第十章環(huán)境及理化因素損傷救護

1、 教學(xué)目的與要求掌握：中暑的臨床表現(xiàn)和急救護理； 淹溺的急救護理； 觸電的急救護理；熟悉：觸電的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)。了解：中暑的病因及發(fā)病機理。中暑 中暑的定義 中暑：是指在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性臨床綜合征，又稱急性熱致病患。根據(jù)臨床癥狀輕重分為：先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)分為：熱痙攣、熱衰竭和熱射病。中 暑 1.產(chǎn)熱增加：孕婦、肥胖；烈日曝曬或高溫作業(yè)，氣溫不高而濕度高、通風(fēng)不良環(huán)境下從事重體力勞動時間長，機體產(chǎn)熱增加、導(dǎo)致蓄積。 2.機體散

2、熱減少：緊身衣、不透氣的衣服 3.機體適應(yīng)能力下降：機體在應(yīng)激反應(yīng)過后，調(diào)節(jié)能力下降。一、中暑原因二、中暑的機制1.正常體溫調(diào)節(jié)： 下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，產(chǎn)熱散熱平衡,體溫維持在37左右。2.中暑條件： 空氣干燥、氣溫超過35或連續(xù)3天氣溫超過30 ,相對濕度超過70%。 中暑的機制1、熱痙攣：過度出汗，水電解質(zhì)丟失過度，致使細胞外液滲透壓降低，水進入細胞內(nèi)，致使細胞內(nèi)水腫，使蛋白溶解度降低使肌肉產(chǎn)生疼痛性痙攣。 中暑的機制2.熱衰竭：高熱使外周血管麻痹擴張，血流經(jīng)皮膚、肌肉的血流量大大增加，但不伴有內(nèi)臟血管收縮；大量出汗水，鹽大量丟失，血液濃縮、粘稠度增加；肌糖原代謝增加使肌細胞內(nèi)形成高滲狀，

3、水分進入肌細胞。 中暑的機制3.熱射病：人體受外環(huán)境中熱源作用和體內(nèi)熱量不能通過正常生理性散熱以達到熱平衡，體內(nèi)熱蓄積，使體內(nèi)溫度升高。 體溫42蛋白變性，體溫50數(shù)分鐘細胞壞死。 三、病情評估（一）病史（二）臨床表現(xiàn)1.先兆中暑:在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、 四肢無力、胸悶、心悸、惡心、注意力不集中、體溫正?；蚵陨?8，短時間休息可恢復(fù)。 病情評估2.輕度中暑：有輕度中暑表現(xiàn)，面色潮紅、皮膚灼熱；可有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈搏增加、血壓下降、皮膚濕冷等早期循環(huán)衰竭表現(xiàn)。體溫升至38以上。3.重度中暑：按臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。一般以單一形式出現(xiàn)，也

4、可以同時出現(xiàn)或序貫發(fā)展，難以區(qū)分。只是有側(cè)重表現(xiàn)。（1）熱痙攣（多見于健康青壯年者）大量出汗鹽、水丟失大量飲水低血鈉、鉀骨骼肌痙攣（2）熱衰竭（多見于老年人及未能適應(yīng)高溫）大量出汗體液丟失過多血液濃縮、血容量減少循環(huán)衰竭（3）熱射?。═41多見于老年人） 高溫散熱障礙、熱蓄積下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞障礙體溫急劇升高、呼吸衰竭、腦細胞損傷、心衰、汗腺衰竭日射病：是熱射病的特殊類型，頭部未加保護直接受太陽暴曬導(dǎo)致體溫中樞直接受損。年齡典型癥狀體溫?zé)岑d攣青少年低鈉、低氯、肌肉痙攣、正常熱衰竭老年人、產(chǎn)婦最常見、周圍循環(huán)衰竭，基本正常熱射病年老體弱慢性病高熱40日射病青壯年腦組織水腫救治與護理一、救治原則：

5、* 迅速脫離環(huán)境、降低體溫、糾正水、電解質(zhì)紊亂，防休克和腦水腫發(fā)生 （一）現(xiàn)場救護：1.脫離環(huán)境：迅速移病人至陰涼通風(fēng)處或20-25，解開或脫去外衣，取平臥位，安靜休息。2、降溫：反復(fù)用冷水擦洗面部、四肢、全身，至體溫降至38 以下，飲用含鹽飲料。 體溫持續(xù)在38.5以上，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥物降溫。（二）院內(nèi)救護1.降溫：是搶救中暑的關(guān)鍵物理降溫：環(huán)境：室溫20-25體表：頭部、擦浴、冰水浴體內(nèi)：動脈注射、胃內(nèi)降溫、灌腸、靜脈降溫藥物降溫：氯丙嗪、地塞米松、人工冬眠（二）院內(nèi)救護2.先兆、輕度中暑：迅速脫離高熱環(huán)靜飲用冰鹽水或防暑降溫劑（十滴水、藿香正氣散）體溫持續(xù)在以上給與解熱鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林

