全過程質(zhì)量管理理論學(xué)習(xí)

1、全過程質(zhì)量管理理論學(xué)習(xí)-醫(yī)療質(zhì)量形成要素及其三級結(jié)構(gòu)（轉(zhuǎn)）醫(yī)療質(zhì)量的形成既是一個過程，又有一定規(guī)律。醫(yī)療質(zhì)量的形成過程，由三個層次構(gòu)成，稱之為“三級質(zhì) 量結(jié)構(gòu)”，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。這是醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的過程及 規(guī)律，按層次實(shí)施對構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的各環(huán)節(jié)進(jìn)行有效地控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要方法。醫(yī)療質(zhì)量的三級結(jié)構(gòu)是密 切聯(lián)系的，互相制約，互相影響。結(jié)構(gòu)質(zhì)量貫穿于質(zhì)量管理的始末，終末質(zhì)量是基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量綜合結(jié)果，而 終末質(zhì)量又對結(jié)構(gòu)和環(huán)節(jié)質(zhì)量起反饋?zhàn)饔?。（一）結(jié)構(gòu)質(zhì)量結(jié)構(gòu)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量，是保證醫(yī)療質(zhì)

2、量 正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。如果離開扎實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量談醫(yī)療質(zhì)量就是一句空話。醫(yī)療質(zhì)量要素通常由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時間五個要素組成，是最基本要素。目前根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理的 實(shí)際，各個作者在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展，使得醫(yī)療質(zhì)量要素更加符合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。例如，醫(yī)療質(zhì)量10要素。 即醫(yī)院編制規(guī)模；人員結(jié)構(gòu)，包括人員資歷、能力、梯次、知名度與人員素質(zhì)；衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)及其貫徹執(zhí)行情況；資源，包括醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)程度、技術(shù)狀態(tài)和與物資供應(yīng)（藥品、器材等）；醫(yī)院文 化、思想作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；醫(yī)院地理位置交通情況；醫(yī)院綠化環(huán)境與醫(yī)院建筑合理程度；醫(yī)院信息化建 設(shè)；為病人服務(wù)的意識

3、和服務(wù)理念；醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。人員人是醫(yī)療質(zhì)量要素中首要因素。人員素質(zhì)對醫(yī)療質(zhì)量起著決定性的作用。它包括醫(yī)院人員的政治思想、職 業(yè)道德、工作作風(fēng)、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、身體健康狀況，機(jī)構(gòu)與人員組織配置的合理程度，如人員編制、年齡、資歷、 能力、知識結(jié)構(gòu)等等。人員管理包括：數(shù)量要充足，結(jié)構(gòu)要合理：根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和功能任務(wù)，在人員數(shù)量上一 定要配夠。根據(jù)醫(yī)院的功能、性質(zhì)、任務(wù)等不同，各類醫(yī)學(xué)專業(yè)人員之間都要按一定的結(jié)構(gòu)比例配備。例如：醫(yī)院 的總?cè)藬?shù)與床位數(shù)、醫(yī)學(xué)專業(yè)人數(shù)與保障專業(yè)人數(shù)、醫(yī)生與護(hù)士、司藥與技師以及高中初職稱的比例。重視醫(yī)學(xué) 專業(yè)人員，但不可忽視保障人員：醫(yī)、藥、護(hù)、技等醫(yī)學(xué)專業(yè)人員是醫(yī)療服務(wù)

4、的直接參加者，對醫(yī)療質(zhì)量具有直接 決定作用，而醫(yī)療保障人員包括醫(yī)療活動的生活服務(wù)人員，保障醫(yī)療服務(wù)的水、電、暖、氣、衣、食、住、行等， 對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響雖然是間接的，但影響往往很大，不可忽視這支隊(duì)伍的建設(shè)。技術(shù)技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本。醫(yī)療服務(wù)的實(shí)質(zhì)是“人”運(yùn)用“醫(yī)療技術(shù)”為“病人”服務(wù)。因此，在這里的“人” 不只是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，包括參與醫(yī)療活動的所有人員，“病人”不只是生了病的人，包括以保健為目的的所有人， 醫(yī)療技術(shù)一般是指醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技能和?？萍夹g(shù)水平，但這里的“醫(yī)療技術(shù)”不只是單純的專業(yè)技術(shù)，還包括在 醫(yī)療活動中使用的所有技術(shù)。（1）技術(shù)質(zhì)量：是指某種技術(shù)工作的優(yōu)劣程度。各種技術(shù)均有

