第六篇呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理

1、第六篇呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等組成。上呼吸道：鼻，咽，喉；下呼吸道：氣管 支氣管終末細(xì)支氣管 呼吸性細(xì)支氣管 肺實(shí)質(zhì)；一、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn) 呼吸系統(tǒng)的主要功能 是進(jìn)行氣體交換,并具 有防御功能/免疫功能 和內(nèi)分泌、代謝功能。二、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理1、咳嗽和咳痰2、咯血3、呼吸困難4、胸痛咳嗽：是人體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可將外界侵入呼吸道的異物和呼吸道內(nèi)分泌物排出體外；咳痰：借助咳嗽排出痰液的動(dòng)作干性咳嗽：指無(wú)痰或痰量甚少的咳嗽。 濕性咳嗽：為伴有痰液的咳嗽。一、咳嗽與咳痰咳嗽是一

2、種保護(hù)性反射動(dòng)作，呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道內(nèi)的異物可借咳嗽反射有效排出咳痰是通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的動(dòng)作 痰的顏色及性狀 可能提示的疾病大量黃膿痰 肺膿腫或支氣管擴(kuò)張（化膿性感染） 鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感染 粉紅色泡沫痰 肺水腫 咖啡樣痰 肺阿米巴病 果醬樣痰 肺吸蟲(chóng)病 灰黑色痰 吸入大量煤炭粉塵或長(zhǎng)期吸煙護(hù)理評(píng)估致病因素咳嗽與咳痰的常見(jiàn)原因，如感染 、變態(tài)反應(yīng)、理化因素以及藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等因素 癥狀和體征評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色評(píng)估痰液的性質(zhì)、量、顏色輔助檢查 痰液檢查；血液檢查；X線檢查等護(hù)理問(wèn)題清理

3、呼吸道低效/無(wú)效 與呼吸道痰液過(guò)多而粘稠有關(guān)焦慮 與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息和工作有關(guān)有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙等有關(guān)護(hù)理措施 生活護(hù)理：保持環(huán)境整潔、舒適，注意保暖，避免塵埃與煙霧等刺激；給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食 ，足夠的水分有利于稀釋和排出痰液 病情觀察：觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，正確收集痰標(biāo)本并及時(shí)送檢 護(hù)理措施治療護(hù)理促進(jìn)有效排痰深呼吸和有效咳嗽濕化呼吸道胸部叩擊與胸壁震蕩體位引流機(jī)械吸痰 用藥護(hù)理：按醫(yī)囑給予抗生素、祛痰止咳藥二、肺源性呼吸困難 呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸頻率、深度與節(jié)律異常

4、護(hù)理評(píng)估致病因素氣道阻塞、肺部疾病、胸膜、胸壁等癥狀和體征呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難評(píng)估呼吸頻率、深度、節(jié)律 輔助檢查呼吸功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅茸o(hù)理問(wèn)題氣體交換受損 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān)護(hù)理措施生活護(hù)理采取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難 補(bǔ)充因呼吸加快所喪失的水分 病情觀察 觀察呼吸困難的程度及呼吸頻率、深度、節(jié)律的變化 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎o(hù)理措施治療護(hù)理通暢呼吸道促進(jìn)痰液排出支氣管舒張劑氣管插管等建立人工氣道 合理氧療改善呼吸功能：腹式呼吸、縮唇呼吸 三、其他癥狀咯血指喉以下的呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔排

5、出體外常見(jiàn)原因如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等 胸痛指胸腔內(nèi)臟器或胸壁組織的病變累及到壁層胸膜時(shí)引起的疼痛 發(fā)紺血液中還原性血紅蛋白濃度增高引起皮膚粘膜青紫的現(xiàn)象 常見(jiàn)重癥疾病患者的監(jiān)護(hù)一、急性呼吸衰竭 呼吸衰竭是嚴(yán)重呼吸功能障礙的一種結(jié)果，常用動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)進(jìn)行定義，即PaO260mmHg或SaO250mmHg稱為呼吸衰竭急性呼吸衰竭(acute respiratory failure, ARF)是指原呼吸功能正常，由于多種原因?qū)е聞?dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果出現(xiàn)異常，達(dá)到呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、血管外水增多見(jiàn)于ARDS、肺水腫、誤吸、肺炎和肺不張。2、通氣異常(1) 肺內(nèi)通氣異常：見(jiàn)于肺氣腫、慢性支氣

