診斷學(xué)基礎(chǔ)講義

1、十、腹部檢查腹部的范圍上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。腹腔臟器很多，與消化、泌尿、內(nèi)、血液、心各系統(tǒng)均有關(guān)聯(lián)。腹部體檢中以觸診為主，而觸診中又以臟器觸診為最重要。（一）腹部的體表劃區(qū)法及各區(qū)臟器分布檢查腹部必須首先熟悉腹部臟器的部位及其在體表的投影。為了準(zhǔn)確描寫和臟器及病變的位置，常需要借助一些體表的天然標(biāo)志，并將腹部做適當(dāng)?shù)姆謪^(qū)。1.體表標(biāo)志（1）肋弓下緣肋弓系由第 810 肋軟骨，其下緣為體表腹部上界，常用于腹部分區(qū)及肝脾測(cè)量。（2）腹上角（胸骨下角）為兩側(cè)肋弓的交角、劍突根部，用于判斷體型及肝臟測(cè)量。（3）臍為腹部中心，平腰椎 34 之間，是腹部四區(qū)分法及腰椎穿刺

2、的標(biāo)志。（4）髂前上棘髂嵴前方突出點(diǎn)，為腹部九區(qū)分法標(biāo)志及常用骨髓穿刺部位。（5）腹直肌外緣相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，常為手術(shù)切口位置，右側(cè)腹直肌外緣與肋弓下緣交界處為膽囊點(diǎn)。（6）腹中線（腹白線）為前正中線的延續(xù)，腹部四區(qū)分法的垂直線，此處易有白線疝。（7）韌帶兩側(cè)韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同腹部體表的下界，此處為尋找股動(dòng)、靜脈標(biāo)志，并為疝的通過部位（管或三角）。（8）肋脊角背部?jī)蓚?cè)第 12 肋骨與脊柱的交角，為檢查腎臟叩痛位置。2.腹部分區(qū)借助腹部天然標(biāo)志及若干人為畫線可將腹部為幾個(gè)區(qū)域。目前常用以下分法：（1）四區(qū)分法通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)，各區(qū)的主要臟器如下：右上腹

3、部：肝、膽囊、幽門十二指腸、小腸、胰頭、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝曲，部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小脹的、增大的，女性的右側(cè)、的右側(cè)、右輸尿管。左上腹部：肝、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈。左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小脹的、大的、女性左和、的左側(cè)、左輸尿管。（2）九區(qū)分法由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為井字形的九區(qū)，上面的水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)劃兩條垂直線，四線相交將腹部分為 9 個(gè)區(qū)域。各區(qū)的臟器分布情況如下：左上腹部（肋部）：脾、胃、結(jié)腸左曲、胰尾

4、、左腎、左腎上腺。左側(cè)腹部（左腰部）：降結(jié)腸、空腸或回腸、左腎。左下腹部（左髂部）：乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)及、左側(cè)及淋。右上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊、結(jié)腸右曲、右腎、右腎上腺。右側(cè)腹部（右腰部)：升結(jié)腸、空腸、右腎。右下腹部（右髂部）：盲腸、闌尾、回腸下端、淋、女性右側(cè)及、右側(cè)。上腹部：胃、肝、十二指腸、胰頭和胰體、橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜。中腹部（臍部）：十二指腸下部、空腸及回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、輸尿管、腹主動(dòng)脈、腸系膜及其淋、大網(wǎng)膜。下腹部：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的或增大的。（二）視診腹部外形、腹壁靜脈和蠕動(dòng)波的檢查法及臨床意義1.腹部外形應(yīng)注意腹部是否對(duì)稱，有無隆起或凹陷，有腹