5、其質(zhì)量指標(biāo)來評價工作的優(yōu)劣程度。技術(shù)質(zhì)量是在 醫(yī)療技術(shù)上以最小的消耗取得最大的醫(yī)療效果。技術(shù)質(zhì)量的評價：醫(yī)療工作效率和質(zhì)量指標(biāo)的完成情況；規(guī)章 制度執(zhí)行情況；新技術(shù)、新療法、新藥物的評審情況；經(jīng)濟(jì)效益的評價等。（2）技術(shù)要靠學(xué)習(xí)、實(shí)踐和訓(xùn)練：不論是醫(yī)療專業(yè)技術(shù)、管理專業(yè)技術(shù)，還是保障專業(yè)技術(shù)，并不是天上掉下來 的，也不是生來就有的，而都是靠學(xué)習(xí)實(shí)踐和訓(xùn)練獲得的。學(xué)習(xí)專業(yè)技術(shù)：對于專業(yè)理論上的知識，主要是靠學(xué) 習(xí)。例如：醫(yī)學(xué)專業(yè)理論的進(jìn)展、學(xué)科發(fā)展趨勢、醫(yī)院管理觀念、方法和技術(shù)的改革及其方面的新知識、新觀點(diǎn)， 必須通過學(xué)習(xí)去掌握、去更新。總結(jié)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)：高超的技術(shù)除了學(xué)習(xí)訓(xùn)練外，還要通過總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

6、不總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 專業(yè)技術(shù)就不會提高，不善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)技術(shù)提高的也不會快。尤其是醫(yī)院管理技術(shù)，如果不善于總結(jié)，僅靠 學(xué)習(xí)和訓(xùn)練是不會有提高的。以醫(yī)療專業(yè)技術(shù)為主導(dǎo)：無論在什么時候，醫(yī)療專業(yè)技術(shù)都是形成醫(yī)療質(zhì)量專業(yè)技 術(shù)中的主導(dǎo)技術(shù)。如果醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平很低，也必然地影響到醫(yī)療質(zhì)量。注重保障專業(yè)技術(shù)：盡管保障專業(yè)并 不直接參加醫(yī)療活動。在醫(yī)療活動中位于從屬地位，但是保障專業(yè)在醫(yī)療活動中的作用是十分重要的。（3）加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練是醫(yī)院人才培養(yǎng)和提高技術(shù)的一項(xiàng)長遠(yuǎn)的任務(wù)：“三基”是全國重點(diǎn)高等學(xué)校暫行工作 條例中提出的?！叭笔侵富A(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的簡稱。只有切實(shí)抓好“三基”訓(xùn)練，才能不

7、斷提 高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，適應(yīng)世界科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展形勢，才能有廣闊的適應(yīng)能力，才能滿足社會主義現(xiàn)代化建設(shè) 的需要?；A(chǔ)理論是經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)和論證了的系統(tǒng)知識，為人們在基礎(chǔ)科學(xué)研究中獲得關(guān)于客觀事物及其現(xiàn)象的 本質(zhì)與規(guī)律的知識。臨床醫(yī)學(xué)基本理論是指與疾病診斷、治療有關(guān)的基礎(chǔ)理論，如人體解剖、生理、病理、藥理學(xué)、 輸液、輸血、水電解質(zhì)平衡基本理論；休克、感染、發(fā)熱等發(fā)病的病因及發(fā)病機(jī)理，常見病的診斷、鑒別診斷和處 理原則，危重病人，營養(yǎng)、熱量供應(yīng)以及護(hù)理基礎(chǔ)理論?；A(chǔ)知識是指某一學(xué)科中由一系列基本概念和原理所構(gòu) 成的系統(tǒng)知識。臨床醫(yī)療基本知識是指為疾病診斷、治療直接提供科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)知識，如醫(yī)療護(hù)

8、理技術(shù)操作常規(guī)， 各種疾病的陽性體征，各種檢驗(yàn)檢查的標(biāo)本采取方法及臨床意義，各種藥物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及 適應(yīng)癥?；炯寄苁菫轫樌赝瓿赡撤N任務(wù)所必需的活動方式。臨床醫(yī)療基本技能是指診斷治療的操作技能和思 維判斷能力。前者如各種注射、穿刺技術(shù)基礎(chǔ)；后者指對病人的診治過程，根據(jù)自己掌握的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、 結(jié)合病人的病情，通過反復(fù)思考、分析、歸納，擬訂出完整的診斷治療計(jì)劃等。（4）醫(yī)院管理技術(shù)：醫(yī)院管理對醫(yī)療質(zhì)量的作用非常重要。醫(yī)療活動必須在醫(yī)院管理的控制下運(yùn)行，沒有醫(yī)院管 理活動的醫(yī)療是不可能的，醫(yī)療質(zhì)量也是不可能產(chǎn)生的。醫(yī)院管理技術(shù)對于醫(yī)療質(zhì)量管理影響很大，管理技術(shù)水平 高，