6、管炎等，尤其是繼發(fā)性敗血癥、感染、肺栓塞或氣胸時(shí)。 (2) 肺外通氣異常：局部疾患見(jiàn)于胸膜腔積液、脊柱后側(cè)凸、多根肋骨骨折、胸部手術(shù)等；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病可見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎病變、急性感染性多神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患見(jiàn)于呼吸中樞損害或抑制如麻醉、鎮(zhèn)靜、腦梗塞和腦、脊髓外傷等。(三)臨床表現(xiàn) 不同系統(tǒng)和臟器對(duì)缺氧和(或)高碳酸血癥的反應(yīng)各不相同，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn) (四)診斷與治療 呼吸衰竭的診斷主要根據(jù)病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行。 呼吸衰竭的治療原則 1、是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，采取有效措施促進(jìn)充分的氣體交換，糾正酸中毒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免并發(fā)癥。 2、促進(jìn)氣體交換的措

7、施包括清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；通過(guò)有效的氧治療和機(jī)械通氣治療糾正低氧血癥，滿足機(jī)體需要。 3、藥物治療粘液溶解劑可溶解氣道分泌物，有利于清除氣道分泌物，維持氣道通暢。 4、糾正酸中毒充足的氧合和通氣能糾正缺氧所致的代謝性酸中毒和CO2潴留所致的呼吸性酸中毒。 5、營(yíng)養(yǎng)支持合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ARF非常重要。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者通氣驅(qū)動(dòng)力和呼吸肌的肌力下降，影響呼吸功能。營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩時(shí)機(jī)體CO2生成增加，增加患者的通氣需求，可導(dǎo)致呼吸肌疲勞。 還應(yīng)選擇氣管擴(kuò)張劑、激素等藥物解痙、平喘，有利于氣道通暢。 1、氧治療氧治療的目的是糾正低氧血癥。通常采用非正壓給氧法(鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩)和氣道正壓給氧

8、法，維持動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上，同時(shí)預(yù)防高碳酸血癥和氧中毒發(fā)生。 2、機(jī)械通氣機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要措施之一，采用無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)病因和呼吸衰竭的嚴(yán)重程度。 知識(shí)鏈接：ARF常見(jiàn)并發(fā)癥 主要有缺氧性腦病、心律失常、靜脈血栓、胃腸出血等，此外還可能出現(xiàn)與人工氣道、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持和動(dòng)靜脈置管等相關(guān)的并發(fā)癥。五)護(hù)理1、護(hù)理診斷(1)低效性呼吸形態(tài)與支氣管痙攣、感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制等引起的低通氣有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸過(guò)快、咳嗽、呼吸輔助機(jī)參與呼吸等，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常。 (2)氣體交換受損與肺水腫、支氣管痙攣、無(wú)效腔量改變或肺纖維化等導(dǎo)致的嚴(yán)重通氣/血流比例

9、失調(diào)有關(guān)。表現(xiàn)為低氧血癥、煩躁不安等。(3)清理呼吸道低效與安置氣管導(dǎo)管、呼吸肌疲勞、氣道分泌物增多、咳痰無(wú)力、胸痛而懼怕咳嗽等有關(guān)。(4) 焦慮與不能說(shuō)話、缺氧，健康受到威脅，社會(huì)經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題有關(guān)。(5)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入量減少，機(jī)體消耗量增多有關(guān)。 (6)家庭應(yīng)對(duì)受損與家庭中存在危重患者有關(guān)。表現(xiàn)為家庭成員角色和功能改變。2、護(hù)理措施根據(jù)呼衰的病因不同，護(hù)理措施不盡相同，除了常見(jiàn)的護(hù)理措施外，護(hù)士在有效的氧治療和氣道通氣管理過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。 (1)現(xiàn)場(chǎng)急救：急性呼吸衰竭多突然發(fā)生，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)立即采取搶救措施，防止和緩解嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，保護(hù)神經(jīng)、循環(huán)、腎等重要器官組織

