呼吸機應用相關(guān)理論

1、關(guān)于呼吸機的應用相關(guān)理論第一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主 要 內(nèi) 容機械通氣患者的護理人工氣道護理常見并發(fā)癥及處理呼吸機的撤離第二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣患者的護理 病情觀察 患者在機械輔助通氣期間，應注意評估機械通氣效果，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高機械通氣的安全性。 第三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察 機械通氣患者病情觀察重點如下： 1呼吸功能 觀察呼吸節(jié)律、呼吸深度，評估有無呼吸困難、人機對抗等。機械通氣患者缺氧時可出現(xiàn)脈搏、呼吸增快，需嚴密觀察。注意氣到壓力、呼出潮氣量、SpO2，評估通氣和氧合狀況。觀察患者皮膚黏膜、口唇

2、和甲床。二氧化碳潴留時可出現(xiàn)皮膚潮紅、多汗和淺靜脈充盈?？诖胶图状睬嘧咸崾镜脱跹Y。當患者病情嚴重必須給予高濃度氧時，應避免長時間吸入，氧濃度盡量不超過60%，同時密切觀察有無氧中毒所致肺損傷出現(xiàn)。加強營養(yǎng)支持可以增強或改善呼吸肌功能。第四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察 2循環(huán)功能 機械通氣可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心臟前負荷降低和后負荷增加，出現(xiàn)心排出量降低，組織器官灌注不足，表現(xiàn)出低血壓、心律失常、末梢循環(huán)灌注不良、尿量減少等。 3意識 缺氧和（或）二氧化碳潴留所致意識障礙患者，若呼吸機支持適當，患者意識狀況應逐漸好轉(zhuǎn)。若意識障礙程度加重應考慮呼吸機支持是否適當或患

3、者病情發(fā)生變化。因此應嚴密觀察患者意識狀況，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。第五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察 4血氣分析 機械通氣30分鐘后應做動脈血氣分析，以評估機械通氣的效果和是否需要調(diào)整呼吸機模式和參數(shù)。若治療有效，患者血氣分析結(jié)果趨于正常。若治療無效，血氣分析結(jié)果顯示無改善或繼續(xù)惡化。在機械通氣治療過程中，需根據(jù)患者病情嚴密監(jiān)測動脈血氣狀況。 5體溫 觀察氣道分泌物量、色、性狀和味，評估肺部感染變化情況。患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎和原有肺部感染惡化時，可出現(xiàn)體溫異常改變，應嚴密監(jiān)測，及時報告醫(yī)生。 6其他 機械通氣的患者上消化道出血發(fā)生率為6%-30%。如果原發(fā)病為ARD

4、S或MOF，則發(fā)生率更高。應注意觀察應激性潰瘍所致消化道出血和有無腹脹。第六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心理護理 1焦慮與恐懼 機械通氣患者常見的心理反應是焦慮與恐懼，主要與對機械通氣的不理解、溝通交流障礙和撤機等有關(guān)。為緩解患者焦慮與恐懼心理，對于清醒患者，在機械通氣前應向患者充分解釋機械通氣的目的、實施方法、患者可能會出現(xiàn)的感受和配合注意事項等。機械通氣患者由于氣管插管或切開，影響患者正常的語言溝通，因此必須與患者建立有效的溝通方式，如通過姿勢、手勢、面部表情和眼神等，也可通過寫字板、卡片等與患者交流，增加視覺信息傳遞。對有書寫能力的患者，可鼓勵其把自己的感受和要求寫出來，以

5、供醫(yī)護人員參考。撤機前做好患者心理護理，向患者解釋撤機目的、方法、注意事項和撤機后可能出現(xiàn)的反應及應對措施，消除患者顧慮。第七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心理護理 2缺乏安全感 引起機械通氣患者不安全感的因素主要有：擔心呼吸機出現(xiàn)故障；擔心痰液堵塞氣道；擔心醫(yī)護人員不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化；擔心管道脫落等。為增加患者安全感，在準備呼吸機時，應保證呼吸機性能良好并告知患者；按需要及時吸痰和清除呼吸機管道積水，保持氣道通暢；加強床旁監(jiān)護，讓醫(yī)護人員身影時刻都在患者視線內(nèi)；關(guān)心、體貼患者，加強與患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者不適并予相應處理等。第八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 機械通

