特殊教育理論AttentionDeficitHyperactivityDisorder課件

1、特殊教育理論Attention-Deficit/HyperactivityDisorder 指導(dǎo)教授：鄭靜宜老師 報告者：徐瑞敏 讀完本章，將能學(xué)習(xí)到：1.熟悉ADHD的特質(zhì)。2.了解造成注意力不良、過動的原因。3.認識診斷的過程。4.知道不同的處理方法。前 言注意力短暫、衝動、容易分心及過動是ADHD的基本特質(zhì)。當(dāng)父母、老師或醫(yī)生注意到這些徵狀會干擾孩子的學(xué)業(yè)或人際發(fā)展時，就要進行評估及處置。鑑定時，除了需要評估ADHD的癥狀和嚴重程度，此外，也包含評估兒童目前的醫(yī)藥、神經(jīng)學(xué)方面、學(xué)業(yè)的、社會心理或者精神各方面的狀態(tài)。前 言對ADHD兒童和他們的家人來說，克服這些癥狀會有很大的壓力，治療方式

2、包括了個別化與多元模式的方法，目標在於將癥狀減輕並降低對學(xué)業(yè)、人際關(guān)係、兒童自尊等方面的負面衝擊。本章的焦點著重在ADHD兒童的診斷以及討論它的管理及一些處置措施。ADHD的特徵1.ADHD是兒童期最常見的神經(jīng)發(fā)展缺損。2.出現(xiàn)率：學(xué)齡期兒童的35。3.男女生發(fā)生的比例為 4：19：1。4.常見的行為特徵： a.短暫的注意力時距 b.衝動 c.注意力不良 d.過動ADHD的特徵 e.低挫折容忍力。 f.缺乏動機。 g.很難認知到行為未來的結(jié)果或由錯誤中 學(xué)習(xí)。 h.動作緩慢、反應(yīng)慢。 i.閱讀、社會行為、抑制衝動反應(yīng)的缺損。 j.遵守教室規(guī)定與老師指令的困難。ADHD的特徵 k.年紀越大，越無

3、法獨力完成自己在座位上的 工作或是家庭作業(yè)。 l.社交困難：特別是在較不結(jié)構(gòu)的環(huán)境，以及 受到同儕的排擠。 m.青少年時期會有組織、計畫與自我管理的 困難。 n.成年人可能表現(xiàn)在工作、控制工作壓力與同 事的互 動、家人、婚姻、工作的需求失去 平衡。ADHD的特徵 o.存在其它的學(xué)習(xí)、行為、情緒問題： 破壞性行為疾患：占ADHD的3050 對立性反抗疾患 品行疾患 學(xué)習(xí)障礙：約有25 的ADHD有學(xué)習(xí)障礙 情緒疾患：包含了沮喪、焦慮以上這些特徵時常會隨著年紀而改變，雖然過動的兒童在學(xué)前常會表現(xiàn)出癥狀，但容易分心並不會被注意到，直到小學(xué)階段，因為學(xué)校每天持續(xù)的要求，對他們有限的注意力時距來說是很大

4、的負擔(dān)。ADHD的特徵ADHD的成因ADHD現(xiàn)在被認為是與遺傳基因有關(guān)。ADHD的成因與大腦功能和規(guī)律行為間的關(guān)係有關(guān)，有明顯的線索指出在ADHD個案的大腦存在著微妙的結(jié)構(gòu)與功能的不同。大腦的額葉是執(zhí)行中樞，處理輸入的刺激，並選擇適當(dāng)?shù)那榫w和動作反應(yīng)。ADHD的成因ADHD患者擔(dān)任執(zhí)行角色的額葉與其它區(qū)域做了更改的溝通，特別是兒茶酚胺、多巴胺、副腎髓質(zhì)，因為這些神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)與大腦溝通有關(guān)，所以興奮劑藥物在治療ADHD的癥狀上是有幫助的，可以增加上述神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)兒茶酚胺、多巴胺、副腎髓質(zhì)的效用。補充：興奮劑的效果主要在增加中樞神經(jīng)功能的警覺或興奮，因為中樞神經(jīng)興奮劑的組織和腦神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)類似，可