9、醫(yī)療質(zhì)量肯定好，這是毋庸置疑的。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，一方面促進(jìn)了醫(yī)院管理的發(fā)展，另一方面又對管理提出 了新的更高的要求。新的管理理論、觀點(diǎn)、觀念和方法應(yīng)運(yùn)而生，使醫(yī)院管理水平上了一個臺階。尤其是計(jì)算機(jī)在 醫(yī)院管理中的應(yīng)用，更加使醫(yī)院管理方法步入現(xiàn)代化、規(guī)范化和自動化的軌道，對醫(yī)療質(zhì)量管理更加全面。物資物資是醫(yī)院存在的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。如果沒有物資這個物質(zhì)基礎(chǔ)，要提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量就是“無 源之水”、“無本之木”。醫(yī)院是看得見摸得著、客觀存在的由物質(zhì)構(gòu)成的有形體。醫(yī)院物資、藥品器材的供應(yīng)、 設(shè)備的完好和先進(jìn)程度是醫(yī)療質(zhì)量的保證基礎(chǔ)。物資的醫(yī)療質(zhì)量效益主要靠物資管理。物資對于基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的作用顯

10、而易見，但并不是說有了物資、使用了物資， 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量就提高了。相反，有了物資不用，或只用不管，仍然是不會產(chǎn)生多大效益的。因此，管理好物資才是 提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)。（1）設(shè)備的購置：一定要符合醫(yī)院實(shí)際，切不可脫離醫(yī)院的實(shí)際。醫(yī)用物資的價格相差很大，小到幾分錢的針頭， 大到上千萬元的儀器。醫(yī)院在引進(jìn)時，一定要考慮到花費(fèi)應(yīng)與醫(yī)院的實(shí)際情況相符。根據(jù)醫(yī)院的任務(wù)、功能、技術(shù) 發(fā)展特點(diǎn)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源分布情況，積極引進(jìn)和發(fā)展新技術(shù)設(shè)備，并有計(jì)劃地進(jìn)行設(shè)備更新?lián)Q代。設(shè)備建設(shè)也要從 區(qū)域規(guī)劃的全局出發(fā)，防止資源浪費(fèi)。（2）加強(qiáng)設(shè)備管理：要提高設(shè)備完好率和使用率。要把設(shè)備使用率不僅要看作是對衛(wèi)生資源的利用，

11、而更重要地 要看作是提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的一個內(nèi)容。同時還要注意物資合理使用，如果不該做的檢查做了，不該使用的藥物使 用了，但可能影響到醫(yī)院長遠(yuǎn)的醫(yī)療質(zhì)量效益。藥品物資指藥品、試劑、消毒物品、消耗性物資、生活物資等方面醫(yī)療所需藥品物資，供應(yīng)要齊全、及時和質(zhì)優(yōu)。 它是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)和保證。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，必須抓好藥品物質(zhì)管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理 法，完善藥品物資管理規(guī)章制度，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，保證藥品物資質(zhì)量，杜絕假冒偽劣藥物品。合理用藥，保障 醫(yī)療需求。規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準(zhǔn)則。就是指醫(yī)療工作必須嚴(yán)格地執(zhí)行各級各類的規(guī)章制度，按章辦事。 沒有規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量就無法形

12、成；有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量同樣不能保證。（1）用規(guī)章制度規(guī)范醫(yī)院工作：醫(yī)院的工作，不論是直接參加醫(yī)療服務(wù)還是間接參與醫(yī)療服務(wù)，都需要有一整套 工作制度。如果沒有這個“規(guī)矩”，醫(yī)院的各項(xiàng)工作就進(jìn)行不下去。一個病人從在門診到病房住院，對一個疾病從 檢查診斷到治療護(hù)理，都要有一套規(guī)章制度，就是由于有一整套的工作規(guī)范，才使得病人的住院診療有了保證。（2）用規(guī)章制度規(guī)范工作人員行為：醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)很嚴(yán)密的工作，對于每一個參與醫(yī)療服務(wù)活動的人員，都應(yīng) 該有相應(yīng)的任務(wù)分工和責(zé)任要求，以使每個工作人員任其職、盡其責(zé)，共同完成醫(yī)療服務(wù)工作。否則，醫(yī)療服務(wù)就 處于無政府狀態(tài)。（3）用規(guī)章制度規(guī)范質(zhì)量評價

