(nèi)12#懸掛點(diǎn)倒定位；第二組負(fù)責(zé)人高強(qiáng)使用189209作業(yè)車+189213平板運(yùn)送接地線人員到65支柱處，后在113號(hào)隧道安裝吊弦；第三組負(fù)責(zé)人盧明使用189235作業(yè)車+189203平板+189245軌道吊在88處進(jìn)行立桿作業(yè)。14時(shí)00分，徽縣車站值班員通知大修車間一班座臺(tái)人員王戰(zhàn)勝進(jìn)行軌道車編組。車站按照大修車間一班作業(yè)車編組計(jì)劃，于14時(shí)30分對(duì)大修車間一班作業(yè)車編組完畢，作業(yè)車組共計(jì)7臺(tái)車輛，由寶雞至廣元方向依次排列為：189224作業(yè)車+189209平

14、板+189209作業(yè)車+189213平板+189235作業(yè)車+189203平板+189245軌道吊，并停留在徽縣車站1道。14時(shí)26分，工務(wù)段作業(yè)車組到達(dá)徽縣車站2道，車站值班人員通知大修車間一班座臺(tái)人員：行調(diào)安排工務(wù)段軌道車和大修車間一班作業(yè)車連掛后進(jìn)入?yún)^(qū)間作業(yè)。14時(shí)35分，工務(wù)段軌道車組在徽縣車站的安排下，在大修車間一班作業(yè)車組北頭進(jìn)行了連掛，工務(wù)段軌道車組共計(jì)4臺(tái)車輛，由寶雞至廣元方向依次排列為：181410軌道車+181420平板+181422平板+181403軌道車。此時(shí)作業(yè)車列編組共計(jì)11臺(tái)車輛，由寶雞至廣元方向依次排列為：181410軌道車+181420平板+181422平板+

15、181403軌道車+189224作業(yè)車+189209平板+189209作業(yè)車+189213平板+189235作業(yè)車+189203平板+189245軌道吊。大修車間一班工作領(lǐng)導(dǎo)人和工務(wù)段施工負(fù)責(zé)人協(xié)商，確定車列在徽虞區(qū)間43#支柱處進(jìn)行解列，略陽工務(wù)段軌道車返回徽虞區(qū)間110號(hào)隧道至111號(hào)隧道進(jìn)行作業(yè)；作業(yè)結(jié)束后大修一班作業(yè)車組在徽虞區(qū)間43#支柱處連掛完畢后，繼續(xù)運(yùn)行至36#支柱處和工務(wù)段軌道車組進(jìn)行連掛，返回徽縣車站。14時(shí)45分，接到徽縣車站調(diào)度命令，作業(yè)車列由徽縣車站1道出發(fā)進(jìn)入徽虞區(qū)間進(jìn)行接觸網(wǎng)停電檢修作業(yè)，在徽虞區(qū)間43#支柱處軌道車組進(jìn)行解列，進(jìn)入各自作業(yè)范圍，設(shè)置好行車防護(hù)，1

16、4時(shí)53分電調(diào)發(fā)令，開始作業(yè)。15時(shí)40分，大修車間一班作業(yè)結(jié)束，作業(yè)車組按“接觸網(wǎng)施工車輛作業(yè)計(jì)劃單”連掛完畢，并以約30公里/小時(shí)速度繼續(xù)運(yùn)行，準(zhǔn)備在36#支柱處和工務(wù)段軌道車組進(jìn)行連掛，在接近連掛地點(diǎn)70米左右以23公里/小時(shí)速度運(yùn)行，因189224本務(wù)司機(jī)王小生違章操作，制動(dòng)減壓30Kpa，發(fā)現(xiàn)車速不降，即追壓到50Kpa，并距被連掛車輛8米左右時(shí)采用非常制動(dòng)，致使作業(yè)車組停車不及和工務(wù)段軌道車組相撞，造成大修一班189224、189209兩臺(tái)作業(yè)車各有一軸脫線。三、起復(fù)經(jīng)過16時(shí)00分，段接到事故通知后，段長金公平、黨委書記虞善肅、段長助理薛小強(qiáng)、安全、動(dòng)力、供電科負(fù)責(zé)人在調(diào)度臺(tái)上指

17、揮起復(fù)工作。同時(shí)副段長李春舉、段長助理宋祖志帶領(lǐng)安全、動(dòng)力設(shè)備科有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織起復(fù)并開展事故調(diào)查。15時(shí)52分，大修車間一班作業(yè)車脫線后現(xiàn)場(chǎng)所有作業(yè)車司機(jī)（8人）、接觸網(wǎng)工（21人）迅速采用液壓起復(fù)裝置對(duì)脫線車輛進(jìn)行平移起復(fù)。為了便于起復(fù)工作，現(xiàn)場(chǎng)起復(fù)負(fù)責(zé)人王盾平安排將189209作業(yè)車和189209平板車?yán)_口子；協(xié)議工黃道理將189209作業(yè)車靠山側(cè)折角塞門關(guān)閉，作業(yè)車司機(jī)王世寶將189209平板車靠河側(cè)折角塞門關(guān)閉后并摘開風(fēng)管之后；司機(jī)王世寶示意189245軌道吊司機(jī)將189209作業(yè)車?yán)_。隨即王盾平將起復(fù)人員分兩組，分別對(duì)兩臺(tái)作業(yè)車實(shí)施起復(fù)工作；16時(shí)53分，189209作

18、業(yè)車起復(fù)上道；17時(shí)01分，189224作業(yè)車起復(fù)上道；司乘人員對(duì)車輛狀況進(jìn)行檢查確認(rèn)，可以運(yùn)行；17時(shí)07分，和工務(wù)段車輛進(jìn)行連掛；17時(shí)15分啟動(dòng)運(yùn)行，17時(shí)31分進(jìn)入徽縣車站1道。四、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查段長金公平在段調(diào)度臺(tái)指揮完作業(yè)車起復(fù)后，隨即帶領(lǐng)安全、動(dòng)力設(shè)備科有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析。車輛脫線情況：兩臺(tái)作業(yè)車各有一軸均掉向上行左側(cè)脫軌約200mm處，189224作業(yè)車I軸、189209作業(yè)車II軸發(fā)生脫線。14時(shí)30分，大修車間一班作業(yè)車按計(jì)劃轉(zhuǎn)入徽縣車站1道，14時(shí)35分左右和工務(wù)段軌道車組進(jìn)行了連掛，雙方商定在徽虞區(qū)間43支柱處摘鉤，作業(yè)結(jié)束后在徽虞區(qū)間36柱南側(cè)(K151+5

19、60)處進(jìn)行聯(lián)掛。3.14時(shí)38分，接到行調(diào)命令：“因徽縣站至虞關(guān)站間進(jìn)行網(wǎng)檢作業(yè)，自21037次到虞關(guān)站起至15時(shí)50止，區(qū)間封鎖，準(zhǔn)許徽縣站開57011次，進(jìn)入封鎖區(qū)間152km00m至159km00m處(防護(hù)點(diǎn))停車，按施工負(fù)責(zé)人的指示進(jìn)行作業(yè)，返回開57012次，限15時(shí)50分到達(dá)徽縣站”，命令編號(hào)74251，徽縣車站值班員葉天際，值班調(diào)度員唐志強(qiáng)。4.14時(shí)45分，由徽縣車站出發(fā)進(jìn)入徽虞區(qū)間，14時(shí)53分在徽虞區(qū)間43柱處(K152+200)分鉤，并分別進(jìn)行作業(yè)。工務(wù)軌道車在111號(hào)隧道至110號(hào)隧道間K151+560處卸鋼軌作業(yè)；大修車間一班在K152+000K157+000范圍內(nèi)

