醫(yī)學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)

1、醫(yī)學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)思維方法，是人在一定的世界觀和方法論基礎(chǔ)上所形成的認 識事物、研究問題和處理問題的思維模式，影響和引導(dǎo)人們的認 識活動和實踐活動。醫(yī)學(xué)思維方法，是作為醫(yī)學(xué)主體的工作人員， 在某一時期內(nèi)認識醫(yī)學(xué)對象，研究和處理醫(yī)學(xué)問題起主導(dǎo)作用的 思維模式。在人類數(shù)千年的歷史中，醫(yī)學(xué)思維方法經(jīng)歷了從農(nóng)業(yè) 經(jīng)濟時代的感性直觀的綜合思維到工業(yè)經(jīng)濟時代的還原分析為 主的思維方法的變化。在當今信息爆炸的時代，知識更新加速的 局面使以知識傳授為主的醫(yī)學(xué)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身化學(xué)習(xí)；醫(yī)學(xué)模式 已由單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模 式；技術(shù)主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)暴露出越來越多的弊端；疾病譜的演變

2、與社會的進步，對醫(yī)療保健的模式提出了新的要求。以知識為基 礎(chǔ)的經(jīng)濟時代的種種挑戰(zhàn)，使得21世紀的醫(yī)學(xué)思維方法面臨重 大的轉(zhuǎn)變，也對醫(yī)學(xué)生思維方法的培養(yǎng)提出了新的問題和思考。著名醫(yī)學(xué)家吳階平教授說：“疾病的認識過程是一個螺旋上 升的過程，往往要經(jīng)歷難-易-難-易的過程，這是一個客觀規(guī)律， 要掌握這個規(guī)律就必須學(xué)習(xí)與運用唯物辯證法來指導(dǎo)臨床思維， 我們在醫(yī)、教、研工作中能獲得成功往往是臨床思維比較符合客 觀規(guī)律，相反，則失敗?！弊鳛獒t(yī)學(xué)教育工作者肩負的嚴峻使命不 僅是傳授知識和技能，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維方 法。醫(yī)學(xué)生接觸臨床之后面對著眾多的病人和復(fù)雜的疾病，要對 疾病及病人進行深入細

3、致地調(diào)查研究、要對各種資料進行客觀全 面的分析判斷，尤其需要唯物主義辯證法來去偽存真，由表及里， 從復(fù)雜的現(xiàn)象中抓住疾病的本質(zhì)，從眾多的矛盾中抓住主要矛盾。 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維方法，必須堅持實踐第一的觀點、全 面整體的觀點、動態(tài)發(fā)展的觀點以及一分為二的觀點，才能提供 給醫(yī)學(xué)生一個正確分析認識事物的銳利武器，使醫(yī)學(xué)生在診治病 人中避免片面的、孤立的、靜止的去看問題，從而能早期診斷治 療病人。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以唯物主義辯證法為原則的思維方法，能使 以學(xué)生在臨床實踐中頭腦更敏捷、分析更深刻、決策更正確，提 高工作的效率和質(zhì)量。以唯物主義辯證法為原則的思維方法應(yīng)貫 徹于臨床診斷、治療及科學(xué)研究的全程。

4、一、診斷思維方法的培養(yǎng)完整的診斷思維過程包括搜集臨床資料、提出初步診斷、臨 床驗證及最后確定診斷三個階段。診斷思維要使理論思維和經(jīng)驗 思維相貫通；形象思維和抽象思維相結(jié)合；邏輯思維和辯證思維 相滲透。應(yīng)有意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生開放的、動態(tài)的思維并竭力做到 診斷思維多形式、多層次、多渠道思維的滲透與統(tǒng)一，并避免進 入思維倒轉(zhuǎn)、思維簡化、思維惰性的誤區(qū)。要使醫(yī)學(xué)生的診斷思 維納入優(yōu)化循環(huán)，應(yīng)當著重以下方面 的培養(yǎng)。（一）思維的及時性即要求醫(yī)學(xué)生掌握對疾病要能夠及時診斷和早期診斷技能。作為醫(yī)學(xué)教育工作者，我們應(yīng)對即將進入科室臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生 進行嚴格的思想教育，促使其能夠從高起點投入到臨床工作與學(xué) 習(xí)中。