13、：醫(yī)療質(zhì)量的高低，是通過對疾病的診療來形成，通過對各種服務(wù)效果的評價來體 現(xiàn)。因此，必須有一套評價標(biāo)準(zhǔn)。如診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等的評價標(biāo)準(zhǔn)，既是評價質(zhì)量的指標(biāo)，又是醫(yī) 療質(zhì)量管理準(zhǔn)則。時間時間又稱時限，實(shí)施任何醫(yī)療過程，都必須注意及時性、適時性和準(zhǔn)時性，醫(yī)療質(zhì)量必須有時間觀念，重視 時間對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的影響。（1）時間能影響醫(yī)療質(zhì)量：換言之醫(yī)療質(zhì)量的高低與時間有著密切關(guān)系。例如：在一般的疾病診療中，時間對于 質(zhì)量有影響，但并不是主要的。而在特殊情況下，如急癥搶救時，時間又顯得非常重要，往往只是幾分甚至數(shù)秒， 病人的轉(zhuǎn)歸就可能是截然不同的兩種結(jié)果。這兩種結(jié)果，就是兩種醫(yī)療質(zhì)量。此時，時間

14、就是生命，爭取時間就是 爭取生命；時間就是質(zhì)量，爭取時間就是提高質(zhì)量。（2）工作效率：是醫(yī)療質(zhì)量的一個組成部分，浪費(fèi)時間就是降低工作效率，而降低了工作效率就是降低了醫(yī)療質(zhì) 量。因?yàn)?，充分利用時間是提高工作效率的主要方法。值得注意的是醫(yī)療質(zhì)量五要素并不是孤立存在的，他們之間的關(guān)系是互相依靠、相互制約的，必須通過有效地組織 管理，把各個要素有機(jī)地組合起來。一是要素要齊全，缺一不可。在醫(yī)療質(zhì)量要素中人的因素是第一位的。但同時 也要注重其他要素的綜合作用。因?yàn)椋@些要素在醫(yī)療質(zhì)量中所占的“分量”雖然各不相同，但離了哪一種都不行。 例如，只有人、物、技術(shù)要素，沒有規(guī)章制度也是不行。人沒有規(guī)章制度，在醫(yī)療

15、活動中就沒有“規(guī)矩”，各類工 作人員不知道自己要干什么、該干什么，各自為政，各行其事，沒有制度的約束，工作中就會造成脫節(jié)和混亂，差 錯事故接踵而來，醫(yī)療質(zhì)量就不可能高。二是結(jié)構(gòu)要合理，比例要適當(dāng)。所謂各質(zhì)量要素之間的比例，也就是我們 平常所說的“配套”，也就是各基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量要素的最佳組合。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，又稱為過程質(zhì)量。在醫(yī)療工作的全過程中，存在著許許多多的環(huán)節(jié)，醫(yī) 療質(zhì)量就產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)的具體工作之中，環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響整體醫(yī)療質(zhì)量，對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，亦稱為環(huán)節(jié)質(zhì)量管 理。醫(yī)療服務(wù)過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)的過程質(zhì)量管理首先要明確醫(yī)療服務(wù)的過程。過程的劃分一般

16、根據(jù)醫(yī)療服 務(wù)的組織結(jié)構(gòu)和病人的就醫(yī)流程進(jìn)行。前者通過醫(yī)院的組織形式對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理，后者是在以病人為中心思想 指導(dǎo)下，進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量過程體系策劃，以便使醫(yī)療工作更加適合于病人的需求。（1）醫(yī)療服務(wù)的組織結(jié)構(gòu)：通常與醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)一致。分為臨床、醫(yī)技和門、急診等。臨床科室醫(yī)療過程及其特點(diǎn)：直接為病人提供服務(wù)。各臨床科室工作流程和內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診 斷、治療和護(hù)理工作展開。臨床醫(yī)療質(zhì)量主要通過病歷質(zhì)量反映，檢查、評價醫(yī)療質(zhì)量主要應(yīng)以病歷為依據(jù)（見第 二章）。醫(yī)技科室醫(yī)療過程及其特點(diǎn)：大部分是為臨床科室的診斷提供服務(wù)，不直接服務(wù)于病人；醫(yī)技科室較多，業(yè)務(wù) 各異，質(zhì)量要求也各有特點(diǎn)。醫(yī)