20、分三組進(jìn)行接觸網(wǎng)停電作業(yè)。5.14時(shí)53分電調(diào)發(fā)令，作業(yè)時(shí)間14時(shí)53分至15時(shí)44分，命令編號(hào)507；15時(shí)40分，大修車間一班徽虞區(qū)間停電作業(yè)結(jié)束，15時(shí)48分作業(yè)車組連掛完畢后，運(yùn)行至徽虞區(qū)間36柱南側(cè)(K151+560)處準(zhǔn)備和工務(wù)段軌道車組進(jìn)行連掛。五、原因分析大修車間一班189224司機(jī)王小生在全列車輛連掛后，未認(rèn)真執(zhí)行通風(fēng)、試閘制度，聯(lián)控不徹底、車速控制不當(dāng)，制動(dòng)不及。違反寶雞供電段軌道車管理細(xì)則第37條第3款的規(guī)定、技規(guī)230條第3款“接近被連掛車輛時(shí)，不準(zhǔn)超過5km/h”的規(guī)定，以及管規(guī)第30條第8款“接近被連掛車輛時(shí)，執(zhí)行十、五、三車限制速度，距被掛車2M前一度停車”的規(guī)定

21、，造成軌道車控速不當(dāng)、制動(dòng)不及和待連掛的車組相撞，是造成事故的主要原因。大修車間一班189224作業(yè)車副司機(jī)艾啟緒在車輛連掛作業(yè)中未認(rèn)真履行副司機(jī)監(jiān)控職責(zé)，在司機(jī)違章操作的情況下未提醒司機(jī)采取果斷措施，是造成事故的次要原因。大修車間一班指導(dǎo)司機(jī)王盾平，未安排業(yè)務(wù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的司機(jī)擔(dān)當(dāng)本務(wù)機(jī)車司機(jī)，對(duì)整個(gè)車列司乘人員簡(jiǎn)化作業(yè)程序、違章作業(yè)不制止，錯(cuò)過了避免事故的最佳時(shí)機(jī)，是造成事故的又一次要原因。六、存在問題及教訓(xùn)（一）干部作用發(fā)揮不好大修車間在日常的安全生產(chǎn)管理中，重視施工進(jìn)度、輕車輛安全管理，尤其是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序的檢查和現(xiàn)場(chǎng)演練工作存在不足。一是主管車輛副主任在車輛管理上，只是重視車輛是

22、否按時(shí)完成作業(yè)任務(wù)，放松了軌道車安全運(yùn)用管理，添乘檢查指導(dǎo)司機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)工作不實(shí)，組織班組開展崗位練兵活動(dòng)效果差。二是當(dāng)日作業(yè)車輛編組發(fā)生變化后，參加作業(yè)的車間包報(bào)干部盧明未及時(shí)召集司乘人員明確當(dāng)日的車輛摘掛地點(diǎn)、防護(hù)措施。三是車間包保干部未認(rèn)真落實(shí)安全管理“三要素”，未按要求上車監(jiān)控，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)卡控不到位。作為車輛系統(tǒng)專業(yè)管理職能科室動(dòng)力設(shè)備科，一是添乘檢查覆蓋面不全，尤其是對(duì)大修車間長期多車連掛盯控關(guān)鍵檢查力度小，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題盯整改落實(shí)力度不夠；二是對(duì)車輛運(yùn)監(jiān)裝置使用中存在問題解決不力，導(dǎo)致運(yùn)監(jiān)裝置在使用過程中存在問題較多。主管職工教育培訓(xùn)的職能科室職教科，一是對(duì)軌道車司乘人員

23、現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)培訓(xùn)、事故演練少，技、行、管規(guī)的相關(guān)內(nèi)容沒有結(jié)合實(shí)際組織培訓(xùn)；二是缺乏車輛專業(yè)管理人員，對(duì)軌道車輛司乘人員培訓(xùn)質(zhì)量不高、針對(duì)性不強(qiáng)，致使司乘人員現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)執(zhí)行差距很大。作為安全監(jiān)督檢查的職能科室安調(diào)科，一是對(duì)軌道車輛司乘人員標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)執(zhí)行情況現(xiàn)場(chǎng)檢查力度不夠，致使現(xiàn)場(chǎng)違章時(shí)有發(fā)生；二是對(duì)多車連掛安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏安全防范意識(shí)，卡控措施制定不到位，車輛安全運(yùn)用管理存在漏洞。段主管領(lǐng)導(dǎo)日常添乘檢查和跟班作業(yè)少，未組織職能科室針對(duì)車輛系統(tǒng)存在的問題及時(shí)組織分析，制定措施，致使車輛系統(tǒng)司乘人員標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)執(zhí)行、車間車輛安全管理存在較大差距。（二）指導(dǎo)司機(jī)的作用發(fā)揮不好當(dāng)天參加作業(yè)的189

24、235作業(yè)車司機(jī)王盾平，作為大修一班的指導(dǎo)司機(jī)，未能積極有效的發(fā)揮業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，當(dāng)日沒有召集全體司乘人員明確操作辦法和注意事項(xiàng)，造成作業(yè)中的配合不當(dāng)。當(dāng)日七臺(tái)軌道車多車連掛作業(yè)，指導(dǎo)司機(jī)沒有指派業(yè)務(wù)熟練、素質(zhì)高的司機(jī)擔(dān)當(dāng)本務(wù)司機(jī)，而是由工作經(jīng)驗(yàn)少，擔(dān)任司機(jī)職務(wù)短的王小生擔(dān)任本務(wù)司機(jī)，造成司機(jī)和副司機(jī)人員搭配不合理。在車輛連掛作業(yè)過程中，對(duì)本務(wù)司機(jī)未進(jìn)行制動(dòng)試驗(yàn)、全列檢查、聯(lián)控制度不執(zhí)行等違章行為，沒有進(jìn)行制止。作業(yè)前車輛編組情況臨時(shí)變化，增加了工務(wù)段車輛連掛進(jìn)入同一區(qū)間的作業(yè)內(nèi)容，但指導(dǎo)司機(jī)未告知所有司乘人員車輛摘掛地點(diǎn)，并布置相應(yīng)安全措施。（三）標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)執(zhí)行不好本務(wù)司機(jī)王小生在完成1892

25、09作業(yè)車和189209平板連掛作業(yè)后，未對(duì)全列車輛進(jìn)行檢查、制動(dòng)試驗(yàn)和呼喚應(yīng)答確認(rèn)。本務(wù)司機(jī)王小生從運(yùn)行到連掛過程中不認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控、呼喚應(yīng)答的基本制度，在違章操作后速度不降的情況下，應(yīng)急能力差，錯(cuò)過了使用緊急制動(dòng)的最佳時(shí)機(jī)。本務(wù)機(jī)車副司機(jī)艾啟緒工作責(zé)任心差，對(duì)司機(jī)的操作不當(dāng)監(jiān)控不到位，未能提醒司機(jī)采取有效、果斷措施，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。（四）施工組織不合理整個(gè)作業(yè)過程時(shí)間控制不合理，對(duì)于區(qū)間施工作業(yè)，預(yù)留車輛連掛時(shí)間僅10分鐘，造成司乘人員簡(jiǎn)化作業(yè)程序，盲目搶點(diǎn)，給事故發(fā)生埋下隱患。施工負(fù)責(zé)人杜長吏，在作業(yè)前車輛編組臨時(shí)發(fā)生變化后，沒有向每名司乘人員明確車輛摘掛地點(diǎn)、防護(hù)措施，只是口頭向部