5、比如，在時間上要求提前半小時入科，巡視所管床位的病 人，及時準確地掌握病人的病情，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理，處理不 了的及時向上級主管醫(yī)師匯報；在接診的過程中要求醫(yī)學(xué)生能夠 在第一時間對病人進行詳細認真地問診和全面重點的查體并正 確書寫住院病歷。（二）思維的準確性首先要求醫(yī)學(xué)生具有較強的責任感，對工作認真負責的精神 和對全面綜合客觀的臨床資料的掌握?？陀^病史的獲得在于醫(yī)學(xué) 生主動細致地詢問，陽性體征的掌握來源于醫(yī)學(xué)生認真細致的檢 查與標準的手法，正確診斷的基礎(chǔ)是全面綜合客觀的臨床資料。 在此基礎(chǔ)上要辯證分析輔助檢查提供的資料。關(guān)于醫(yī)學(xué)生責任感 的培養(yǎng)，我們可以邀請醫(yī)院杰出的學(xué)術(shù)帶頭人及德高望重的老專

6、 家同醫(yī)學(xué)生座談，使醫(yī)學(xué)生在專家臨床工作言傳身教之外能夠和 他們更近距離地接觸，以領(lǐng)略他們高尚的醫(yī)德。作為教育工作者， 我們應(yīng)組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理條列等文件，并時時敲 響警鐘，使他們能夠在以往的醫(yī)療事故中吸取教訓(xùn)。另外，在每個臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)科室，都要組織典型病例的討論， 在大家互問互答，互學(xué)互助的過程中，掌握疾病的診斷原則和鑒 別診斷，并互相補缺查漏，掃除與該疾病相關(guān)的從基礎(chǔ)知識到臨 床知識的盲點，在臨床實踐中實現(xiàn)了從病人到書本再到病人的循 環(huán)總結(jié)。對于有代表性的典型病例及誤診漏診的病例，應(yīng)組織全 體實習(xí)同學(xué)進行學(xué)習(xí)和交流，實習(xí)生能夠從中積累經(jīng)驗、吸取教 訓(xùn)，不斷提高診斷思維的準確性。（三

7、）思維的層次性在復(fù)雜疾病的發(fā)展過程中，往往許多的矛盾并存，在相互關(guān) 系中，有主次之分。主要矛盾引起一系列的變化和相應(yīng)的癥狀體 征，決定著疾病的發(fā)展過程和發(fā)展方向。此外，人體也是多層次 的統(tǒng)一，各個層次的功能相互作用、相互影響綜合成整體的功能。 疾病過程亦是如此。這就要求醫(yī)學(xué)生在疾病的診斷過程中能抓住 主要矛盾、關(guān)鍵層次。在各個實習(xí)輪轉(zhuǎn)科室，醫(yī)學(xué)生都會遇到一 種病與兩種或兩種以上疾病同時存在的情況，他們病情多樣、表 現(xiàn)復(fù)雜，可能是一種病變過程中不同階段的不同表現(xiàn)，也可能是 多種疾病并存的表現(xiàn)，治療過程中出現(xiàn)進退維谷、左右為難的情 況。為此，我們應(yīng)敦促醫(yī)學(xué)生加強病理生理的學(xué)習(xí)，對于各 種疾病的發(fā)生

8、機制、病因及演變形成連續(xù)的思維，做到知其然并 知其所以然。此外，我們可以邀請此類情況尤為突出的危重癥醫(yī) 學(xué)的教授們?yōu)榻虒W(xué)提供典型的病例，組織醫(yī)學(xué)生進行病例分析， 并展開深入的討論。（四）思維的整體性即醫(yī)學(xué)生在診治患者的全過程中，始終堅持從事物是相互聯(lián) 系的觀點出發(fā)，把人體的生命活動看成為一個有機聯(lián)系的整體。 這就要求醫(yī)學(xué)生在臨床診斷中要有一分為二的觀點、系統(tǒng)分析的 觀點，對病史采集要全面、體檢要詳細、輔助檢查要辯證客觀， 不僅看到局部、而且要看到整體；不僅要注意器質(zhì)性疾病而且要 注意功能性病變；不僅要考慮常見病而且要考慮罕見病等。（五）思維的動態(tài)性事物是普遍聯(lián)系的又是運動變化和發(fā)展的，這就要求