5、水或腹部包塊時(shí)，還應(yīng)測(cè)量腹圍的大小。健康正常型成年人平臥時(shí)，前腹面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低凹，稱為腹部平坦，坐位時(shí)臍以下部分稍前凸，肥胖者及小兒（尤其餐后）腹部外形較圓，可高于肋緣及恥骨平面，呈飽滿狀。老年人腹肌松弛，但皮下脂肪較多，腹形略大或呈寬扁。消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，呈低平狀，這些都屬于正常范圍。除此以外，如腹部外形明顯膨隆或凹陷，則應(yīng)視為異常，有病理意義。(1)全腹膨隆彌漫性膨隆之腹部呈球形或扁圓形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪過多外（此時(shí)腹壁厚，臍常凹陷），多因腹腔內(nèi)容物增多所致。常見于下列情況：當(dāng)全腹膨隆時(shí)，為觀察其程度和變化，常需測(cè)量腹圍。方法為讓患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)

6、臍繞一周，測(cè)得的周長(zhǎng)為腹圍（臍周腹圍），通常以厘米為，還可以測(cè)其腹部最大周長(zhǎng)（最大腹圍），同時(shí)記錄。定期在同樣條件下測(cè)量比較，可以觀察腹腔內(nèi)容物（如腹水）的變化。(2)局部膨隆腹部的局限性膨隆為臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤或炎癥性包塊、胃或腸曲脹氣、心臟、腹壁上的腫物和疝等。檢查時(shí)應(yīng)注意膨隆的部位、外形，是否隨呼吸而移位或隨而改變，有無搏動(dòng)等。局部膨隆的臨床意義：上腹中部膨?。撼Ｒ娪诟文[大，胃癌，胃擴(kuò)張（如幽門梗阻、胃扭轉(zhuǎn)），胰腺腫瘤或囊腫等。右上腹膨隆常見于肝腫大（腫瘤、膿腫、瘀血等），膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤。左上腹膨?。撼Ｒ娪谄⒛[大、結(jié)腸脾區(qū)腫瘤或巨結(jié)腸。腰部膨?。阂娪谀I、巨大腎上腺瘤、腎盂大量積水

7、或積膿。臍部膨?。耗氿蕖⒏共垦装Y性包塊（如結(jié)核性腹膜炎致腸粘連）引起。下腹膨?。撼Ｒ娪谠龃螅ㄈ焉?、肌瘤等），脹大，后者在排尿后可以。右下腹膨?。阂娪诨孛げ拷Y(jié)核或腫瘤、Crohn 病及闌尾周圍膿腫等。左下腹膨?。阂娪诮到Y(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，亦可因干結(jié)糞塊所致。此外，還可因腫大而下垂的腎臟或女性患者的癌或囊腫而致下腹部膨隆。有時(shí)局部膨隆是由于腹壁上的腫塊（如皮下脂肪瘤、結(jié)核性膿腫等）而非腹內(nèi)原因。其鑒別方法是囑患者從枕上抬頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上；反之不明顯或，說明腫塊在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊（后者有壓痛亦可邊緣不規(guī)則）。

8、呈長(zhǎng)形者，多為腸管病變?nèi)缒c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸癥等。11搏動(dòng)：膨隆有搏動(dòng)者可能是動(dòng)脈瘤，亦可能是動(dòng)脈上面的臟器或腫塊傳導(dǎo)其搏動(dòng)。12膨隆隨變更而明顯移位者，可能為的臟器（腎、脾等），帶蒂腫物（囊腫等）或大網(wǎng)膜、腸系膜上的腫塊。腹壁或腹膜后腫物（神經(jīng)瘤、瘤等）一般不隨變更而移位。13隨呼吸移動(dòng)的局部膨隆多為膈下臟器或其腫塊。在腹白線、臍、或手術(shù)瘢痕部位于腹壓增加時(shí)出現(xiàn)膨隆，而臥位或減低腹壓后者，為各該部位的疝。（3）腹部凹陷仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷（abdominalretraction），凹陷亦分全腹和局部，但以前者意義更為重要。全腹凹陷：患者仰臥時(shí)前腹壁水平