26、分司機(jī)進(jìn)行了傳達(dá)，造成交底不清。（五）結(jié)合部安全管理不到位當(dāng)日調(diào)度命令只允許在徽虞區(qū)間進(jìn)行接觸網(wǎng)檢修作業(yè)，當(dāng)車站要求和工務(wù)段軌道車一起連掛進(jìn)入?yún)^(qū)間作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)參加作業(yè)的車間包保干部、指導(dǎo)司機(jī)和工作領(lǐng)導(dǎo)人均未嚴(yán)格執(zhí)行西安鐵路局綜合天窗修管理辦法有關(guān)規(guī)定，均未能及時(shí)制止和說明情況。（六）運(yùn)監(jiān)裝置管理存在問題1.目前我段上線運(yùn)行63臺(tái)軌道車中，安裝2004-LT型運(yùn)監(jiān)裝置21臺(tái)車輛沒有數(shù)據(jù)分析軟件，只能利用現(xiàn)場(chǎng)檢查、添乘的時(shí)機(jī)檢查司乘人員的使用情況，無法對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析。2.段職能科室缺乏運(yùn)監(jiān)裝置專業(yè)管理分析人員，對(duì)司乘人員在日常的使用中出現(xiàn)的常見故障，不能及時(shí)進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和管理。少數(shù)司乘人員

27、對(duì)運(yùn)監(jiān)裝置的使用認(rèn)識(shí)不高，錯(cuò)誤的認(rèn)為軌道車輛運(yùn)行距離較近能集中精力不會(huì)出現(xiàn)問題，致使部分司機(jī)至今對(duì)運(yùn)監(jiān)裝置的操作不夠熟練。事故案例4：銅川車務(wù)段“5.5”事故事故概況：2009年5月5日12時(shí)49分，瑤曲車站一班調(diào)二DF46359機(jī)班，在安子溝站崔家溝煤礦專用線調(diào)車作業(yè)，向礦3道推進(jìn)連掛時(shí)，和礦2道原存車輛側(cè)面沖突，推送車列前端第一位車輛及礦2道原存第一位車輛脫軌，構(gòu)成調(diào)車脫軌一般事故。調(diào)車作業(yè)計(jì)劃：5月5日第一班調(diào)2調(diào)車組；第3號(hào)計(jì)劃；作業(yè)內(nèi)容：45012次專用線作業(yè)；時(shí)間：12時(shí)00分起至15時(shí)00分止；3+33（全.頂），礦：2-33（完.連掛），3+22（完.拉過標(biāo)），2+44（完），

28、5-11（對(duì)位.大門.4824626），2等（過標(biāo)），5-22（對(duì)位.大門.4624621），2-11（完），3+33（完.回站），站：2-33（完），1轉(zhuǎn)頭，2+33（全），開45011次、注意安全、防溜。作業(yè)過程：2009年5月5日12時(shí)05分，瑤曲車站一班調(diào)二DF46359機(jī)班，帶車32輛，開45012次到達(dá)安子溝站3道，計(jì)劃進(jìn)崔家溝煤礦專用線對(duì)位作業(yè)；12時(shí)17分DF46359機(jī)車安子溝站3道頂送32輛，連接員白成明在第1位領(lǐng)車，制動(dòng)員仇貴鋒在第2位，調(diào)車長劉濤在機(jī)車前第1位；12時(shí)25分到崔家溝礦專用線礦2道后一度停車，連接員白成明拆卸列尾及緊急制動(dòng)閥后，交由制動(dòng)員仇貴鋒送礦聯(lián)運(yùn)辦暫

29、存放。之后連接員白成明檢查礦2道車輛及線路，制動(dòng)員仇貴鋒檢查3、5道車輛線路。12時(shí)27分檢查完畢后連接員聯(lián)控報(bào)告調(diào)車員和礦2道原存11車連掛，12時(shí)28分和原存車連掛好（礦2道最大容車數(shù)30輛，當(dāng)前調(diào)機(jī)共帶車43輛，2道存放不下），進(jìn)行試?yán)筮B接員白成明到礦2道后部檢查礦4道線路。檢查至礦4道礦選煤樓大門處，發(fā)現(xiàn)多處木枕空吊存在隱患，車列不能通過。連接員白成明即用平調(diào)向調(diào)車長匯報(bào)。調(diào)車長劉濤到1號(hào)扳道房向車站值班員劉洪忠匯報(bào)后，變更第2鉤作業(yè)計(jì)劃為礦2-11，第3鉤礦3+22拉標(biāo)。調(diào)車長劉濤即進(jìn)入礦2道在南端第21位處摘鉤，12時(shí)47分平調(diào)信令指揮司機(jī)牽出起動(dòng)，12時(shí)48分牽出走行46米越過

30、3號(hào)道岔后停車，調(diào)車長劉濤向扳道員李振東要3道進(jìn)路。扳道員李振東盲目扳動(dòng)3號(hào)道岔開通3道后還道。調(diào)車長劉濤顯示連接信令并在第21位處領(lǐng)車，12時(shí)49分推進(jìn)車列和礦2道車輛側(cè)面沖突，推進(jìn)車列前端第一位及礦2道南端第一位車輛各脫軌一個(gè)臺(tái)車，并將領(lǐng)車的調(diào)車長劉濤刮下擠傷；12時(shí)49分29秒停車。原因分析：調(diào)車員劉濤：違反技規(guī)241條“列車及機(jī)車車輛必須停在警沖標(biāo)內(nèi)方”之規(guī)定，在車輛壓礦2、礦3道警沖標(biāo)情況下，擅自在第21位摘鉤；違反技規(guī)第228條“調(diào)車人員不足2人時(shí)，不準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)車作業(yè)”之規(guī)定，作業(yè)前分工不夠合理，礦2道帶21輛牽出、礦3道頂21輛連掛，均為調(diào)車員1人作業(yè)；違反技規(guī)第229條“推進(jìn)車輛

31、運(yùn)行時(shí)，前方進(jìn)路的確認(rèn)由調(diào)車指揮人負(fù)責(zé)”之規(guī)定，推進(jìn)作業(yè)未認(rèn)真了望檢查，未在礦2道壓標(biāo)車輛前停車，是造成事故的主要原因;扳道員李振東：違反技規(guī)第278條第二款“在扳動(dòng)道岔、操縱信號(hào)時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行一看二扳(按)三確認(rèn)四顯示(呼喚)制度，”違反扳道作業(yè)基本程序要求，在礦2道車輛壓礦2、礦3道警沖標(biāo)14.1米的情況下，盲目開通3道，進(jìn)行還道，是造成事故的重要原因;車站值班員劉洪忠：計(jì)劃編制不規(guī)范：違反西鐵運(yùn)函(2008)357號(hào)文件第20條規(guī)定，作業(yè)徑路標(biāo)注不清，第2鉤礦2道-33必須進(jìn)礦4道，但計(jì)劃中未注明，第2至9鉤均為礦專線作業(yè)，但僅在第2鉤鉤序處寫上“礦”其余7鉤均未填定；計(jì)劃編制中注意事項(xiàng)標(biāo)