5、視為仿交感神經(jīng)複合物，因此可以改善ADHD患者因中樞神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)缺乏而造成的問題。研究方法某些研究使用神經(jīng)顯影技術(shù)來研究ADHD的個體，有些則發(fā)展出動物模式來測試有關(guān)ADHD的科學(xué)假設(shè)與可能的藥物治療。方法一：使用MRI（核磁共振攝影）分析比較ADHD個體和控制者某一大腦區(qū)域的容積（大小），結(jié)果顯示出兩者在額葉、基底節(jié)、胼胝體等區(qū)域的容積是不同的。方法二：利用技術(shù)作功能的分析。例如：PET（正子造影檢查）提供血流或葡萄糖利用的訊息，這可以密切的知道有關(guān)大腦部同區(qū)域的新陳代謝活動。ADHD個體在額葉和基底節(jié)的新陳代謝速度有輕微的減緩現(xiàn)象。致病的原因（課本452頁）致病的原因1.最常見的原因-基因

6、2.其它導(dǎo)致兒童發(fā)展ADHD的原因（Table22.1）a.大腦感染的影響b.Frangile X syndromec.先天性新陳代謝異常d.體重不足e.纖維神經(jīng)瘤f.出生前後的傷害g.產(chǎn)前暴露在鉛、酒精、古柯鹼等環(huán)境中h.性染色體的異常i.Tourette syndromej.早產(chǎn)k.分娩時期間複雜因素造成的非遺傳性的ADHD致病的原因（課本452頁）致病的原因3.另外，需要不同治療方法的醫(yī)藥、神經(jīng)性與精神疾病也會導(dǎo)致某些和ADHD類似的癥狀。（ Table22.2）貧血鉛中毒進行性的神經(jīng)性疾病癲癇、抗癲癇藥物感官缺陷甲狀腺疾病致病的原因除了上述的醫(yī)學(xué)疾病會傷害ADHD兒童的行為或?qū)W業(yè)表現(xiàn)，

7、另外， 認知缺損：例如：MR、LD。 精神性疾?。航箲]性疾患、沮喪、躁鬱癥、 PDD都可能和學(xué)業(yè)、行為問題同 時存在。有時候， ADHD的癥狀只是主要疾病的其中一部份而已，所以，如何處理這些癥狀就變成一個非常重要的工作了。ADHD的診斷診斷過程綜合了兒童的行為、學(xué)業(yè)、社會與心理、發(fā)展、醫(yī)藥與家庭歷史，這些主要的訊息是來自於與家長晤談、醫(yī)學(xué)和學(xué)校記錄或是其它設(shè)計由老師、家長、兒童來完成的標準化測驗等級評量。很多臨床精神科醫(yī)生會使用美國精神科協(xié)會（APA）診斷標準DSM IV來判斷（ Table22.3 ）ADHD的診斷-診斷標準（課本454頁）（ Table22.3 ） ADHD的診斷標準（一）

8、、注意力不良的癥狀1.經(jīng)常無法密切注意細節(jié)，或在學(xué)校作業(yè)、工作或其它活動上經(jīng)常粗心犯錯。2.在工作或遊戲活動時經(jīng)常有困難維持注意力。3.經(jīng)?？磥聿粚Ｐ穆爠e人對他（她）說的話。4.經(jīng)常不能照指示把事情做完，並且不能完成學(xué)校作業(yè)、家事零工、或工作場所的職責(zé)（並非由於對立行為或不了解指示）。（ Table22.3 ） ADHD的診斷標準5.經(jīng)常有困難規(guī)劃工作或活動。6.經(jīng)常逃避、不喜歡或排斥參與需要全神貫注的任務(wù)（如學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè)）。7.經(jīng)常遺失工作或活動必備之物（如：玩具、學(xué)校指定作業(yè)、鉛筆、書本或文具）8.經(jīng)常容易受外界刺激影響而分心。9.在日常活動經(jīng)常遺忘事物。（ Table22.3 ）