17、技科室質(zhì)量主要是診斷質(zhì)量和作業(yè)過程質(zhì)量，專業(yè)性強(qiáng)，一般采取同行專家監(jiān)控、 檢查、評價，來保證其醫(yī)療質(zhì)量（見第三章）。門急診醫(yī)療過程及其特點(diǎn)：不僅直接為病人提供服務(wù)，而且病人對診療技術(shù)和時限有較高要求；就診環(huán)節(jié)較多， 不僅僅是診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療工作，還包括醫(yī)技科室的診斷以及藥房、收費(fèi)等單位的配合。因此，醫(yī)院門急診 質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)（見第四章）。（2）病人就醫(yī)流程：門診一般流程是掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費(fèi)。住院就醫(yī)流程大體可分為： 就診、人院、診斷、治療、療效評價及出院六個階段。（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容：基于上述醫(yī)療服務(wù)過程，環(huán)節(jié)質(zhì)量根據(jù)不同的工作部門和性質(zhì)，有其不同的質(zhì)量

18、要求。主要包括：診斷質(zhì)量：指檢診、各項(xiàng)技術(shù)操作、診斷等；治療質(zhì)量：指一切治療工作的 實(shí)施質(zhì)量，如醫(yī)療措施的決斷和治療方案的選定，手術(shù)、搶救、用藥以及各種醫(yī)療的處置；護(hù)理質(zhì)量：指對病人 的基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，各種護(hù)理技術(shù)操作，醫(yī)療用品滅菌質(zhì)量等；醫(yī)技科工作質(zhì)量：包括放射線科、病理科、 特診科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科等的各種治療性的操作質(zhì)量；藥劑管理質(zhì)量：主要指藥品的采購、保管、領(lǐng)發(fā)、供應(yīng) 工作質(zhì)量；后勤保障質(zhì)量：包括水、電、汽、氣、暖的供應(yīng)，后勤生活物資的供應(yīng)等；經(jīng)濟(jì)管理，主要包括醫(yī)療經(jīng)費(fèi)成本核算、資金使用、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及經(jīng)濟(jì)效益分配的等等。診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（1）診斷：是醫(yī)療活動的第一步，也是一

19、個“關(guān)口”，因此把它作為醫(yī)療活動的第一環(huán)節(jié)。診斷的“診”是指看 病，“斷”是指判斷。通常診斷既是一個過程，又是一個結(jié)果。說診斷是一個過程，是指診斷就是醫(yī)生對疾病進(jìn)行 診察的過程。這個過程包括望、聞、問、檢查、分析和診斷六個過程。說診斷結(jié)果是一個病名，是指醫(yī)生作出的診 斷就是某種疾病的病名。（2）影響診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量的主要因素：一是臨床醫(yī)生的物理檢查質(zhì)量，如一些專科操作技術(shù)質(zhì)量；二是醫(yī)技科室的 儀器檢查質(zhì)量，如物理、化學(xué)等儀器的檢查質(zhì)量。（3）診斷環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理方法：由于醫(yī)院不同、情況不同、醫(yī)生不同，監(jiān)控的方法也就不同。根據(jù)診斷環(huán)節(jié)的 幾個步驟，診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要應(yīng)該加強(qiáng)：落實(shí)檢診制度中規(guī)定的新

20、人院傷病員，醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)進(jìn)行檢診; 疑難、急危重傷病員，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師和科主任分級 檢診。落實(shí)查房制度規(guī)定的一般經(jīng)治醫(yī)師最少每天要查房一次，特殊情況要隨時查?？剖抑魅蚊恐懿榉恳淮?，主 治醫(yī)師每天也應(yīng)對本組重點(diǎn)病人查房一次。落實(shí)會診、疑難病例討論和術(shù)前討論制度。治療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（1）治療是一個結(jié)果：就是指治療后即產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)果。一般來說，病人到醫(yī)院看病的目的是為了治療，治療效 果是病人對醫(yī)療質(zhì)量的直接評價。但有時治療后并沒有效果，這本身也是一種結(jié)果。治療的結(jié)果以療效來表示，共 分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效、死亡和未治。通常通過門診（急診）搶救脫險

21、率、治愈好轉(zhuǎn)率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)評價治療質(zhì)量。（2）治療環(huán)節(jié)質(zhì)量：與多個專業(yè)工作、多個部門人員有關(guān)。一是醫(yī)生。主要是制訂治療計(jì)劃和實(shí)施治療，包括手 術(shù)、醫(yī)療技術(shù)操作等。二是護(hù)士。各級護(hù)士是各種治療方案的直接實(shí)施者，藥物等一些治療方案，一經(jīng)醫(yī)生確定（下 醫(yī)囑），就由護(hù)士去執(zhí)行；三是藥師。治療用藥的調(diào)劑、配制都是由各級藥師完成的；四是技師。儀器的治療大都 是由醫(yī)技人員操作的。（3）技術(shù)水平：是治療疾病的基礎(chǔ)。技術(shù)水平高，治療效果肯定好，治療質(zhì)量也就高。否則，就相反。涉及到治 療的專業(yè)技術(shù)較多，包括，臨床護(hù)士技術(shù)水平、藥材供應(yīng)技術(shù)水平等等。（4）制度是治療環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量