6、）呼吸循環(huán)衰竭傾向者5%葡萄糖鹽水500mL快速靜滴3.重癥中暑：（1）熱痙攣：補液-同時監(jiān)測水、電介質(zhì)糾正低鈉、氯解痙-水合氯醛10-15mL灌腸、 10%葡萄糖酸鈣10mL靜推 苯巴比妥肌注暢通呼吸道、吸氧防墜床（2）熱衰竭：補液：心電監(jiān)護、呼吸功能下快速補液（3）熱射病：降溫 暢通呼吸道 密切觀察生命體證 護理要點1.觀察降溫效果 監(jiān)測體溫、末梢循環(huán)、不良反應(yīng)2.監(jiān)測： 水電解質(zhì)、腎功能、腦功能、感染、DIC3.保持有效降溫：（1）大動脈放冰袋（2）擦浴手法（3）冰帽 (4）老人、小兒、體弱者（15-16）4.對癥護理： 呼吸道、口腔護理、驚厥、飲食 淹 溺概述淹溺：是指人淹沒于水或其他

7、液體中，短時間內(nèi)大量體液、泥沙等堵塞呼吸道和肺泡或引起反射性喉頭痙攣導(dǎo)致窒息和缺氧，最終因呼吸、心跳驟停止而處于臨床死亡。 無呼吸和動脈搏動溺死。 無呼吸有動脈搏動近乎淹溺。病理生理呼吸道有無液體1.干性淹溺入水刺激喉頭痙攣呼吸道梗阻窒息心臟驟停死亡2.濕性淹溺入水先屏氣、后呼吸大量水進入呼吸道、肺泡氣體交換障礙缺氧、二氧化碳潴留、血液稀釋淡水淹溺紅細胞破碎，血管內(nèi)溶血過量游離血紅蛋白堵塞腎小管血液稀釋低鈉、低氯及低蛋白血癥高鉀血癥心室顫動心臟驟停急性腎功能衰竭一、淡水淹溺根據(jù)水域海水(高滲)鈣、鎂離子使肺泡上皮細胞和肺毛細血管內(nèi)皮細胞受損肺組織內(nèi)呈高滲狀態(tài)高鈣、鎂血癥心律失常、血壓下降、心臟

8、停搏血液中大量水分及蛋白質(zhì)向肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲出急性肺水腫心力衰竭死亡二、海水淹溺病情評估（一）癥狀體征：心跳呼吸驟停1、呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快不規(guī)則，劇烈咳嗽、胸痛。 淡水淹溺者咳粉紅泡沫痰，兩肺聞及濕羅音。2、循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細速或不能觸及、心律不齊、心音低鈍、血壓不穩(wěn)定。3、神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁或昏迷，4、泌尿系統(tǒng)：少尿、無尿、橘紅尿。病情評估（一）癥狀體征：1.輕度：吸入少量液體；神志清、膚色輕度蒼白，呼吸急促、咳嗽、血壓輕度升高、心率加快。2.中度：吸入大量液體，劇烈咳嗽，部分病人因吸入嘔吐物發(fā)生窒息和缺氧（發(fā)紺）；神志模糊、煩躁，呼吸不規(guī)則、血壓下降、心率減慢、肺水腫（75%）3.重度：昏迷，

9、面色蒼白、眼球突出、四肢厥冷、大動脈搏動消失、心跳呼吸停止，口、鼻腔內(nèi)大量液體及吸入物，合并有腦外傷、脊柱損傷、空氣栓塞等。（二）輔助檢查血常規(guī)電解質(zhì)：淡水 海水血氣分析X線檢查（三）病情判斷淹溺史+癥狀體征+呼吸道雜物+胃擴張、腹部膨隆病情評估（一）院外救護1.迅速救出淹溺者2.保持呼吸道通暢 建立有效呼吸，救起溺水者后先清除口、鼻中的污泥和雜草。3.迅速倒出胃內(nèi)積水 但倒水時間不宜過長（控制在1分鐘以內(nèi)），以免耽誤心肺復(fù)蘇。4.呼吸心跳停止者，立即心肺復(fù)蘇5.急送醫(yī)院進一步搶救。 淹溺-緊急救護*他救1.用手臂夾住病人的頭和頸部2.把病人翻轉(zhuǎn)過來頭及脊柱損傷淹溺者的搶救3.打開氣道和人工吹