9、醫(yī)學(xué)生 要用發(fā)展變化的觀點認識疾病，在疾病的動態(tài)變化中把握內(nèi)在聯(lián) 系，隨著病情的演變不斷修正自己的認識。我們應(yīng)當要求醫(yī)學(xué)生 認真對待醫(yī)院的三級醫(yī)師查房工作，查房時隨身攜帶筆記本，多 看、多想、多記，在病人床邊細致了解病人的病情變化，并結(jié)合 查房醫(yī)師的分析講解，理解其思維的動態(tài)變化，查房結(jié)束后，及 時認真地書寫病程記錄。二、治療思維方法的培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)代方法論的完善推動著治療 觀念的不斷更新，治療手段不斷進步，使臨床治療的效果日益提 高。在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握生命質(zhì)量原則、功能恢復(fù)和最小致殘原則 以及減少副作用原則的同時，應(yīng)著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生治療思維的針對 性、主次性和整體性。（一）思維的

10、針對性疾病的治療需要分析矛盾的特殊性，用不同的方法解決不同 的矛盾，對疾病堅持具體問題具體分析，按其發(fā)生的時間、地點、 性質(zhì)及患者的性別、年齡和體質(zhì)的不同予以區(qū)別對待，這樣才能 做到針對性治療。由于門診的工作和學(xué)習(xí)有接診病人多、病種類 型多樣、診治時間相對集中的特點，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維的 針對性。因此，我們應(yīng)當要求醫(yī)學(xué)生在各個科室完成一定的門診 工作量，從而在接診過程中有針對性地掌握各科常見病、多見病 的診治要點。我們還應(yīng)組織人員編寫各科室常用藥物手冊，使醫(yī) 學(xué)生在掌握常見病治療原則的基礎(chǔ)上能夠及早學(xué)會針對疾病的 特點下醫(yī)囑、開藥方。（二）思維的主次性疾病的發(fā)展過程往往有許多矛盾存在，這些

11、矛盾有主次之分， 主要矛盾對次要矛盾起著決定和影響作用，規(guī)定著次要矛盾的存 在和發(fā)展。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)學(xué)會在治療過程中貫徹主次性原則， 注意識別病變的主要矛盾和矛盾的主要方面，針對病變的性質(zhì)， 分清主次、先后、輕重、緩急，圍繞著解決主要矛盾進行救治， 以提高治療質(zhì)量。我們應(yīng)要求醫(yī)學(xué)生建立“實習(xí)醫(yī)囑本”，對于相 同疾病的不同醫(yī)囑總結(jié)和歸納，求其相同，明其相異。例如，對 于呼吸科慢性阻塞性肺氣腫合并心衰的病人的醫(yī)囑的記錄和比 較，對于患有同樣疾病的病人因為主要矛盾的不同，而收入呼吸 科、循環(huán)科和神經(jīng)內(nèi)科后的不同醫(yī)囑進行記錄和比較。這些都有 助于主次性的比較。（三）思維的整體性人體是一個有機的統(tǒng)一體。

12、在治療疾病時，應(yīng)在整體觀念和 全局觀念的指導(dǎo)下，正確處理好整體與局部的關(guān)系。局部治療應(yīng) 當服從于整體治療，整體治療也應(yīng)兼顧局部治療。此外，也應(yīng)有 意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式貫穿于治療思 維中，尤其是對于職業(yè)病科和重癥監(jiān)護科的病人。為此，我們倡 議醫(yī)學(xué)生建立習(xí)思鑒，即學(xué)習(xí)心理學(xué)知識并指導(dǎo)臨床，思考 病人的處境，杜絕見病不見人，并借鑒以往的及他人的經(jīng)驗，以 此不斷總結(jié)歸納，提高思維的整體性。三、科研思維方法的培養(yǎng)醫(yī)療、教學(xué)、科研是醫(yī)生應(yīng)當承擔的重要任務(wù)，醫(yī)學(xué)生在校 學(xué)習(xí)期間應(yīng)接受科研思維與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究基本方法的訓(xùn)練，為今 后工作奠定基礎(chǔ)。為此，應(yīng)著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床科研思維的創(chuàng)新