22、的保證：一是靠制度管理，除了國家的有關(guān)規(guī)定外，各個醫(yī)院還有自己的規(guī)定。主 要包括各科室工作制度，如“治療室工作制度”、“換藥室工作制度”、“放射治療工作制度”、“高壓氧工作制 度”和“理療工作制度”等等，如能嚴(yán)格執(zhí)行，治療質(zhì)量就會有保證。二是加大技術(shù)訓(xùn)練力度。對于各類人員，加 大專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練，只有專業(yè)技術(shù)水平提高了，治療環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量才能提高。護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（1）護(hù)理工作質(zhì)量：對醫(yī)療質(zhì)量作用很大，如果沒有臨床護(hù)理工作，醫(yī)療活動仍然是無法進(jìn)行的。（2）護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容：總的說來大的項(xiàng)目并不是太多，但具體的環(huán)節(jié)工作內(nèi)容還是不少的。且每件都是需要實(shí) 實(shí)在在地去干。如：！觀察記錄病情變化：如測量病人

23、的體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量和瞳孔等項(xiàng)目， 并如實(shí)記錄。協(xié)助病人日常生活：如進(jìn)食、飲水、排泄、沐浴、翻身、拍背和起居等。進(jìn)行病區(qū)秩序管理：如 探視管理、陪員管理和作息制度管理等。常用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)有病區(qū)管理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救物品 準(zhǔn)備完好率、五種表格書寫合格率和護(hù)理差錯發(fā)生率等。（3）護(hù)士素質(zhì)：對于護(hù)理質(zhì)量有著直接的影響。包括思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)、身體素質(zhì)和心理素質(zhì)。另一方面，護(hù) 理質(zhì)量管理水平的高低對護(hù)理質(zhì)量也有很大影響。（4）護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理要點(diǎn)：監(jiān)督落實(shí)規(guī)章制度。分析以往發(fā)生的護(hù)理差錯事故，大部分是沒有執(zhí)行規(guī)章制度 所致。要監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，首先要監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理規(guī)

24、章制度的落實(shí)。例如：醫(yī)囑制度、查對制度和分級護(hù)理制 度等。規(guī)章制度不落實(shí)，要保證護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量是不可能的。督促履行工作職責(zé)。如果護(hù)理人員職責(zé)不清、責(zé) 任不明，不知道該干什么，出了問題該負(fù)多大責(zé)任，護(hù)理質(zhì)量要提高是絕不可能的。要監(jiān)控護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，就 要督促護(hù)理人員嚴(yán)格履行自己的工作職責(zé)。例如：護(hù)理人員職責(zé)（包括門診急診科護(hù)士職責(zé)、臨床科護(hù)士職責(zé)）、 護(hù)理管理人員職責(zé)（包括護(hù)理部主任職責(zé)、護(hù)理部助理員職責(zé)）等。護(hù)理操作技術(shù)引起護(hù)理質(zhì)量降低的情況在臨 床上并不少見。例如：吸痰技術(shù)不過硬，就有可能由于痰沒有及時吸出而致病人窒息死亡；導(dǎo)尿技術(shù)不過關(guān)，不但 會損傷病人的尿道，而且還會影響疾病的救治；

25、靜脈穿刺技術(shù)不精，就可能由于給藥不及時而延誤搶救時機(jī)。因此， 只要強(qiáng)化訓(xùn)練，才能提高護(hù)理操作技術(shù)。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的主要方法（1）分解過程，明確環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容：環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生與各個環(huán)節(jié)質(zhì)量， 每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量都會直接影響到整個醫(yī)院質(zhì)量。因此，要重視每一個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，首先必須將每一個環(huán)節(jié)分 解到最小單元，即具體內(nèi)容，才能真正達(dá)到環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的目的。（2）把握好重點(diǎn)環(huán)節(jié)：一是重點(diǎn)科室，如門診、急診、外科、婦產(chǎn)科、骨科和麻醉科等。二是重點(diǎn)人，如新畢業(yè) 人員、新調(diào)人人員、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生等。三是重點(diǎn)因素，如思想不穩(wěn)定、工作不安心、對立功受獎、技術(shù)職務(wù)或評 定不滿等。四是