10、的功能。 (2)體位護(hù)理：呼吸衰竭患者的體位取決于肺損傷的類型和引起低氧血癥的原因。通氣/血流比例失調(diào)所致低氧血癥，合理的體位有助于改善通氣/血流比例，促進(jìn)氣體交換。 (3)防止低氧血癥和降低氧耗：臨床護(hù)理過(guò)程中可采取多種措施防止低氧血癥降低氧耗。 (4)促進(jìn)氣道分泌排出：促進(jìn)氣道分泌物排出是維持氣道通暢和促進(jìn)氣體交換的重要措施。 (5)一般護(hù)理：1)做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡、摔傷。 2)休息與活動(dòng)：急性期由于鎮(zhèn)靜等，患者防御能力降低，應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)肢體功能鍛煉，按計(jì)劃鼓勵(lì)患者主動(dòng)床上活動(dòng)，增強(qiáng)肌力和體力。 3)營(yíng)養(yǎng)：通過(guò)消化道或靜脈給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，恢復(fù)肌力。 (6

11、)健康教育：呼吸衰竭由于急性起病、病情危重、治療護(hù)理復(fù)雜和患者及家屬對(duì)病情不了解等因素，患者和家屬常出現(xiàn)焦慮、緊張或不合作等，應(yīng)做好有關(guān)疾病的健康宣傳和心理疏導(dǎo)工作，使患者和家屬配合治療護(hù)理，促進(jìn)早日康復(fù)和出院后能較好維持健康狀態(tài)。二、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征是由創(chuàng)傷、感染、休克、誤吸等引起的以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性下降、肺廣泛嚴(yán)重滲出、肺水腫為特征的臨床綜合征。 護(hù)理措施 (1)嚴(yán)密觀察并記錄：監(jiān)測(cè)心律、脈搏、血壓，尤其是使用機(jī)械通氣和PEEP后，嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和記錄可早期識(shí)別心排摁量降低。(2)記錄小時(shí)尿量：心排血量降低直接反映在尿量改變上，每小時(shí)尿量低于30ml

12、常常是心排血量降低的第一癥狀。(3)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：心排血量降低引起腦缺血缺氧，出現(xiàn)意識(shí)障礙。(4)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和心排血量。(5)心臟和肺聽(tīng)診：肺部羅音和異常心音可能提示心衰。(6)監(jiān)測(cè)體重：體重改變可反映液體容量狀態(tài)。(7)預(yù)防皮膚破損和感染：由于缺氧和心排血量降低，皮膚破損危險(xiǎn)性增加，容易出現(xiàn)感染和敗血癥，因此應(yīng)保持皮膚清潔干燥，保護(hù)受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。(8)維持液體平衡：按醫(yī)囑嚴(yán)格控制靜脈輸入液體的量和速度，并防止脫水。(9)藥物護(hù)理：按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松劑，降低心臟負(fù)荷。 肺結(jié)核病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)詳述肺結(jié)核病人的癥狀評(píng)估、護(hù)理措施描述本病病原學(xué)、預(yù)防，輔助檢查的意義

13、及常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題簡(jiǎn)述本病流行病學(xué)特點(diǎn) 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可發(fā)生在身體的各個(gè)部位，以肺結(jié)核最常見(jiàn)肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病 致病因素病因：結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，涂片染色具有抗酸性，故又稱抗酸桿菌結(jié)核病的傳播 傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽(yáng)性、未經(jīng)治療者傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道，排菌病人咳嗽、打噴嚏時(shí)排出帶菌的飛沫，被健康人吸人肺泡引起感染易感人群：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的，接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力（后天性免疫力）是特異性的護(hù)理評(píng)估身體狀況癥狀評(píng)估全身癥狀：午后低熱、乏力

14、、食欲減退、體重減輕、盜汗等結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰：干咳或僅有少量粘液痰咯血：近半數(shù)病人有不同程度咯血，咯血量與病情不成正比胸痛：炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛呼吸困難：重癥肺結(jié)核或病變范圍較大時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難護(hù)理評(píng)估身體狀況體征：肺結(jié)核好發(fā)于肺尖，早期病灶小或位于肺組織深部，常無(wú)異常體征，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)肺實(shí)變及肺氣腫體征并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病等護(hù)理評(píng)估肺結(jié)核的分型原發(fā)型（I型）肺結(jié)核：原發(fā)綜合征血行播散型（II型）肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性 浸潤(rùn)型（型 ）肺結(jié)核：可出現(xiàn)增殖、滲出、干酪病變或空洞等多種病變慢性纖維空洞型（型 ）肺結(jié)核：厚壁空洞，廣泛纖

