第四章 消化系統(tǒng)疾病第~節(jié)

1、第四章 消化系統(tǒng)疾病第節(jié)第四章 消化系統(tǒng)疾病第四節(jié) 肝硬化崔 燕 山西省長治衛(wèi)生學(xué)校1.掌握 肝硬化的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)防2.熟悉 肝硬化的常見病因、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、預(yù)防3.了解 肝硬化的發(fā)病機(jī)制和病理教學(xué)要求 概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容 并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防 主要內(nèi)容肝硬化是一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成為特征的進(jìn)行性慢性肝病其主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓的表現(xiàn)，常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡概 述病因 1.病毒性肝炎 國內(nèi)最常見2.酒精中毒 歐美

2、國家首位3.非酒精性脂肪性肝病4.血吸蟲病 5.藥物或工業(yè)毒物 肝硬化病因 6.膽汁淤積 7.循環(huán)障礙8.代謝紊亂9.隱源性肝硬化肝硬化1病因致肝臟持續(xù)損傷，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞 2形成假小葉 3門靜脈高壓、肝功能不全發(fā)病機(jī)制1大體形態(tài)改變：早期增大，晚期縮小、棕黃或灰色，質(zhì)地變硬等2組織學(xué)改變：假小葉、肝細(xì)胞變性壞死再生、匯管區(qū)增寬3其他器官的病理改變：側(cè)支循環(huán)開放、脾大、門脈高壓性胃病、肝肺綜合征等病 理肝硬化肝硬化肝硬化可隱伏數(shù)年至數(shù)十年，也有少數(shù)進(jìn)展較快，36個月便可形成肝硬化。其臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無癥狀，重者可呈慢性衰竭表現(xiàn)。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期，但兩期的界

3、限并不很明顯臨床表現(xiàn)代償期：癥狀輕微缺乏特異性 失代償期肝功能減退 門靜脈高壓 臨床表現(xiàn)全身癥狀 消化道 貧血出血 內(nèi)分泌 全身營養(yǎng)狀況差 門靜脈高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)等有關(guān) 皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻出血和消化道出血等 雌激素增多、雄激素減少蜘蛛痣、肝掌 黃疸多系肝細(xì)胞性黃疸 肝功能減退的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)蜘蛛痣臨床表現(xiàn)肝掌脾大脾亢側(cè)支循環(huán) 脾大較早出現(xiàn)外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板降低凝血酶原合成減少易有出血傾向易并發(fā)感染及出血 食管胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張 脾腎分流 腹水低白蛋白血癥門靜脈壓增高肝淋巴液生成過多繼發(fā)性醛固酮、抗利尿激素增多腎小球?yàn)V過

4、率降低門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)1.上消化道出血 最常見 2.肝性腦?。ǜ位杳裕?最嚴(yán)重、最常見死因3.門靜脈血栓形成4.肝腎綜合征（功能性腎衰竭）5.原發(fā)性肝癌6.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎7.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂并發(fā)癥常規(guī)檢查肝功能檢查代償期：大多正?；蜉p度異常失代償期多有較全面的損害重癥者血清膽紅素有不同程度增高轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 常規(guī)檢查肝功能檢查代償期：大多正常或輕度異常失代償期白蛋白降低、球蛋白增高白蛋白/球蛋白倒置凝血酶原時間延長實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 常規(guī)檢查血常規(guī) 代償期：正常失代償期不同程度的貧血脾功能亢進(jìn)時白細(xì)胞和血小板減少實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 常規(guī)檢查尿常規(guī)代償期：多正常失

5、代償期蛋白尿、血尿和管型尿黃疸時尿中可出現(xiàn)膽紅素尿膽原增加實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肝纖維化血清檢測指標(biāo)單胺氧化酶（MAO）型前膠原肽（PP）板層素（LN）透明質(zhì)酸（HA）型膠原（-C）等增高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 胃鏡：直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張肝活組織檢查：假小葉形成X線檢查X線上消化道鋇餐食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張呈菊花樣缺損實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 超聲檢查肝表面不平滑或凹凸不平肝葉比例失調(diào)肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)肝靜脈管腔狹窄粗細(xì)不等 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 其他檢查沒有感染的肝硬化腹水：通常為漏出液并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水：呈典型滲出液或介于滲出液和漏出液之間血性腹水：考慮合并