9、明顯低下，見于消瘦和脫水者，嚴(yán)重時(shí)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀腹，見于惡病質(zhì)，如慢性消耗性疾病晚期（結(jié)核病、敗血癥等），神經(jīng)性厭食，腺腦垂體功能減退（Sheehan ?。┘巴砥诩谞钕俟δ芑颊?。局部凹陷：較少見，多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。白線疝（腹直?。?、切口疝于臥位時(shí)也可見凹陷。2.腹壁靜脈正常人腹壁皮下靜脈一般不顯露，在較瘦或皮膚白皙的隱約可見，皮膚較薄而松弛的老年人可見靜脈于皮膚，但常為較直條紋，并不迂曲，仍屬正常。其他使腹壓增加的情況（腹水、腹腔巨大腫物、妊娠等）也可見靜脈顯露。腹壁靜脈（或擴(kuò)張）常見于門靜脈高壓致循環(huán)或上、下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循

10、環(huán)形成時(shí)，此時(shí)腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈。門脈高壓顯著時(shí)，于臍部可見到一簇靜脈向四周放射，母頭，常在此處聽到靜脈雜音。為辨別腹壁靜脈的來源，需要檢查其血流方向。正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。門靜脈阻塞有門脈高壓時(shí)，腹壁靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈（胚胎時(shí)的臍靜脈生后閉塞而成圓韌帶，此時(shí)再通）臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。下腔靜脈阻塞時(shí)，的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時(shí)在臀部及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸壁的淺靜脈血流轉(zhuǎn)向下方，借簡(jiǎn)單的

11、指壓法即可鑒別。檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手食指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只的指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看流方向。3.蠕動(dòng)波正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動(dòng)波形，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可能見到。胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型，同時(shí)伴有該部位的蠕動(dòng)加強(qiáng)，可以看到蠕動(dòng)波。胃蠕動(dòng)左肋緣下開始，向右推進(jìn)，到達(dá)右腹直肌下（幽門區(qū)），此為正蠕動(dòng)波。有時(shí)尚可見到自右向左的逆蠕動(dòng)波。腸梗阻時(shí)亦可看到腸蠕動(dòng)波

12、，小腸阻塞所致的蠕動(dòng)波多見于臍部。嚴(yán)重梗阻時(shí)，脹大的腸袢呈管狀隆起，橫行排列于腹中部，組成多層梯形腸型，并可看到明顯的腸蠕動(dòng)波，運(yùn)行方向不一致，此起彼伏，全腹膨脹，伴以高調(diào)腸或呈金屬音調(diào)。結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻時(shí)，其寬大的腸型多位于腹部周邊，同時(shí)盲腸多脹球形，隨蠕動(dòng)波的到來而凸起。如發(fā)生了腸麻痹，則蠕動(dòng)波。在觀察蠕動(dòng)波時(shí)，常需采取適當(dāng)角度（如改俯視為從側(cè)方觀察）方可察見，亦可用手輕拍腹壁而誘發(fā)之。（三）（觸診）腹壁緊、壓痛和反跳痛的檢查法及臨床意義觸診是腹部檢查的主要方法，分淺部觸診和深部觸診。淺部觸診用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物（皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等）。為了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等需要深部觸診，包括臟器觸診、深壓、滑動(dòng)、浮沉（沖擊）式觸診，有時(shí)還要用雙手觸診（雙合診）感知脾、腎、等臟器。1.腹壁緊正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟，有些人（尤其兒童）因不觸摸或怕癢而發(fā)笑致腹肌性痙攣，稱肌衛(wèi)增強(qiáng)，在適當(dāng)誘導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力后可，不屬異常。某些病理情況可使全腹或局部腹肌緊增加或減弱。（1）腹壁緊增加全腹壁緊張可見于以下幾種情況：局部腹壁緊張其下的臟器炎癥波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎；右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎；右下腹肌緊張常見于急性闌尾炎，但也可見于胃穿孔，此系胃穿孔時(shí)胃內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至