6、氣相關(guān)人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管，護理重點包括人工氣道固定、濕化和氣管內(nèi)吸引。 （一）人工氣道固定 1.氣管插管 氣管插管患者應嚴密觀察導管固定情況，每班記錄導管深度，及時發(fā)現(xiàn)導管移位。妥善固定導管，防止導管隨呼吸移動。對使用膠布固定導管的患者要注意保護面部皮膚，防止皮膚撕傷。 2.氣管切開 氣管切開患者應妥善固定氣管導管，固定松緊度以可通過一根手指為宜。密切觀察氣管切開處皮膚情況，評估有無炎性紅、腫和分泌物表現(xiàn)。觀察導管固定帶與頸項皮膚的接觸處，評估有無皮膚損傷。人工氣道護理 第九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護理（二）氣管內(nèi)吸引1.吸引原則 吸引是一種具有潛

7、在損害的操作，不應該把吸引作為一個常規(guī)，應在有臨床指征時進行。盡量鼓勵患者把分泌物自行咳出。2.吸引指征 包括：在氣管導管內(nèi)看見明顯分泌物；患者頻繁或持續(xù)嗆咳；聽診在氣管和支氣管處有明顯痰鳴音；可疑為分泌物引起的SpO2降低；氣道峰值壓力升高；患者突發(fā)呼吸困難等。3.吸引壓力 一般適宜的負壓為150-200mmHg。壓力過大易損傷氣道黏膜引起出血等，過小不易清除氣道分泌物。（二）氣管內(nèi)吸引1.吸引原則 吸引是一種具有潛在損害的操作，不應該把吸引作為一個常規(guī)，應在有臨床指征時進行。盡量鼓勵患者把分泌物自行咳出。2.吸引指征 包括：在氣管導管內(nèi)看見明顯分泌物；患者頻繁或持續(xù)嗆咳；聽診在氣管和支氣管

8、處有明顯痰鳴音；可疑為分泌物引起的第十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護理（二）氣管內(nèi)吸引（二）氣管內(nèi)吸引（二）氣管內(nèi)吸引 4.吸引方式 包括開放式和密閉式吸引方式。開放式吸引為傳統(tǒng)氣管內(nèi)吸引方式，吸引前必須先斷開患者與呼吸機之間的連接，容易出現(xiàn)氣道分泌物和呼吸回路冷凝水外噴污染環(huán)境，同時斷開呼吸機后PEEP消失，肺容量降低，容易出現(xiàn)肺內(nèi)負壓增加和低氧血癥等。密閉式吸引對呼吸和循環(huán)影響較小，可減少吸引過程中肺容量損失和環(huán)境污染。 研究證明聲門下分泌物吸引可降低VAP發(fā)生率，護理時應注意使用負壓20-150mmHg行聲門下吸引，定時檢查吸引系統(tǒng)，保持吸引通暢。第十一張，PPT共

9、二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護理（二）氣管內(nèi)吸引 5.吸痰注意事項 吸痰前、后高濃度吸氧可避免出現(xiàn)低氧血癥。吸痰管的直徑不應超過人工氣道導管內(nèi)徑的二分之一，以避免氣道內(nèi)較大的負壓和盡量減少PaO2的下降。每次吸痰時間不超過15秒，以降低低氧血癥發(fā)生率。為顱內(nèi)損傷患者吸痰時，吸引的間隔時間應盡量超過10分鐘，以免引起顱內(nèi)壓累積性升高。第十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護理（三）人工氣道濕化 對吸入氣體進行溫化和濕化補充治療是維持氣道黏膜完整、纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染發(fā)生的重要手段之一，常見的溫化和濕化方法包括加熱濕化器加熱濕化、常溫水-氣接觸

10、加濕、霧化加濕、使用熱濕交換器（人工鼻）和氣管內(nèi)滴注（或輸注）加濕等方法。理想的氣道濕化狀態(tài)是使吸入氣體溫度達37，相對濕度達100%。機械通氣時使用加熱濕化器對吸入氣體進行溫化和濕化，濕化器內(nèi)需加入無菌蒸餾水，不能加入生理鹽水或其他藥液。第十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護理（四）氣囊護理 護理重點包括：推薦使用高容量低張力氣囊導管。采用最小閉合容積法或最小漏氣技術(shù)進行氣囊注氣。氣囊壓力不超過25-30cmH2O。定時檢查氣囊壓力，及時調(diào)整。第十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月常見并發(fā)癥及處理 使用機械通氣得當可改善患者氧合，緩解低氧血癥，減少呼吸做功，防止