32、注不全，違反站細(xì)第60條第三項(xiàng)第一款“堵門車標(biāo)注”要求，對(duì)礦2、礦3道原存車輛距標(biāo)距離未標(biāo)注；計(jì)劃編制不規(guī)范：違反西鐵運(yùn)函(2008)357號(hào)文件規(guī)定，45012次到站后發(fā)現(xiàn)僅帶32車后，計(jì)劃未及時(shí)變更標(biāo)記，調(diào)車員通知需變更第2鉤為礦2-11時(shí)，也未在計(jì)劃中標(biāo)注。是造成事故的次要原因;連接員白成明：檢查線路后，未能認(rèn)真確認(rèn)設(shè)備問題，匯報(bào)中擴(kuò)大問題，是事故發(fā)生的直接誘因;車站管理人員：在日常作業(yè)檢查中，對(duì)調(diào)車作業(yè)人員長期存在的簡(jiǎn)化違章作業(yè)問題，未引起重視，未采取有力措施抓好更改，也是事故發(fā)生的一定原因。事故案例5：“3.3”蔡家坡車站調(diào)車擠岔事故事故概況：2008年3月3日16點(diǎn)56分，4101

33、5次在蔡家坡車站進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，由于車站值班員、信號(hào)員系列違章，造成41015次擠壞20#道岔，18點(diǎn)28分恢復(fù)行車，構(gòu)成行車D類事故。原因教訓(xùn)：職工安全意識(shí)淡薄，違章已成習(xí)慣。信號(hào)員，違反技規(guī)第278條“嚴(yán)格按照車站值班員的接發(fā)列車命令、調(diào)車作業(yè)計(jì)劃，正確及時(shí)地準(zhǔn)備進(jìn)路”的規(guī)定，在3道調(diào)機(jī)牽出后、20#道岔位置已發(fā)生變化、7道原路折返進(jìn)路實(shí)際上已不存在的情況下，對(duì)20#道岔不確認(rèn)開通位置，盲目進(jìn)行鎖閉，對(duì)此事故負(fù)主要責(zé)任。車站值班員王福榮，違反技規(guī)第225條“調(diào)車領(lǐng)導(dǎo)人應(yīng)正確及時(shí)地編制、布置調(diào)車作業(yè)計(jì)劃”的規(guī)定，強(qiáng)行變更計(jì)劃，下達(dá)違章命令，搶鉤作業(yè)，而且在司機(jī)聯(lián)系原路折返時(shí)，違反行規(guī)第59條關(guān)

34、于特殊情況下調(diào)車作業(yè)的規(guī)定，不確認(rèn)調(diào)車進(jìn)路是否正確，盲目同意辦理原路折返，對(duì)此事故負(fù)同等主要責(zé)任。調(diào)車區(qū)長頡建偉現(xiàn)車資料掌握不清，計(jì)劃考慮不周全、編制不合理，在7道能放下機(jī)車車輛的情況下依然編制壓標(biāo)作業(yè)計(jì)劃，給事故發(fā)生埋下隱患，對(duì)此事故負(fù)重要責(zé)任;干部在崗不作為，監(jiān)控形同虛設(shè)。副站長、安全技術(shù)員，在多臺(tái)機(jī)車、同一咽喉、切割正線、交叉作業(yè)的關(guān)鍵時(shí)候，心中無數(shù)，交替監(jiān)控，互不交底，且不監(jiān)控進(jìn)路的作業(yè)而是忙于統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任。站長陳勇面對(duì)特殊復(fù)雜的關(guān)鍵作業(yè)，思想麻痹，等同平常對(duì)待，沒有高度重視，更沒有親自上手盯關(guān)鍵，而且還安排盯崗干部中途替換，使關(guān)鍵作業(yè)的第二道防線出現(xiàn)松動(dòng)，對(duì)此次

35、事故負(fù)管理責(zé)任;車務(wù)段干部作風(fēng)不實(shí)，管理比較薄弱。一是對(duì)貫徹局長一號(hào)令搞了形式，走了過場(chǎng)，沒有落實(shí)到一線干部職工之中。二是職教工作缺乏針對(duì)性和時(shí)效性，車站有關(guān)作業(yè)人員對(duì)“原路折返”概念普遍不清，知其然而不知其所以然，給作業(yè)安全埋下隱患。三是站細(xì)審核把關(guān)不嚴(yán)，人員使用疏于監(jiān)管，日常安全檢查不夠深入，使一些普遍性的問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，長期得不到解決安全互控沒有落實(shí)。41015次司機(jī)、副司機(jī)了望不徹底，喪失了防止事故、立功受獎(jiǎng)的機(jī)會(huì);專業(yè)管理不到位。運(yùn)輸處作為專業(yè)管理部門，對(duì)特殊情況下的調(diào)車作業(yè)安全關(guān)鍵重視不夠、預(yù)想不周，缺少嚴(yán)密的、可操作性的細(xì)化措施，日常指導(dǎo)和監(jiān)督不力。事故案例6：西安西站(200

36、8年7月26日)調(diào)車脫軌事故2008年7月26日7時(shí)18分，西安西站運(yùn)轉(zhuǎn)車間二班調(diào)四調(diào)車組，在107專用線推送17輛重車調(diào)車作業(yè)時(shí)，由于車列制動(dòng)力嚴(yán)重不足，采取制動(dòng)措施后制動(dòng)效果不良，導(dǎo)致第一輛車上土檔脫軌、第二輛前臺(tái)車脫軌，至11時(shí)50分起復(fù)完畢，構(gòu)成鐵路交通一般D類(D2)事故。事故概況：西安西站運(yùn)轉(zhuǎn)車間二班調(diào)四調(diào)車組調(diào)車長路文建、連結(jié)員王社教、制動(dòng)員王文斌負(fù)責(zé)該次調(diào)車作業(yè)任務(wù)，西安機(jī)務(wù)段DF7-5415號(hào)機(jī)車(司機(jī)王敬遠(yuǎn)、學(xué)習(xí)司機(jī)司惟)擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù)。當(dāng)執(zhí)行2號(hào)調(diào)車計(jì)劃第19鉤C5+17、L3-8”作業(yè)，即在105專用線掛17輛重車從跨線向107專用線頂送時(shí)，領(lǐng)車連結(jié)員、調(diào)車長在107專用

37、線大門外方呼“十車”距離，并按壓“十車”信號(hào)，準(zhǔn)備在大門口一度停車，發(fā)現(xiàn)車速未減，隨即按壓“停車”信號(hào)，司機(jī)采取緊急制動(dòng)措施，但車列仍繼續(xù)滑行，直至前端第一輛車(C64K4894831)上土檔脫軌、第二輛(N17AK5062659)前臺(tái)車脫軌，從機(jī)車緊急制動(dòng)到前部車輛脫軌點(diǎn)共滑行了267米，滑行時(shí)間1分12秒。事故原因：調(diào)車車列制動(dòng)力減弱是導(dǎo)致事故的直接原因。其一是由于107專用線線路雜草茂盛(250300mm高的雜草)覆蓋了鋼軌，且線路上拋有生活垃圾使軌面附有油垢，造成機(jī)車制動(dòng)時(shí)摩擦力減小，機(jī)車滑行；其二是西安西站調(diào)車人員在推送車列前，未按規(guī)定全部接通制動(dòng)軟管，造成車列制動(dòng)力不足，并且現(xiàn)場(chǎng)顯

