醫(yī)院十八項核心制度醫(yī)院十八項制度順口溜

1、醫(yī)院十腳核心制度醫(yī)院十/頃制度順口溜醫(yī)院十八項核心制度目錄一、首診負(fù)責(zé)制度1二、三級醫(yī)師查房制度1三、值班及交接班制度2四、會診制度3五、急危重患者搶救制度4六、疑難病例討論制度5 七、術(shù)前討論制度5八、死亡病例討論制度6九、查對制度7十、臨床用血審核制 TOC o 1-5 h z 度7 十一、手術(shù)分級管理制度8十二、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度9十 三、分級護(hù)理制度10十四、病歷管理制度10十五、危急值報告制度11十六、手術(shù)安全核查制度12十七、抗菌藥物分級管理制度12十八、信息安全管理制度13醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活 動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作

2、用，醫(yī)療機(jī) 構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管 理辦法，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī) 療機(jī)構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義 指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一 次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管 理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé) 任主體。保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法 定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級醫(yī)師查房制

3、度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的 形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療 活動的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不 同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工 作原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2 次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每 周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須 親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師

4、查房行為規(guī)范，尊重患者、注意 儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、值班和交接班制度（一）定義 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī) 制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體 系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門， 明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī) 院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需 接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資 質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療 相

5、關(guān)的所有崗位和時間。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī) 構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時 應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共 同簽字確認(rèn)。四、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。 規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和 機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。按病情緊急程度，會

6、診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi) 急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會 診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會 診的具體流程。原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng) 當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí) 行。五、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重 患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不 立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p

7、害；生命 體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確 保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重 患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患 者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的 醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救， 不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時 間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明

8、確疑難病 例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或 診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期 療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或 造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討 論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室 人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論 內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病 歷。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患

9、者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方 式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù) 外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū) 內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù) 前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或 其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參 加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng) 邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同 意書。術(shù)前討論

10、的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。八、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1 周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持， 必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行 專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病 歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提 出持續(xù)改進(jìn)意見。九、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障

11、醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身 份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方 面。每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種 身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn) 行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需 口語化查對。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān) 規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十、臨床用血審核制度（一）定義 指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān) 的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的 制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格

12、落實國家關(guān)于醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組， 制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨 床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分 析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同 意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸 血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理 用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救 治療需要。十一、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資

13、源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制 度。（二）基本要求1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手 術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管 理目錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī) 師技術(shù)檔案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估 結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。十二、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義 指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開 展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估 全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng) 當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項

14、目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用 清單并定期更新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技 術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員 會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安 全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè) 人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制 度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。十三、分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情

15、和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理 相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù) 理、三級護(hù)理4個級別。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài) 調(diào)整護(hù)理級別?；颊咦o(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。十四、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制 度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷 管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)

16、用相關(guān) 規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、 完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、 記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制 度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改 信息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。十五、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制 度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診 患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn) 確，傳遞及時，信息傳遞各

17、環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗 結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出 前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核 對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核 對。外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng) 當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報 告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、 復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模 板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、

18、內(nèi)容等關(guān)鍵要素 可追溯。十六、手術(shù)安全核查制度（一）定義 指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù) 室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查， 以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度 和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十七、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌 耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級 與特殊使用級三級。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分 級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家 庫，按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥 物遴選、采購、處