26、重點(diǎn)時間，如節(jié)假日，工作特別忙碌時。五是對重點(diǎn)環(huán)節(jié)和對象要重點(diǎn)檢查、分析、及時發(fā)現(xiàn)問題， 及時進(jìn)行研究，采取有效對策。例如：三級檢診、會診、查房、大手術(shù)、急危重病人搶救、疑難病人會診、病歷書 寫、新技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)療安全等。（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的檢查方法：通常采用現(xiàn)場檢查和控制，也可采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查。利用數(shù)理 統(tǒng)計(jì)方法分析和及時采取相應(yīng)控制措施是十分重要的。同時，要運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，建立醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制模式， 提高醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的水平。（4）環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)：目前在“百佳醫(yī)院”評審中就使用了許多醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，例如：急診搶救病 人到院后開始處置時間（分）三5分鐘；院內(nèi)急會

27、診到位時間三20分鐘；急診檢查一般項(xiàng)目出報(bào)告時間三2小時； 平診檢查一般項(xiàng)目出報(bào)告時間三24小時等等。從醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制角度看，醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是一種十分有效的管理手段，因?yàn)?，是一種現(xiàn)場檢查和控制， 可以及時得發(fā)現(xiàn)問題和及時糾正，以保證醫(yī)療質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量醫(yī)療終末質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果。醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。 發(fā)現(xiàn)問題，并解決質(zhì)量問題。因此，醫(yī)療終末質(zhì)量是評價質(zhì)量的重要內(nèi)容。終末質(zhì)量管理雖然是事后檢查，但從醫(yī) 院整體來講仍然起到質(zhì)量反饋控制的作用，可通過不斷總結(jié)醫(yī)療工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要是指出院病

28、歷質(zhì)量控制和醫(yī)療指標(biāo)質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)項(xiàng)目繁多，有代表的 有以下幾種。（1）美國潘頓于1928年提出9項(xiàng)指標(biāo)：床位使用率（標(biāo)準(zhǔn)值8590%）；平均住院日（標(biāo)準(zhǔn)值68天）；轉(zhuǎn) 歸統(tǒng)計(jì)；死亡率（標(biāo)準(zhǔn)值4%以下）；尸檢率（標(biāo)準(zhǔn)值25%以上）；并發(fā)癥（標(biāo)準(zhǔn)值4%以下）；感染率（標(biāo) 準(zhǔn)值2%以下）；不必要手術(shù)率（標(biāo)準(zhǔn)值工0%以下）；會診率（標(biāo)準(zhǔn)值15%以上）。（2）美國Megibony于1962年將潘頓9項(xiàng)增加到20項(xiàng)：如把死亡率細(xì)分為麻醉死亡率（標(biāo)準(zhǔn)值1/5000以下），術(shù)后10天內(nèi)死亡率（標(biāo)準(zhǔn)值1%以下），分娩死亡率（標(biāo)準(zhǔn)值0.25%以下），新生兒死亡率（標(biāo)準(zhǔn)值2%以下）等等。（3）日本三藤

29、寬氏提出的13項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)評價指標(biāo)：平均病床利用率為82%92%（100張床位左右的小醫(yī)院應(yīng)為80%， 400張床位以上的醫(yī)院以93%為恰當(dāng)）；病床周轉(zhuǎn)率；平均住院日數(shù)（一般急性病為8天，正常分娩為7天）；手 術(shù)麻醉死亡率不得超過0.02%）；院內(nèi)分娩死亡率不超過0.25%）；手術(shù)后死亡率（指術(shù)后10日內(nèi)死亡的患者）不得 超過1%）；院內(nèi)新生嬰兒死亡率為2%）以下；尸檢率在教學(xué)醫(yī)院至少達(dá)到25%以上；會診率；院內(nèi)感染率；合并癥發(fā) 生率；不需要手術(shù)而行手術(shù)率不應(yīng)超過5%；診療協(xié)議會次數(shù)。（4）郭子恒主編的醫(yī)院管理學(xué)提出了 15項(xiàng)指標(biāo)：工作量統(tǒng)計(jì)：門診量及日平均門診人次、住院人數(shù)、手術(shù)人次；轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)