6、肝癌、門靜脈血栓形成及結(jié)核性胸膜炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷主要根據(jù)1.有病毒性肝炎、長期酗酒等前述各項(xiàng)病因的病史2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3.肝臟質(zhì)地韌硬有結(jié)節(jié)感4.肝功能檢查陽性結(jié)果、反映肝纖維化的血清檢測指標(biāo)升高；B超、CT、MRI檢查有符合肝硬化的影像 診斷與鑒別診斷無特效、綜合治療原則應(yīng)除去肝硬化的病因和各種損害肝臟的因素，維護(hù)改善肝功能，盡量延長代償期對失代償期者主要是對癥支持治療，改善肝功能，治療并發(fā)癥治 療1.一般肝硬化患者的治療休息和情緒飲食對癥支持治療藥物治療治 療2.腹水的治療臥床休息、限制水鈉攝入利尿提高血漿膠體滲透壓腹水濃縮回輸放腹水加輸注白蛋白胸導(dǎo)管-頸內(nèi)

7、靜脈吻合術(shù)腹腔-頸靜脈引流術(shù)治 療3.并發(fā)上消化道大出血的治療絕對臥床，禁食止血補(bǔ)充血容量、防治休克4.門靜脈高壓癥的治療脾切除、脾腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、脾栓塞術(shù)等 治 療預(yù) 防1.積極防治病毒性肝炎是關(guān)鍵2.節(jié)制飲酒，注意合理營養(yǎng)，避免使用對肝有損害的藥物3.以易消化、產(chǎn)氣少食物為主，合理補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，多纖維忌辛辣，已有食管胃底靜脈曲張者進(jìn)食忌過快、過多、食物過于粗糙預(yù) 防4.忌重體力勞動及高強(qiáng)度體育鍛煉，代償期可從事輕工作，失代償期應(yīng)多臥床休息。加強(qiáng)勞動保護(hù)，避免接觸各種化學(xué)毒物和有害物質(zhì)5.避免感染，居室應(yīng)通風(fēng)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免著涼及不潔

8、食物第五節(jié) 肝性腦病崔燕 山西省長治衛(wèi)生學(xué)校1.掌握 肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療2.熟悉 肝性腦病的常見病因、發(fā)癥機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.了解 肝性腦病的病理和并發(fā)癥 教學(xué)要求 概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容 并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防 主要內(nèi)容肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或門-體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征臨床表現(xiàn)：輕者可僅有輕微的智力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷概 述病因和誘因病因1.肝硬化 肝炎后肝硬化最常見2.重癥肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染、妊娠期急性脂肪肝等常見誘因：上消化道出血，大量排鉀利尿

9、、放腹水，高蛋白飲食，催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等1氨中毒學(xué)說 2神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 3氨基酸代謝不平衡學(xué)說 4錳離子 5其他 發(fā)病機(jī)制1急性肝衰竭所致50%有腦水腫2大腦、小腦灰質(zhì)、皮質(zhì)下出現(xiàn)Alzheimer型星形細(xì)胞 3病程長者大腦皮質(zhì)變薄、神經(jīng)元神經(jīng)纖維消失、皮質(zhì)深部片狀壞死，小腦基底部可累及病 理臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)高級神經(jīng)中樞的功能紊亂運(yùn)動、反射異常臨床過程現(xiàn)分為5期潛伏期 前驅(qū)期 昏迷前期 昏睡期 心理測試或智力測試輕微異常 輕度性格改變、行為異常；撲翼樣震顫、腦電圖多數(shù)正常 意識錯亂、睡眠障礙、行為異常、言語不清、書寫障礙定向力障礙陽性神經(jīng)體征撲翼樣震顫特征性腦電