38、示停車信號(hào)時(shí)的制動(dòng)距離小于實(shí)際制動(dòng)距離，導(dǎo)致停車不及。事故責(zé)任分析：107專用線產(chǎn)權(quán)單位陜西五洋儲(chǔ)運(yùn)有限公司，沒有按照107專用線安全協(xié)議第四條“對(duì)專用線的線路、道岔、路基、路肩進(jìn)行日常的養(yǎng)護(hù)維修，及時(shí)清除線路兩旁垃圾、雜草、樹枝等障礙物，以保證設(shè)備的正常使用和鐵路作業(yè)人員的安全”的規(guī)定，維護(hù)好專用線，保持其良好狀態(tài)，是造成車列制動(dòng)狀態(tài)下滑行的主要原因；并且在未經(jīng)調(diào)車人員同意的情況下，擅自變更調(diào)車計(jì)劃，將L3-8、71-9”變更為71-10、72-3”扳動(dòng)道岔改變調(diào)車進(jìn)路開通1道線路，違反技規(guī)第226條規(guī)定，陜西五洋儲(chǔ)運(yùn)有限公司對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任87條第二款“北郊岔線取送車時(shí)，西安西站作為此

39、次調(diào)車作業(yè)的組織者，違反站細(xì)第應(yīng)全部接通制動(dòng)軟管”的規(guī)定，推進(jìn)17輛重車而沒有全部接通制動(dòng)軟管，是造成車列制動(dòng)力不足的主要原因之一；并且沒有按照對(duì)企業(yè)專用線安全協(xié)議的規(guī)定，對(duì)專用線實(shí)施有效監(jiān)管，督促整改存在問題，在發(fā)生調(diào)車車列減速異常情況時(shí)，調(diào)車人員缺乏應(yīng)有的安全意識(shí)，沒有及時(shí)采取其他補(bǔ)救措施，西安西站對(duì)此事故負(fù)同等主要責(zé)任;西安機(jī)務(wù)段DF7-5415機(jī)車司機(jī)，對(duì)調(diào)車作業(yè)連接制動(dòng)軟管的規(guī)定不清楚，沒有制止調(diào)車作業(yè)過程中的違標(biāo)問題，對(duì)緊急制動(dòng)后發(fā)生滑行問題，也沒有采取有效措施；西安工務(wù)段為107專用線的代維單位，對(duì)線路質(zhì)量不良負(fù)有責(zé)任，對(duì)線路雜草、垃圾沒有及時(shí)清除問題督促不力，對(duì)事故負(fù)重要責(zé)任。

40、事故案例7：安康機(jī)務(wù)段(2008年3月3日)機(jī)車脫線事故通報(bào)1.事故概況：2008年3月3日4時(shí)35分，安康機(jī)務(wù)段SS3B-0052號(hào)機(jī)車牽引貨車由西安南貨場(chǎng)5道牽出，運(yùn)行至27道岔岔后引軌異型接頭處，由于接頭枕木劈裂失效、線路空吊，導(dǎo)致該接頭雙側(cè)異型夾板折斷，形成高低錯(cuò)牙，致使機(jī)車第一輪對(duì)爬上軌面。機(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)異常情況后立即采取措施，運(yùn)行3.9米后停車，機(jī)車前端第一輪對(duì)輪緣騎在轍叉翼軌和護(hù)軌上。8時(shí)22分起復(fù)完畢，設(shè)備恢復(fù)正常使用，構(gòu)成責(zé)任D類一般事故。2.事故教訓(xùn)：西安南線路工區(qū)基本制度不落實(shí)。事故發(fā)生后，路局對(duì)西安南站場(chǎng)設(shè)備和工區(qū)日常管理進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，車間、班組日常管理混亂，線路檢查制

41、度不落實(shí)，臨修處所未及時(shí)處理，導(dǎo)致設(shè)備病害沒有消除，為事故發(fā)生埋下隱患認(rèn)識(shí)不高，工作標(biāo)準(zhǔn)低。車間、工區(qū)安全意識(shí)不強(qiáng)，工作標(biāo)準(zhǔn)不高，存在“重正線、輕站線”的錯(cuò)誤思想，日常設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修中對(duì)站線的檢查指導(dǎo)少，導(dǎo)致站線設(shè)備存在的大量缺陷和隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，是事故發(fā)生的重要原因;干部作風(fēng)不實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題質(zhì)量低。段、車間干部在日常檢查包保中，對(duì)路局、段安排的工作只布置，不檢查，對(duì)設(shè)備長期存在的隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改。特別是在路局2月29日電話會(huì)議和局長1號(hào)令下發(fā)后，段、車間和工區(qū)沒有結(jié)合實(shí)際對(duì)設(shè)備進(jìn)行全面檢查，貫徹落實(shí)不到位，落實(shí)能力差;重點(diǎn)卡控不力，關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控。為確保春運(yùn)期間行車安全，路局多次要求加大鋼

42、軌手工檢查力度，組織開展站專線設(shè)備質(zhì)量專項(xiàng)檢查，特別是加強(qiáng)對(duì)站內(nèi)半徑250米以下曲線的檢查和養(yǎng)護(hù)，但該車間、班組仍不重視，未按規(guī)定對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行部署，檢查流于形式，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。事故案例8：新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段(2008年6月7日)調(diào)車擠岔事故事故概況：2008年6月7日，新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段DF4型1141號(hào)機(jī)車，司機(jī)曹幼杰、學(xué)習(xí)司機(jī)劉勇機(jī)班，牽引37225次貨物列車。21時(shí)33分，列車由蒲城站開車，8日0時(shí)15分，列車經(jīng)新豐鎮(zhèn)V場(chǎng)一西環(huán)到線新豐鎮(zhèn)n場(chǎng)的徑路到達(dá)n場(chǎng)3道停車。機(jī)車摘鉤后，計(jì)劃單機(jī)經(jīng)新豐鎮(zhèn)n場(chǎng)6道轉(zhuǎn)n場(chǎng)8道，再由聯(lián)7線經(jīng)新豐鎮(zhèn)四場(chǎng)入段。0時(shí)16分，n場(chǎng)3道調(diào)車信號(hào)開放，單機(jī)東出。0時(shí)32分

43、，司機(jī)換端后進(jìn)入n場(chǎng)6道，先后越過開放的D2032、D2012信號(hào)機(jī)進(jìn)入n場(chǎng)西頭的隴海上行到達(dá)線。司機(jī)在越過反向的SHL4信號(hào)機(jī)后，沒有及時(shí)停車換端，而是繼續(xù)運(yùn)行，在顯示藍(lán)燈的D2002信號(hào)機(jī)前才停車。停0時(shí)46分，盲目機(jī)0時(shí)46分，盲目機(jī)車后，司機(jī)和車站聯(lián)控，在未得到車站聯(lián)控正確回答的情況下，臆測(cè)行車，于車越過關(guān)閉的D2002信號(hào)機(jī)，擠壞2號(hào)道岔，構(gòu)成一般D3類調(diào)車擠道岔鐵路交通事故。事故原因：(1)機(jī)車乘務(wù)員對(duì)新開通的新豐鎮(zhèn)n場(chǎng)機(jī)車入庫徑路不清楚，甚至對(duì)機(jī)車朝向不清楚，單機(jī)轉(zhuǎn)線時(shí)臆測(cè)行車，盲目運(yùn)行。(2)機(jī)車乘務(wù)員違章蠻干，不執(zhí)行基本規(guī)章制度，盲目越過顯示藍(lán)燈的調(diào)車信號(hào)機(jī)。(3)新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)