15、維化結(jié)核性胸膜炎（型）：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎護(hù)理評(píng)估原發(fā)綜合征急性血行插散型肺結(jié)核亞急性血行插散型肺結(jié)核滲出性結(jié)核病灶纖維化、空洞結(jié)核病灶結(jié)核球結(jié)核性胸膜炎 輔助檢查 痰結(jié)核菌檢查：痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，檢查方法有直接涂片、集菌法、培養(yǎng)法涂（+）培（-）：大量死菌，無(wú)傳染性涂（-）培（+）：有少量活菌，傳染性小涂（+）培（+）：有大量活菌，傳染性強(qiáng) 涂（-）培（-）：無(wú)傳染性影像學(xué)檢查：胸部X線檢查能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展?fàn)顩r和治療效果作出判斷護(hù)理評(píng)估輔助檢查 結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)：主要用于了解結(jié)核的感染率及指導(dǎo)卡介苗的接種方法：1:2000

16、濃度0.1ml 5u 前臂皮內(nèi)注射于48-72小看結(jié)果結(jié)果：皮膚硬結(jié)直徑4mm為（-），5-9mm為（+），10-19mm為（+），20mm局部有水泡、壞死為（+）意義：真（- ）示未受過(guò)結(jié)核菌的感染或卡介苗未種；假（- ）示患重癥結(jié)核病或使用免疫抑制劑；（+）表示受過(guò)結(jié)核菌的感染或接種過(guò)卡 介苗護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)狀況 病人往往對(duì)結(jié)核病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，不知道疾病能否被治愈，擔(dān)心病后會(huì)影響生活、工作或?qū)W習(xí)，當(dāng)病人被告知患肺結(jié)核時(shí)，常出現(xiàn)焦慮不安的情緒因?yàn)榉谓Y(jié)核是傳染病，病人擔(dān)心會(huì)傳染給家人，必須采取一定的隔離措施，同時(shí)病人也失去了以往的一部分社交生活，病人內(nèi)心常感孤獨(dú)，甚至產(chǎn)生自卑心理肺結(jié)核的治療

17、時(shí)間較長(zhǎng)，加之藥物的不良反應(yīng)，給病人帶來(lái)不便甚至痛苦，病人或者不愿忍受服藥之苦，或者因自覺(jué)身體已沒(méi)有什么不適，往往自行停藥，不能很好地遵從醫(yī)囑 護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題遵守治療方案無(wú)效 與缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及藥物的副作用有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與感染播散有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲不良、疲勞、高熱有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良和慢性低熱有關(guān)社交孤立 與醫(yī)療隔離有關(guān) 生活護(hù)理活動(dòng)型肺結(jié)核病人應(yīng)增加休息時(shí)間，重癥病人應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期注重適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)指導(dǎo)病人選用高熱量，高蛋白、高維生素的食物，如牛奶、豆類、魚(yú)、瘦肉、蔬菜、水果等，以維持足夠且較為全面的營(yíng)養(yǎng)病情觀察觀察病人體溫的變化，注意病人盜汗、食欲減

18、退等癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)，觀察病人咳嗽、氣急的變化等對(duì)咯血病人要密切注意有無(wú)咯血窒息，護(hù)士要能識(shí)別窒息的先兆表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、咽喉部明顯的痰鳴音監(jiān)測(cè)痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況，觀察胸部X線檢查結(jié)果，監(jiān)測(cè)血沉的變化等 護(hù)理措施抗結(jié)核藥物護(hù)理結(jié)核病化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥抗結(jié)核藥物全殺菌劑（同時(shí)殺滅細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)菌）：異煙肼、利福平半殺菌劑（只能殺滅細(xì)胞外的細(xì)菌）：鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌劑（只能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)）：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉 護(hù)理措施抗結(jié)核藥物護(hù)理化療的方法短程化療：聯(lián)合用2個(gè)或2個(gè)以上完全殺菌劑，總療程為69個(gè)月化療方案：如2HRZE/4HR護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理減輕結(jié)核毒血癥：在有效的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上，可遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥和防止粘連 咯血的護(hù)理 協(xié)助醫(yī)生抽胸水，以減輕胸水對(duì)肺的壓迫，緩解呼吸困難部位：肩胛下角79肋間隙或腋中線67肋