30、：治愈、好轉(zhuǎn)、無變化、未治、死亡；病床使用率：標(biāo)準(zhǔn)值85%93%；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：參考標(biāo)準(zhǔn)值17-20次（年）；平均住院日：參考標(biāo)準(zhǔn)值綜合醫(yī)院為1520天以內(nèi)；醫(yī)院死亡率：參考標(biāo)準(zhǔn)值為4%以下；麻醉死亡率：參考標(biāo)準(zhǔn)值為0.02%以下；手術(shù)后死亡率（指術(shù)后10天以內(nèi)）：參考標(biāo)準(zhǔn)值為1%以下；分娩死亡率：參考標(biāo)準(zhǔn)值為0.25%以下；新生兒死亡率：參考標(biāo)準(zhǔn)值為2%以下；尸檢率：參考標(biāo)準(zhǔn)值為10%20%以上（教學(xué)醫(yī)院和省級醫(yī)院適用）；會診率（包括病例討論）：參考標(biāo)準(zhǔn)值為占人院病例15%以上；無菌手術(shù)感染率（包括分娩）：參考標(biāo)準(zhǔn)值為1%2%以下；手術(shù)合并癥發(fā)生率：標(biāo)準(zhǔn)值為3%4%；醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)（分等級）

31、。（5）國家衛(wèi)生部制定的綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)中對終末質(zhì)量提出了 6個方面23項(xiàng)指標(biāo)：診斷質(zhì)量：包括人院與出院診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率，臨床診斷與病理診斷符合率，二級轉(zhuǎn)診病人重點(diǎn)專 科確診率；治療質(zhì)量：包括單病種治愈好轉(zhuǎn)率，急診搶救成功率，住院病人搶救成功率，無菌手術(shù)切口甲級愈合率，單病種死 亡率，住院產(chǎn)婦死亡率，活產(chǎn)新生兒死亡率，病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率；工作效率指標(biāo)：包括病床使用率，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，出院病人平均住院日；醫(yī)院感染：包括醫(yī)院發(fā)生感染率，肌內(nèi)注射化膿率，無菌手術(shù)切口感染率； 經(jīng)濟(jì)效益：包括平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用、單病種平均每住院人次醫(yī)藥費(fèi)用； 其他：包括麻醉死亡率，尸檢率、醫(yī)療事故

32、發(fā)生率。醫(yī)療終末質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)管理指醫(yī)院醫(yī)療終末的數(shù)字資料的收集、整理、計(jì)算和分步驟進(jìn)行科學(xué)的管理過程。一是 以數(shù)字為事實(shí)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供更可靠的質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)。二是應(yīng)用終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，為質(zhì)量管理的計(jì)劃、決 策、內(nèi)容、措施、評價提供可靠依據(jù)，從而更好地為病人健康服務(wù)。（1）醫(yī)療終末質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)管理作用：主要體現(xiàn)在指標(biāo)項(xiàng)目固定，易形成共識。醫(yī)療指標(biāo)傳統(tǒng)性強(qiáng)，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、 內(nèi)容較固定，帶有普遍性，長期以來形成了醫(yī)務(wù)界的一致認(rèn)識。通常主要指標(biāo)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，就能知道醫(yī)院的質(zhì)量 基本管理情況。如門診接診病人次數(shù)、出院病人數(shù)、特色?？剖杖莶∪饲闆r等。（2）醫(yī)療終末質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)管理內(nèi)容：主要包括：統(tǒng)計(jì)資料的

33、連續(xù)性。醫(yī)院醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)資料有相當(dāng)強(qiáng)的 連續(xù)性。對連續(xù)性的資料進(jìn)行分析研究，就可以反映事物的本質(zhì)和規(guī)律性，可以指導(dǎo)未來的醫(yī)院質(zhì)量管理工作。 資料的準(zhǔn)確性和完整性。要求統(tǒng)計(jì)數(shù)字必須真實(shí)準(zhǔn)確，不能弄虛作假，不能報(bào)喜不報(bào)憂，而要實(shí)事求是。統(tǒng)計(jì)資料 必須完整，統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上不能殘缺不全，不能想當(dāng)然辦事。統(tǒng)計(jì)資料的及時。統(tǒng)計(jì)資料具有很強(qiáng)的時效性，有些專 題或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)查資料具有重要的全局指導(dǎo)意義，若延誤了時間，不但影響工作的開展，而且為決策提供錯誤的依據(jù)， 后果嚴(yán)重。（3）醫(yī)療終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析方法：對比分析。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)完成情況必須與上月、季或年度或一個時期不同指 標(biāo)進(jìn)行比較，哪些指標(biāo)提高了，哪些指標(biāo)降低了，哪些指標(biāo)增加了，哪些指標(biāo)減少了。首先是與上級規(guī)定的指標(biāo)比 較，看指標(biāo)完成情況；其次是縱向比較，全院各科室與往年比較；三是橫向比較，如大致相同科室，即人員、床位 基本相同科室的比較；四是重點(diǎn)指標(biāo)比較，如門診人數(shù)、出院人數(shù)、經(jīng)濟(jì)收入、病歷質(zhì)量等，這些指