醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作制度2020

1、各科室:為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制 度的指導(dǎo)意見，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局制定的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法，醫(yī)院成立依法執(zhí)業(yè)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組并制 定*依法執(zhí)業(yè)自查工作制度，請(qǐng)請(qǐng)相關(guān)職能部門和各科室認(rèn)真貫徹 執(zhí)行。*醫(yī)院2020年11月26日*依法執(zhí)業(yè)自查工作制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)及其人員執(zhí)業(yè)活動(dòng) 中遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章情況進(jìn)行檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)執(zhí)業(yè) 問題進(jìn)行整改的自我管理活動(dòng)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理 局制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法，醫(yī)院成立依法執(zhí)業(yè)自查工 作領(lǐng)導(dǎo)小組并制定*院依法執(zhí)業(yè)自查工作制度，

2、內(nèi)容如下：一、組織與管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承擔(dān)主體責(zé)任，其法定代表人或主要 負(fù)責(zé)人是醫(yī)院第一責(zé)任人。各職能部門或科室負(fù)責(zé)人是部門或科室第一責(zé)任人。醫(yī)院成立依法執(zhí)業(yè)自查管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下:組長：*副組長：*領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，明確為我院依法執(zhí)業(yè) 管理部門，配備專職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的日常管 理工作。辦公室主任：*。專職依法執(zhí)業(yè)管理人員：*依法執(zhí) 業(yè)管理部門以及依法執(zhí)業(yè)管理人員履行下列職責(zé)：（一）組織或者參與擬訂本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作制度和年度計(jì)劃;（二）組織或者參與本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)教育和培訓(xùn)；（三）組織開展本機(jī)構(gòu)全面自查、專項(xiàng)自查活動(dòng)；（四）對(duì)本機(jī)

3、構(gòu)各部門落實(shí)依法執(zhí)業(yè)自查情況進(jìn)行檢查；（五）對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（六）制止、糾正、報(bào)告本機(jī)構(gòu)違法執(zhí)業(yè)行為；（七）督促落實(shí)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)整改措施；（八）編制本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查年度總結(jié)，定期公開依法執(zhí)業(yè)自查 整改情況；（九）對(duì)本機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)問題提出獎(jiǎng)懲意見。其他職能部門、臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門主要 負(fù)責(zé)人是本部門依法執(zhí)業(yè)管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本部門依法執(zhí)業(yè)日常 管理與自查，記錄并向本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)管理部門報(bào)告自查情況。醫(yī)務(wù)人員對(duì)本人依法執(zhí)業(yè)行為負(fù)責(zé)。二、自查內(nèi)容與責(zé)任人（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)及保障管理；一一辦公室（二）醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及執(zhí)業(yè)管理；一一醫(yī)務(wù)科、護(hù)理

4、部、臨床各科（三）藥品和醫(yī)療器械、臨床用血管理；一一藥材科、輸血科、臨 床各科（四）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與臨床研究； 醫(yī)務(wù)科臨床各科，臨床 各科，（五）醫(yī)療質(zhì)量管理；一一醫(yī)務(wù)科、臨床各科（六）傳染病防治；一一預(yù)防保健科、臨床各科（七）母嬰保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)（含人類輔助生殖技術(shù)和人類 精子庫）；一一重大婦幼辦公室、婦產(chǎn)科（八）放射診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷；一一設(shè)備科，影像 科，預(yù)防保健科（九）精神衛(wèi)生服務(wù)；一一暫缺（十）中醫(yī)藥服務(wù)；一一醫(yī)務(wù)科，中醫(yī)科，藥材科（十一）醫(yī)療文書管理；一一醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床各科（十二）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)和遵守的其他 要求。一一醫(yī)務(wù)科、辦公室

5、三、自查辦法及責(zé)任要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查分為全面自查、專項(xiàng)自查和日常自查。全面自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查工作情況進(jìn)行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查。醫(yī)務(wù)科專項(xiàng)自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關(guān)部門要求等開展的針對(duì)性檢查。醫(yī)務(wù)科日常自查是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門（包括依法執(zhí)業(yè)管理部門）在各自職 責(zé)范圍內(nèi)自主開展的依法執(zhí)業(yè)檢查。每季度至少開展一次日常自查。一 第2項(xiàng)自查內(nèi)容中12個(gè)板塊涉及到的職能部門和科室醫(yī)院各級(jí)部門在自查中發(fā)現(xiàn)存在依法執(zhí)業(yè)隱患的，應(yīng)當(dāng)立即整改， 堅(jiān)決消除隱患。并將整改報(bào)告留存?zhèn)洳?。不能立即整改的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依 法執(zhí)業(yè)管理部門應(yīng)當(dāng)制定整改計(jì)劃，明確

6、責(zé)任，確定整改時(shí)間表，督促 落實(shí)，做好整改報(bào)告留存?zhèn)洳?。在自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng) 立即報(bào)告所在地衛(wèi)生健康行政部門。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真總結(jié)依法執(zhí)業(yè)自查工作情況，在每年1月31日前形成 本機(jī)構(gòu)上一年度依法執(zhí)業(yè)自查總結(jié)留存?zhèn)洳?。依法?zhí)業(yè)自查年度總結(jié)應(yīng) 當(dāng)包括以下內(nèi)容：醫(yī)務(wù)科（一）依法執(zhí)業(yè)自查制度建立情況；（二）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)情況；（三）本機(jī)構(gòu)年度依法執(zhí)業(yè)自查落實(shí)情況；（四）本機(jī)構(gòu)開展傳染病防治分類監(jiān)督綜合評(píng)價(jià)情況；（五）年度接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查及行政處罰情況；（六）依法執(zhí)業(yè)及自查工作存在的主要問題及改進(jìn)情況；（七）上一年度存在問題改進(jìn)情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情 況。醫(yī)

7、院依法執(zhí)業(yè)自查實(shí)行信用承諾制度。對(duì)照依法執(zhí)業(yè)自查要求，在 院內(nèi)醒目位置長期公示由其法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽署的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。宣傳科醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書具體樣式由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi) 生健康行政部門制定。醫(yī)務(wù)科、宣傳科醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)部公示制度，定期公示自查工作 情況，接受職工監(jiān)督。公示內(nèi)容包括本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查年度計(jì)劃、年 度總結(jié)、各科室自查情況、獎(jiǎng)懲情況等。公示持續(xù)時(shí)間不得少于5個(gè)工 作日。醫(yī)務(wù)科、宣傳科四、獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰醫(yī)院對(duì)按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查、如實(shí)報(bào)告自查結(jié)果、發(fā)現(xiàn)問題及 時(shí)整改的部門及人員，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L辦公會(huì)研究予以獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)未按要求開展 依法執(zhí)業(yè)自查、發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)整改到位、自查工作中弄虛作假的部門 和人員，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L辦公會(huì)研究處理。五、附則符合下列情形之一的，屬于本辦法所稱重大違法行為：（一）已經(jīng)造