13、性、系統(tǒng)性和辯證性。（一）思維的創(chuàng)新性創(chuàng)新思維是指突破傳統(tǒng)的思維習(xí)慣和邏輯規(guī)則，以新穎的思 路來闡明問題、解決問題的思維方法。由于醫(yī)學(xué)學(xué)科的知識容量 大且偏重記憶的特性以及醫(yī)學(xué)生個體創(chuàng)新思維發(fā)展的差異性，使 得一部分醫(yī)學(xué)生在創(chuàng)新思維的發(fā)展上處于劣勢，他們不善于思考， 偏向于死記硬背，習(xí)慣于接受現(xiàn)成的理論，從而在認識上表現(xiàn)出 主觀性、片面性和絕對性，這對他們創(chuàng)新思維的發(fā)展是很不利的。作為教育工作者，我們首先應(yīng)當組織開設(shè)一系列開發(fā)創(chuàng)新性 思維的講座，如醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，創(chuàng)新性思維，科學(xué)思維等， 使醫(yī)學(xué)生認識到具備什么樣的品質(zhì)和特性才能有創(chuàng)新性思維，并 如何培養(yǎng)創(chuàng)新性思維。其次，“授之以魚不如授之以漁”，應(yīng)

14、充分 豐富醫(yī)學(xué)生班內(nèi)圖書角，為學(xué)生添置思維方面的書籍，如“超常思 維”，創(chuàng)新密碼破譯等。再次，應(yīng)改革傳統(tǒng)的教育模式和單一 的教學(xué)手段，應(yīng)當積極運用互動式教學(xué)和多媒體教學(xué)等教學(xué)模式。 最后，應(yīng)教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在臨床工作中要拋棄四種“唯維”，即唯上思 維、唯同思維、唯書思維和為我思維。唯上思維，指對權(quán)威的言 論不加思考的盲信盲從。唯同思維，指“別人怎樣說我也怎樣說， 別人怎樣做我也怎樣做”的想法。唯書思維，指對書本上的東西不 加思索、機械記憶、絕對遵從。唯我思維，指過多強調(diào)經(jīng)驗思維 的作用。要培養(yǎng)他們“敢于向權(quán)威挑戰(zhàn)、勇于向書本質(zhì)疑”的精神。（二）思維的系統(tǒng)性在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，采用系統(tǒng)思維的方法，是醫(yī)學(xué)

15、發(fā)展的需 要。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，要求人們以更開闊的思維方法去研究醫(yī)學(xué)， 以系統(tǒng)的思維把握人的自然屬性和社會屬性的辯證統(tǒng)一，心理與 生理的辯證統(tǒng)一，內(nèi)外環(huán)境各要素之間的辯證統(tǒng)一，內(nèi)外環(huán)境間 的辯證統(tǒng)一以及各系統(tǒng)各層次的辯證統(tǒng)一。思維的系統(tǒng)性具有以 下特點：具有明顯的整體性、動態(tài)開放性、綜合性和力求最優(yōu)化。 我們應(yīng)當積極為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造便利條件，讓他們旁聽研究生論文答 辯會，學(xué)習(xí)系統(tǒng)性思維在科研實踐中的具體應(yīng)用原則及方法，取 其精華，為我所用。（三）思維的辯證性在理論思維中必須采用辯證思維才能抓住事物的普遍聯(lián)系， 運用唯物辯證法才能把關(guān)于生命活動的多樣性的各方面知識結(jié) 合成為統(tǒng)一的體系，進行全面的分析和概括，以推動