44、段在新豐鎮(zhèn)n場(chǎng)和上行系統(tǒng)開通中，對(duì)機(jī)車乘務(wù)員的教育不到位、安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)研究分析不細(xì)致、制定的安全措施存在漏項(xiàng)。事故教訓(xùn)：機(jī)車乘務(wù)員對(duì)“單機(jī)由新豐鎮(zhèn)n場(chǎng)東出一n場(chǎng)西頭一聯(lián)7線”轉(zhuǎn)線徑路和機(jī)車朝向不清楚，將新豐鎮(zhèn)n場(chǎng)西頭隴海上行到達(dá)線誤認(rèn)為轉(zhuǎn)入新豐鎮(zhèn)四場(chǎng)的聯(lián)7線，在隴海上行到達(dá)線錯(cuò)誤按入段徑路運(yùn)行;機(jī)車乘務(wù)員在D2002信號(hào)機(jī)顯示藍(lán)燈的情況下，盲目動(dòng)車越過藍(lán)燈，又不確認(rèn)前方2號(hào)道岔的開通位置，造成擠道岔;機(jī)車乘務(wù)員在新豐鎮(zhèn)n場(chǎng)轉(zhuǎn)線過程中，雖和車站有多次聯(lián)控，但受無線通訊設(shè)備干擾沒有真正聯(lián)控清楚。在不清楚入庫徑路的情況下，既未及時(shí)停車，也向未車站詢問或及時(shí)和段聯(lián)系匯報(bào)，而是盲目臆測(cè)運(yùn)行;新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段

45、落實(shí)路局安全管理三要素“突出階段重點(diǎn)、全過程控制、精細(xì)化管理”不到位，在階段重點(diǎn)工作中，忽視了新站場(chǎng)開通后對(duì)機(jī)車轉(zhuǎn)線入庫環(huán)節(jié)的控制，既沒有及時(shí)制作、下發(fā)新豐鎮(zhèn)各場(chǎng)機(jī)車入庫徑路明示圖，又在安全措施中遺漏了對(duì)韓城運(yùn)用車間下行到達(dá)內(nèi)燃機(jī)車和聯(lián)7線運(yùn)行的有關(guān)要求;段、車間對(duì)新豐鎮(zhèn)n場(chǎng)、上行系統(tǒng)開通的培訓(xùn)工作不到位，未使每名機(jī)車乘務(wù)員清楚掌握新開通站場(chǎng)設(shè)備、機(jī)車轉(zhuǎn)線及入庫徑路。乘務(wù)員在轉(zhuǎn)線作業(yè)中，不掌握基本徑路，失去方向感，在越過反向的SnL4信號(hào)機(jī)后沒有停車，而是繼續(xù)盲目向前運(yùn)行;段運(yùn)用、安全、職教科和韓城運(yùn)用車間對(duì)新開通站場(chǎng)安全卡控不到位，現(xiàn)場(chǎng)失控。運(yùn)用科沒有認(rèn)真分析開通后的機(jī)車走行徑路，安全科制定

46、的安全措施不細(xì)致、遺漏內(nèi)燃機(jī)車經(jīng)聯(lián)7線運(yùn)行的有關(guān)要求，職教科對(duì)韓城車間乘務(wù)員的教育不重視、沒有檢查落實(shí)車間教育進(jìn)度，車間管理人員沒有對(duì)首次擔(dān)當(dāng)新徑路的機(jī)班采取有效卡控措施;專業(yè)管理不到位，崗位責(zé)任制落實(shí)差。段職能科室、車間在諸如新線開通等重點(diǎn)工作中，沒有主動(dòng)厲行崗位安全職責(zé)，等靠思想嚴(yán)重，查看現(xiàn)場(chǎng)不認(rèn)真、安全分析不細(xì)致，存在只布置、不檢查落實(shí)的“辦公室”作風(fēng)。機(jī)務(wù)處對(duì)站段的檢查指導(dǎo)不到位，沒有指導(dǎo)站段把住重點(diǎn)，沒有審核段安全措施。事故案例9：韓城車務(wù)段(2008年4月26日)調(diào)車沖突事故事故概況：2008年4月26日11時(shí)19分，韓城車站調(diào)1機(jī)車執(zhí)行第(H007)號(hào)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃：“7東出、6+

47、8、1探5、14探2、6探1”，調(diào)1機(jī)車經(jīng)由7道轉(zhuǎn)頭，11時(shí)23分，執(zhí)行計(jì)劃第2鉤6道+8牽出進(jìn)入焦化廠專用線，準(zhǔn)備1探5作業(yè)。11時(shí)24分，信號(hào)員吳航在準(zhǔn)備1探5調(diào)車進(jìn)路時(shí)，將待避在東牽線路上的41136次本務(wù)機(jī)(DF45080)誤認(rèn)為是調(diào)車車列，錯(cuò)誤排列了東牽至1道的調(diào)車進(jìn)路。11時(shí)25分D9信號(hào)開放后，未確認(rèn)進(jìn)路，盲目向調(diào)車指揮人聯(lián)控“1道進(jìn)路好了”。制動(dòng)員王偉民未確認(rèn)D5信號(hào)機(jī)，在信號(hào)機(jī)關(guān)閉狀態(tài)的情況下，僅憑調(diào)車聯(lián)控就指示機(jī)車推進(jìn)溜放作業(yè)。車列啟動(dòng)脫鉤后，運(yùn)行至距離7號(hào)道岔不足20米處，才發(fā)現(xiàn)道岔開通安全線，隨即采取緊急手閘制動(dòng)未果，導(dǎo)致溜放車列進(jìn)入安全線后，第一輛車(C70-1591

48、232)前臺(tái)車撞擋車器后脫線。原因分析：制動(dòng)員王偉民嚴(yán)重違反鐵路調(diào)車作業(yè)GB/T7178.12006之條、技規(guī)第229條的規(guī)定，在動(dòng)車前未確認(rèn)前方信號(hào)、進(jìn)路的情況下，僅憑信號(hào)員的調(diào)車聯(lián)控臆測(cè)行車，錯(cuò)誤地將D9信號(hào)機(jī)誤認(rèn)為D5信號(hào)機(jī)，在車列啟動(dòng)脫鉤后，發(fā)現(xiàn)道岔開通安全線，采取應(yīng)急措施不及時(shí)，錯(cuò)過緊急手閘制動(dòng)時(shí)機(jī)，是造成事故的主要原因;信號(hào)員吳航有章不循臆測(cè)行事，違反技規(guī)第278條、鐵路調(diào)車作業(yè)GB/T7178.52006第三項(xiàng)第二條第一款之規(guī)定，班中精力不集中，未認(rèn)真監(jiān)控調(diào)車車列運(yùn)行，錯(cuò)誤地將牽出線待避的機(jī)車認(rèn)為是D1機(jī)車車輛，且在信號(hào)開放后未認(rèn)真確認(rèn)就盲目聯(lián)控，是造成事故的重要原因;車站值班員