11、呼吸肌疲勞。使用不當會帶來一些并發(fā)癥，甚至危及患者生命。第十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 1.脫管 與導管固定不佳和牽拉等有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸機低潮氣量報警、喉部發(fā)聲和窒息等。出現(xiàn)的脫管應緊急處理，保持氣道通暢，應用簡易呼吸器通氣和供氧，必要時重新氣管插管。 2.氣道堵塞 由痰栓、異物、導管扭曲、氣囊脫出嵌頓導管口、導管遠端開口嵌頓于氣管隆嵴、脫管等引起，表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，嚴重時出現(xiàn)窒息。出現(xiàn)氣道堵塞應針對原因及時處理，如調(diào)整人工氣道位置、抽出氣囊氣體、實驗性插入吸痰管等。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管導管，重新建立人工氣道。 3.氣道損傷 與插管時

12、機械性損傷、氣道內(nèi)吸痰、氣道腐蝕、導管壓迫氣道和氣囊壓迫氣管黏膜有關(guān)，表現(xiàn)為出血、肉芽增生、氣管食管瘺等。為避免氣道損傷，插管前應選擇合適的導管，插管時動作輕柔，帶管過程中保持導管中立位，合理吸痰，做好氣囊護理等。第十六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣本身引起的并發(fā)癥 1.呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI） 指機械通氣對正常肺組織造成的損傷或使已損傷的肺組織進一步加重，包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸和肺水腫等。為了避免和減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機械通氣應避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35 cmH2O

13、，以避免氣壓傷、容積傷，同時設定合適PEEP，以預防萎陷傷。出現(xiàn)張力性氣胸應立即行胸腔閉式引流。第十七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣本身引起的并發(fā)癥 2.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP） 指機械通氣48小時后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。VAP與口咽部分泌物和胃腸內(nèi)容物反流誤吸密切相關(guān)，高危因素包括高齡、APACHE評分高、急慢性肺部疾病、Glasgow評分9分、長時間機械通氣、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等。預防措施主要包括：半臥位，床頭抬高30-45。避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深。避免口咽部和胃內(nèi)容物反流入口腔誤吸。進行持續(xù)聲門下吸引。規(guī)范使用呼吸機管道，不同患者之間必須更換呼吸機管道，長期帶機患

14、者定期更換。做好口腔護理。盡早撤機等。第十八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、呼吸機的撤離當導致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應盡快開始撤機。延遲撤機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。過早撤離呼吸機又可導致撤機失敗，增加再插管率和病死率。第十九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月撤機指征 機械通氣患者由于疾病的個體化差異，撤機指征也具有一定差異性。根據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣臨床應用指南（2006年），患者到達以下條件可考慮撤機，包括：導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除。氧合指標：PaO2/FiO2150-200mmHg，PEEP5-8cmH2O，F(xiàn)iO240%-50%，pH7.25

15、。COPD患者要求pH7.30，PaO260 mmHg，F(xiàn)iO240%。血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/(kgmin)。有自主呼吸能力和較強的咳嗽能力。第二十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月撤機方法直接撤機 適用于原心肺功能好，支持時間短的患者。若患者自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，可直接撤離呼吸機，讓其自主呼吸。呼吸模式過渡 適用于原心肺功能較差，支持時間較長的患者，通過改變呼吸支持模式和參數(shù)，降低呼吸機支持水平逐步過渡撤機，如使用SIMV、PSV等模式過渡。間接撤機

16、在脫機間歇使用射流給氧、T形管給等氧間接支持，逐步延長脫機時間，宜在白天進行。第二十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月撤機實施選擇充分休息后的上午進行撤機，此時患者狀態(tài)較好，醫(yī)護人員較多，能保證搶救及時有效。撤機后嚴密觀察患者病情，包括呼吸狀況、SpO2、心率、血壓等，及時發(fā)現(xiàn)不耐受撤機指征并進行相應處理。 第二十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不能耐受撤機的指征患者出現(xiàn)以下變化應立即恢復機械通氣：呼吸頻率30次/分鐘。血壓升高或降低超過20 mmHg，心率增加或減慢超過20次/分鐘。PaO255 mmHg。出現(xiàn)煩躁、出汗及尿量進行性減少。第二十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機依賴及護理呼吸機依賴是指機械通氣患者使用呼吸機通氣支持的實際時間超過根據(jù)患者病情所預期的通氣支持時間的一種狀況，患者至少有一次撤機失敗。呼吸機依賴的原因包括生理和心理因素兩方面，生理因素包括氣體交換降低、通氣負荷增加、通氣需求增加、通氣驅(qū)動力降低和呼吸肌疲勞等，心理因素包括不能控制呼吸模式、缺乏動機和信心及精神錯亂等。 部分機械通氣患者從生理指