10、圖神志不清、幻覺神經(jīng)體征持續(xù)或加重?fù)湟順诱痤?，腦電圖異?；杳云?昏迷腦電圖明顯異常 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血生化檢查1.血氨肝硬化及門-體分流后的肝性腦病患者多有血氨升高，急性肝性腦病患者血氨可以正常2.血漿氨基酸正常人血中支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比值3，門體分流性腦病患者的這一比值1電生理檢查1.腦電圖在所有代謝性腦病時均可出現(xiàn)類似變化，對0期和1期肝性腦病的診斷價值較小典型改變?yōu)楣?jié)律變慢實(shí)驗(yàn)室和其他檢查電生理檢查2.誘發(fā)電位是大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下層接受到有各種感覺器官受刺激的信息后所產(chǎn)生的電位，有別于腦電圖所記錄的大腦自發(fā)性電活動可用于輕微肝性腦病的診斷和研究實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心理智能測驗(yàn)一

11、般將木塊圖實(shí)驗(yàn)、教學(xué)連接試驗(yàn)及數(shù)字符號試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用，篩選輕微肝性腦病。這些方法簡便，無需特殊器材，但老年人和教育層次比較低者在進(jìn)行測驗(yàn)時較為遲鈍，結(jié)果會有影響實(shí)驗(yàn)室和其他檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查對患者進(jìn)行頭部CT或MRI檢查時，急性肝性腦病可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性肝性腦病則可發(fā)現(xiàn)有不同程度的腦萎縮。磁共振波譜分析是一種可檢測慢性肝病患者大腦枕部灰質(zhì)和頂部皮質(zhì)膽堿、谷氨酰胺、肌酸等含量變化的方法。肝性腦病、輕微肝性腦病甚至一般的肝硬化患者可有某種程度的改變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查臨界視覺閃爍頻率視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞可作為肝性腦病時大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞病變的標(biāo)志，通過測定臨界視覺閃爍頻率可輔助診斷肝性腦病，用于檢測輕微肝性腦病

12、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷診斷主要根據(jù)1.有嚴(yán)重的肝病和（或）廣泛門-體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘因2.出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷3.明顯肝功能受損及（或）血氨增高4.撲翼樣震顫和腦電圖異常診斷與鑒別診斷診斷主要根據(jù)5.心理智能測驗(yàn)和誘發(fā)電位異常6.肝性腦病的誘因?qū)Ω斡不颊哌M(jìn)行常規(guī)的簡易智力測驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床型肝性腦病鑒別診斷1.精神病 2.糖尿病、低血糖、鎮(zhèn)靜劑過量、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、腦腫瘤、腦外傷等 3.肝豆?fàn)詈俗冃浴⒕凭阅X病、低鈉綜合征等診斷與鑒別診斷治 療無特效、綜合治療原則積極治療原發(fā)肝病去除引發(fā)肝性腦病的誘因維護(hù)肝臟功能促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) 無特效、綜

13、合治療1.減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收 飲食、灌腸或?qū)a、抑制腸菌生長、益生菌制劑2.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂 降氨藥、復(fù)方氨基酸溶液、鋅制劑3.人工肝治 療無特效、綜合治療4.肝移植5.對癥治療 保護(hù)腦細(xì)胞功能、保持呼吸道通暢、防治出血、加強(qiáng)護(hù)理、積極防治各種感染治 療預(yù) 防1.了解疾病知識2.合理用藥3.心理指導(dǎo) 家屬要給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 4.預(yù)防消化道出血5.預(yù)防和控制各種感染 如腸道感染、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、墜積性肺炎第六節(jié) 急性胰腺炎楊曉芳 山西省呂梁市衛(wèi)生學(xué)校1.掌握 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)防2.熟悉 急