49、方勝利運(yùn)輸組織不力、崗位監(jiān)控不到位，41136次本務(wù)機(jī)車在牽出線停留長達(dá)近2小時(shí)未及時(shí)組織轉(zhuǎn)線；作業(yè)中沒有認(rèn)真監(jiān)控控制臺(tái)，對(duì)信號(hào)員錯(cuò)誤排列調(diào)車進(jìn)路和盲目聯(lián)控沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，而是忙于其他工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任;韓城車站安全關(guān)鍵卡而不控，對(duì)調(diào)車作業(yè)要求不嚴(yán)，對(duì)路局開展調(diào)車安全月活動(dòng)行動(dòng)慢，制定的措施空洞、不細(xì)不實(shí)，無可操作性。日常添乘調(diào)機(jī)檢查少，發(fā)現(xiàn)調(diào)車作業(yè)過程中的問題不多，疏于對(duì)調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)車規(guī)定的檢查落實(shí);韓城車務(wù)段政令、信令不暢。一是對(duì)路局下發(fā)的西運(yùn)函(2008)3號(hào)西安鐵路局車務(wù)系統(tǒng)干部上崗監(jiān)控辦法未及時(shí)組織學(xué)習(xí)、傳達(dá)(文件未傳達(dá)到韓城車站)，致使切割正線調(diào)車等安全關(guān)鍵作業(yè)，

50、干部未上崗監(jiān)控；二是信息傳遞不及時(shí)，11時(shí)25分發(fā)生事故后，未及時(shí)向調(diào)度及路局主動(dòng)匯報(bào)，而是路局接到舉報(bào)詢問后，才進(jìn)行匯報(bào)；三是車務(wù)段有關(guān)職能科室的安全檢查監(jiān)督、業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及安全教育作用發(fā)揮不好，專業(yè)負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位，包保干部發(fā)揮作用不強(qiáng)。事故案例10：西安工務(wù)機(jī)械段(2008年4月1日)調(diào)車脫軌事故1.事故概況：2008年4月1日,西安工務(wù)機(jī)械段線路三隊(duì)工程機(jī)械車在陽安線史寨車站進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時(shí),由于未撤除DG09#搗固車防溜鐵鞋而盲目動(dòng)車,致使調(diào)車作業(yè)中該車第三軸脫軌。構(gòu)成鐵路交通一般D2類事故。2.事故教訓(xùn)：DG09#搗固車機(jī)長李小軍嚴(yán)重違章作業(yè)。3月31日15：20分,DG09#搗固車和

51、181602、181608軌道車連掛后未按規(guī)定撤除防溜鐵鞋；4月1日轉(zhuǎn)線作業(yè)前，亦未檢查確認(rèn)，嚴(yán)重違反了工務(wù)系統(tǒng)自輪運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備安全管理補(bǔ)充規(guī)定(西工函200524號(hào))文件“車組進(jìn)行防溜時(shí)，鐵鞋只能置于最兩端的車輪下，不許設(shè)置在中部車輛下”的規(guī)定，盲目給負(fù)責(zé)調(diào)車作業(yè)的領(lǐng)工員回答“防溜撤除”，使該車組在轉(zhuǎn)線過程中，拉鞋運(yùn)行至23#道岔轍岔心處脫軌，是造成這起事故的直接原因;工務(wù)機(jī)械段線路三隊(duì)負(fù)責(zé)調(diào)車作業(yè)的領(lǐng)工員傅玉成，未認(rèn)真履行職責(zé)，動(dòng)車前僅用對(duì)講機(jī)聯(lián)系車輛防溜是否撤除，沒有和車組人員相互確認(rèn)，盲目通知車組動(dòng)車，是造成這起事故的重要原因;線路三隊(duì)負(fù)責(zé)機(jī)械使用和管理的工程師謝孔華，日常管理松懈，未對(duì)安

52、全關(guān)鍵部位進(jìn)行檢查，未按西鐵總函2006345號(hào)文件要求建立大機(jī)使用鐵鞋登記本，致使大機(jī)鐵鞋使用管理不規(guī)范，是造成這起事故的又一因素（4）工務(wù)機(jī)械段線路三隊(duì)日常管理存在漏洞。3月22日開工后防溜鐵鞋動(dòng)態(tài)管理臺(tái)帳尚未配到車上,嚴(yán)重違反路局關(guān)于公布西安鐵路局防止機(jī)車車輛溜逸的通知（西鐵總函2006345號(hào)）文件規(guī)定，“防溜鐵鞋的使用必須進(jìn)行登記，車輛防溜和撤除防溜均應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)”的規(guī)定，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不落實(shí)，是造成這起事故的又一重要原因;（5）工務(wù)機(jī)械段線路三隊(duì)主管副隊(duì)長孫國慶，日常安全管理制度不落實(shí)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)卡控不力，對(duì)工作布置多、檢查落實(shí)少；DG09#搗固車脫軌后繼續(xù)運(yùn)行22.3米后停車，期間副

53、隊(duì)長孫國慶和領(lǐng)工員傅玉成均在車上，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，嚴(yán)重失職;（6）工務(wù)機(jī)械段未認(rèn)真吸取“3.6”寶雞南站拉鞋調(diào)車脫軌事故教訓(xùn)，重復(fù)發(fā)生同類事故，暴露出該段安全工作流于形式，作風(fēng)漂浮，專業(yè)檢查不到位，規(guī)章制度不落實(shí)，日常關(guān)鍵卡控制度不落實(shí)，對(duì)工程機(jī)械車轉(zhuǎn)線、調(diào)車作業(yè)安全監(jiān)控檢查不細(xì)，沒有對(duì)調(diào)車作業(yè)進(jìn)行跟蹤檢查，日常檢查發(fā)現(xiàn)問題質(zhì)量不高，為事故發(fā)生埋下隱患。事故案例11：安康工務(wù)段（2007年3月20日）調(diào)車擠岔一般事故年3月20日13時(shí)04分，安康工務(wù)段金鷹360軌道車1608號(hào)（編組：1608N21605），在西康線鎮(zhèn)安車站轉(zhuǎn)線作業(yè)時(shí)，嚴(yán)重違反調(diào)車作業(yè)基本規(guī)章制度，闖過關(guān)閉的D4信號(hào)機(jī)，擠

54、壞6道岔，構(gòu)成調(diào)車擠岔一般事故。事故概況：3月20日安康工務(wù)段軌道車組（1608N21605）在鎮(zhèn)安車站貨場(chǎng)進(jìn)行倒運(yùn)鋼軌作業(yè)，12時(shí)20分在貨5線裝完鋼軌，計(jì)劃轉(zhuǎn)線進(jìn)入工務(wù)段管線3道卸鋼軌。軌道車組從貨5線牽出的調(diào)車進(jìn)路須經(jīng)由16人工道岔、D4信號(hào)機(jī)、6和2集中聯(lián)鎖道岔、18人工道岔至貨10線。，司機(jī)宗云龍做準(zhǔn)12時(shí)40分車站通知準(zhǔn)備轉(zhuǎn)線，副司機(jī)楊國峰隨即去車站領(lǐng)取“調(diào)車作業(yè)通知單”備工作。12時(shí)55分副司機(jī)拿到“調(diào)車作業(yè)通知單”后，口頭通知司機(jī)動(dòng)車，車站扳道員李文德在16人工道岔處，顯示道岔開通手信號(hào)。軌道車組即開行，經(jīng)過16道岔后，軌道車副司機(jī)和扳道員登上軌道車組，軌道車組繼續(xù)運(yùn)行，于13