10、氣4.提供可靠的頸部固定5.采用木板或浮力擔(dān)架移送病人院內(nèi)急救維持呼吸功能：40-50%酒精濕化吸氧維持循環(huán)功能：血液動力學(xué)檢測、CVP指導(dǎo)輸液對癥處理：肺水腫、心衰、腎衰、腦水腫、水電解質(zhì)紊亂4.淡水淹溺3%生理鹽水500mL VD，海水淹溺5%葡萄糖500mL或低分子右旋糖酐500mL VD護理要點*1.密切觀察病情變化：生命體征和腎功能2.暢通呼吸道 3.輸液護理：淡水淹溺者嚴格控制液量 海水淹溺者控制鹽的攝入4.復(fù)溫護理：30-32 。重度低溫病人需加快復(fù)溫速度。5.心理護理：自殺者觸 電定義 電擊傷：俗稱觸電，是一定強度的電流或電能量通過人體，所造成的機體損傷及器官功能障礙，甚至呼吸

11、、心跳驟停。觸電方式（一）單相觸電：（單線觸電）（二）兩相觸電（三）跨步電壓 觸電病因1、違反用電操作程序和檢修原則2、未采取安全電壓3、電氣設(shè)備損壞或放置不當4、其他：風(fēng)暴地震火時電線損壞、 雷電暴雨天氣直接接觸電源或在高壓電場中2005年5月19日凌晨，江蘇省沭陽縣高苴鎮(zhèn)青年池某，因盜割東海縣平明鎮(zhèn)小街電灌站的10千伏高壓線而觸電身亡。電流電能熱光效能燒傷室顫心臟驟停延髓損傷呼吸中樞抑制呼吸驟停死亡觸電-發(fā)病機理病情評估一、觸電史：時間、地點、電源，檢查受傷情況。二、臨床表現(xiàn) 1）局部癥狀:皮膚電燒傷。 低壓電:燒傷見于電流的出入口，入口比出口重。傷面小(0.5-2cm)、分界清、邊緣整齊

12、。創(chuàng)面焦黃或灰白色，中央凹陷，無痛干燥，偶有水泡。 高壓電:面積大、傷口深。傷口呈干性創(chuàng)面，可有水泡，或壞死、炭化。傷者被拋擲可造成骨折。 2、全身癥狀輕型:暫時頭暈、心悸、頭痛、觸電肢體麻木、全身乏力。體檢無陽性體征。休息后恢復(fù)。中型：精神緊張、尖叫、驚恐、臉色蒼白、表情滯呆、呼吸心跳加快。觸電部位肌肉收縮，且有頭暈、短暫意識喪失。大多數(shù)24小時恢復(fù)、恢復(fù)后肌肉疼痛、四肢軟弱無力。重型:神志清醒者有恐懼、驚慌、心悸和呼吸加快。昏迷病人肌肉持續(xù)抽搐、血壓下降，呼吸淺快、不規(guī)則以至停止，心律紊亂、心室纖顫、心跳停止。可有內(nèi)臟破裂。體檢有呼吸改變、心臟聽診異常。ECG出現(xiàn)頻發(fā)性或多源性室性期前收縮

13、、心肌缺血、心室纖顫。 觸電-緊急救護*救護原則：迅速脫離現(xiàn)場、分秒必爭實施有效地心肺復(fù)蘇和心電監(jiān)護 1首要任務(wù)是切斷電源 ： 關(guān)閉電掣、 挑開電線 切斷電線 拉開觸電者 2迅速進行心肺復(fù)蘇 3創(chuàng)面處理 4迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。 觸電-院內(nèi)救護1.維持呼吸2.心電監(jiān)護： 心率失常-電除顫加利多卡因3.創(chuàng)面處理4.防治腦水腫，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡5、對癥處理筋膜松解術(shù)、截肢 觸電-護理要點1.嚴密觀察病情變化、保持呼吸道通暢監(jiān)護生命體征、腦功能、心電、呼吸、神志、腎功能。2.合并傷的護理3.加強基礎(chǔ)護理4.心理護理案例 39歲女性患者，于某年7月下旬持續(xù)高溫1周后突感頭暈、頭脹、頭痛、惡心。休息片刻后覺發(fā)熱、面紅、氣急、心悸、全身乏力，但仍擦桌、掃地，實在堅持不住，便躺下睡覺。晚上7時左右，女兒回家發(fā)現(xiàn)患者顏面潮紅，呼之能醒，但反應(yīng)遲