14、性胰腺炎的并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.了解 急性胰腺炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、并發(fā)癥和預(yù)防學(xué)習(xí)目標(biāo) 概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容 并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防 主要內(nèi)容急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)根據(jù)病變輕重程度不等，有輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎概 述4手術(shù)與創(chuàng)傷 大量飲酒和暴飲暴食23胰管阻塞1膽石癥與膽道疾病病 因8其 他感 染67藥 物5內(nèi)分泌和代謝障礙病 因尚未完全闡明，已有共識的是上述各種原因，雖然致病途徑不同，但有共同的發(fā)病過程，即胰腺自身消化的理論發(fā)病機(jī)制最常見，充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤

15、出血、壞死 1急性水腫型 2急性壞死型 病 理腹痛惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱上腹部輕、中度壓痛輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎上述癥狀更重，另有低血壓或休克水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂，腹膜炎、胸膜炎及中毒性腸麻痹皮膚瘀斑臨床表現(xiàn) 局部并發(fā)癥胰腺膿腫假性囊腫全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭急性腎衰竭心力衰竭與心律失常消化道出血胰性腦病敗血癥及真菌感染高血糖慢性胰腺炎并發(fā)癥白細(xì)胞計(jì)數(shù)血、尿淀粉酶測定血清脂肪酶測定C-反應(yīng)蛋白生化檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，?？勺鞒鲈\斷。輕癥患者有劇烈而持續(xù)的上腹痛、惡心、嘔吐，但無腹肌緊張，同時血尿淀粉酶升高。重癥患者除以上外還具有局部并發(fā)癥和器

16、官衰竭應(yīng)與消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死鑒別診斷與鑒別診斷內(nèi)科治療 監(jiān)護(hù)及對癥支持治療減少胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌藥物及時處理多器官功能衰竭1治 療內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)膽源性胰腺炎可采用膽道緊急減壓，引流和去除膽石梗阻，起到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用，適用于老年人不宜手術(shù)者2治 療中醫(yī)中藥 對急性胰腺炎有一定的療效3治 療外科治療腹腔灌洗（適用于重癥患者伴腹腔內(nèi)大量滲液）手術(shù)：適應(yīng)證診斷未明而需與其他急腹癥鑒別者重癥胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效者并發(fā)膿腫、彌漫性腹膜炎等膽源性胰腺炎需手術(shù)減除梗阻者4治 療積極防治膽道疾病，避免暴飲暴食及酗酒，特別應(yīng)避免高脂肪餐時大量

17、飲酒預(yù) 防第七節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎楊曉芳 山西省呂梁市衛(wèi)生學(xué)校1.掌握 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)防2.熟悉 潰瘍性結(jié)腸炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.了解 潰瘍性結(jié)腸炎的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、并發(fā)癥學(xué)習(xí)目標(biāo) 概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)主要內(nèi)容 并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防 主要內(nèi)容潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要局限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。歐美國家多見概 述病因、發(fā)病機(jī)制、病理病因和機(jī)制尚未完全明確，已知腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)在該病發(fā)

18、病過程中起重要作用，目前認(rèn)為這是由多種因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、遺傳、感染和免疫因素病變位于大腸，成連續(xù)性彌漫性分布。范圍多自肛端直腸開始，逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥消化系統(tǒng)表現(xiàn)（腹瀉、黏液膿血便、腹痛等）全身表現(xiàn)（重型患者可有發(fā)熱、消瘦、貧血等）腸外表現(xiàn)（外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等）臨床分型（輕型、重型、暴發(fā)型）并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸直腸結(jié)腸癌變其他并發(fā)癥（腸出血、腸穿孔、腸梗阻少見）血液檢查糞便檢查自身抗體檢測結(jié)腸鏡檢查X線鋇劑灌腸檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀者，且反復(fù)糞便檢查無病原體，應(yīng)考慮此病，進(jìn)一步應(yīng)做X線鋇劑灌腸和結(jié)腸鏡檢以助確診本病需與以下疾病相鑒別：急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴腸炎