55、時(shí)04分闖過關(guān)閉的D4信號(hào)機(jī)，擠壞6道岔造成事故。后經(jīng)有關(guān)單位搶修，于16時(shí)00分恢復(fù)設(shè)備正常使用。事故原因及責(zé)任：安康工務(wù)段軌道車司機(jī)宗云龍?jiān)诟彼緳C(jī)未到崗，未確認(rèn)“調(diào)車作業(yè)通知單”內(nèi)容和要求，未確認(rèn)地面信號(hào)顯示狀態(tài)，未執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，擅自動(dòng)車，嚴(yán)重違規(guī)、違標(biāo)，是造成這起事故的主要原因。為此，安康工務(wù)段對(duì)這起事故負(fù)主要責(zé)任。安康車務(wù)段扳道員李文德沒有接到車站值班員下達(dá)的調(diào)車作業(yè)計(jì)劃就開始作業(yè)，在未確認(rèn)該調(diào)車進(jìn)路上D4信號(hào)機(jī)顯示狀態(tài)的情況下，向司機(jī)盲目顯示道岔開通信號(hào)，對(duì)軌道車司機(jī)造成誤導(dǎo)，是導(dǎo)致這起事故的重要原因。為此，安康車務(wù)段對(duì)這起事故負(fù)重要責(zé)任。事故教訓(xùn)：該事故發(fā)生在春運(yùn)剛

56、剛結(jié)束，全局上下深入貫徹落實(shí)楊局長關(guān)于安康機(jī)務(wù)段專家診斷報(bào)告的重要批示，全力奮戰(zhàn)“4.18”提速調(diào)圖之際，發(fā)生在今年“1.5”安康機(jī)務(wù)段機(jī)車出庫時(shí)因司機(jī)不確認(rèn)信號(hào)造成擠岔事故和“2.17”西安供電段軌道車轉(zhuǎn)線時(shí)因司機(jī)擅自動(dòng)車擠岔事故之后，性質(zhì)十分嚴(yán)重。事故的發(fā)生，暴露了安康工務(wù)段、安康車務(wù)段等單位安全管理存在嚴(yán)重問題，對(duì)路局的要求不能有效貫徹落實(shí)，對(duì)近期發(fā)生的類似事故不能舉一反一吸取教訓(xùn)，工作被動(dòng)、滯后，教訓(xùn)極為深刻。軌道車動(dòng)車前，司機(jī)沒有拿到“調(diào)車作業(yè)通知單”，副司機(jī)也沒有到崗，在不具備動(dòng)車基本條件的情況下擅自動(dòng)車，嚴(yán)重違反技規(guī)、行規(guī)關(guān)于調(diào)車作業(yè)的基本規(guī)定16道岔距離D4信號(hào)機(jī)軌道車動(dòng)車不執(zhí)

57、行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不執(zhí)行呼喚應(yīng)答制，在74米的運(yùn)行中，不了望，不確認(rèn)地面信號(hào)顯示狀態(tài)，嚴(yán)重違反技規(guī)第224條對(duì)調(diào)車機(jī)車司機(jī)的要求和規(guī)定;車站扳道員在沒有接到調(diào)車作業(yè)計(jì)劃、沒有確認(rèn)調(diào)車進(jìn)路上D4信號(hào)機(jī)顯示狀態(tài)的情況下，盲目進(jìn)行要道還道，顯示道岔開通手信號(hào)，嚴(yán)重違反站細(xì)中“扳道員聽到司機(jī)要道信號(hào)后，首先確認(rèn)D4信號(hào)已開放，再根據(jù)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃將進(jìn)路上的道岔扳向所需位置，向司機(jī)還道”的規(guī)定;干部監(jiān)控和安全包保制度形同虛設(shè)。安康工務(wù)段對(duì)軌道車調(diào)車習(xí)慣性違章作業(yè)沒有察覺，沒有針對(duì)今年以來我局發(fā)生的幾起擠岔事故對(duì)照檢查和采取有力措施，軌道車運(yùn)用管理失控；安康車務(wù)段干部沒有對(duì)調(diào)車作業(yè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行盯控，沒有

58、督促車站值班人員主動(dòng)聯(lián)系、積極消除隱患。事故案例12：安康機(jī)務(wù)段(2007年1月5日)調(diào)車擠岔一般事故2007年1月5日凌晨3時(shí)10分，安康機(jī)務(wù)段SS4134機(jī)車出庫時(shí)，誤認(rèn)信號(hào)，盲目動(dòng)車，擠壞庫內(nèi)8道岔，構(gòu)成調(diào)車擠岔一般事故。事故發(fā)生后，該段隱瞞不報(bào)，造成惡劣影響，充分暴露了安康機(jī)務(wù)段在安全管理方面存在的嚴(yán)重問題。1.事故概況：1月5日安康機(jī)務(wù)段孫寶峰、董文平機(jī)班(機(jī)車SS4134)，2時(shí)05分在整備場(chǎng)5道接車，計(jì)劃值乘3009次列車從安康東站3時(shí)30分開車。此時(shí)機(jī)務(wù)段庫內(nèi)機(jī)車調(diào)度計(jì)劃為“3時(shí)15分3道SS3058機(jī)車出庫，3時(shí)20分5道SS4134出庫”3時(shí)10分，扳道員準(zhǔn)備妥當(dāng)3道進(jìn)路后

59、，向SS3058機(jī)車顯示3道出庫信號(hào)，該機(jī)車鳴笛回示后向前動(dòng)車。此時(shí)，停于5道的SS4134機(jī)車誤事故發(fā)生后，扳道員通知了安康機(jī)務(wù)段整備車間值班干部，3時(shí)25分整備車間干部趕到現(xiàn)場(chǎng)，和有關(guān)人員共同處理并組織機(jī)車出庫，此后，將該事故隱瞞，未向上級(jí)匯報(bào)。2.事故教訓(xùn)：該事故的發(fā)生，暴露了安康機(jī)務(wù)段在標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、安全關(guān)鍵卡控、事故報(bào)告制度等方面存在的一系列問題。該機(jī)班在機(jī)車出庫作業(yè)中，嚴(yán)重違反了機(jī)規(guī)214條“機(jī)車出入段時(shí)，可根據(jù)扳道員顯示的道岔開通信號(hào)動(dòng)車”的規(guī)定，在未確認(rèn)信號(hào)的情況下，臆測(cè)動(dòng)車，導(dǎo)致擠岔事故的發(fā)生;該機(jī)班沒有認(rèn)真執(zhí)行乘務(wù)員一次作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，另一位司機(jī)忙于整理機(jī)車備品，沒有執(zhí)行“手比眼看

60、、呼喚應(yīng)答”的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，擅自動(dòng)車;安康機(jī)務(wù)段有關(guān)部門在事故發(fā)生后，自作主張，隱瞞不報(bào)，嚴(yán)重違反了事規(guī)中“應(yīng)立即逐級(jí)上報(bào)的”的有關(guān)規(guī)定，事故管理處于失控狀態(tài);安康機(jī)務(wù)段對(duì)關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)卡控不嚴(yán)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)工作失察，反映了該段安全考核講評(píng)制度不落實(shí)和干部作用發(fā)揮不好的問題。事故案例13：西安供電段(2007年2月17日)擠岔事故2007年2月17日21時(shí)56分，西安供電段窯村接觸網(wǎng)軌道車組(軌道作業(yè)車9120+平板車C30-02606+軌道吊9125)在存車線轉(zhuǎn)線調(diào)車作業(yè)時(shí)(14道西出轉(zhuǎn)12道，12道東出轉(zhuǎn)14道)未確認(rèn)信號(hào)，闖出關(guān)閉的D23調(diào)車信號(hào)機(jī)后，發(fā)現(xiàn)道岔不對(duì)位，采取非常停車不及于2