9、ADHD的診斷標準（二）過動（hyperactivity）1.經(jīng)常手忙腳亂或坐時扭動不安。2.在課堂或其它需要好好坐在座位上的場合，時常離開座位。3.在不適當(dāng)?shù)膱龊辖?jīng)常過渡的四處奔跑或攀爬（在青少年或成年人可僅限於主觀感覺到不能安靜）。 4.經(jīng)常有困難的安靜遊玩或從事休閒活動。（ Table22.3 ） ADHD的診斷標準5.經(jīng)常處於活躍狀態(tài)、或像馬達motor般四處活動。6.經(jīng)常說話過多。易衝動（impulsivity）7.經(jīng)常在問題未說完時即搶說答案。8.需輪流時經(jīng)常有困難等待。9.經(jīng)常打斷或侵擾他人（如貿(mào)然打斷他人的談話或遊戲）（ Table22.3 ） ADHD的診斷標準標準：1.在（

10、一）或（二）大項當(dāng)中，出現(xiàn)有六項或是六項以上，且已持續(xù)至少六個月。2.必須有明確證據(jù)顯示在社會、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能存在著臨床上重大損害。3.造成損害的過動-易衝動或注意力欠缺癥狀有些在七歲以前即出現(xiàn)。（ Table22.3 ） ADHD的診斷標準4.此癥狀造成的某些損害存在於兩種或兩種以上的場合（如在學(xué)校及在家中）5.此癥狀非僅發(fā)生於一種廣泛性發(fā)展性疾患、精神分裂病、或其他精神性疾患的病程中，也無法以其他精神疾患（如：情感性疾患、焦慮性疾患、解離性疾患、或一種人格疾患）做更佳解釋。ADHD癥候群的處理教育介入諮商醫(yī)藥Nonconventional Treatment（非慣例處遇）1.補充維生素與礦

11、物質(zhì)2.Elimination Diets（剔除節(jié)食法）3.EEG Biofeedback Training（機能反饋訓(xùn)練）ADHD癥候群的處理教育介入 對ADHD兒童來說，適當(dāng)?shù)慕逃嫯嬍窍喈?dāng)重要的，很多ADHD兒童都有學(xué)習(xí)障礙，縱使沒有明顯的學(xué)習(xí)障礙，當(dāng)他們在學(xué)習(xí)新事物時，也可能常會遭遇到挫折，因此，這時候就需要恰當(dāng)?shù)慕逃齾f(xié)助。教育介入老師可以提供以下的協(xié)助：1.使用行為管理技巧來維持ADHD兒童對工作的注意力及改善行為。2.教導(dǎo)他們系統(tǒng)化的技巧。3.調(diào)整教室工作或作業(yè)以協(xié)助處理學(xué)生的學(xué)習(xí)障礙。4.尋找課後的家庭教師。諮 商對ADHD兒童和家庭的諮商是介入計畫中關(guān)鍵的因素之一，其中包含疾病

12、的討論、行為管理策略的執(zhí)行，以及對兒童與家庭情感的支持。對大多數(shù)兒童來說，諮商包含行為管理程序的使用，以達到被期望行為出現(xiàn)的機率，這些程序被發(fā)現(xiàn)是教導(dǎo)、激勵A(yù)DHD兒童適當(dāng)行為最有效的方法之一。諮 商行為管理諮商經(jīng)常強調(diào)將重心放在一天中特定的時段，或是對家人與兒童來說是最困難的行為，這些行為非常多元，每個家庭也都不同，但是，通常都會包括：無法準時起床上學(xué)、完成作業(yè)有困難、無法完成作業(yè)或是有破壞行為。ADHD兒童在學(xué)校和家庭上會不斷遭受挫折，因此介入最重要的目標就是增加他們體驗成功的機會。諮 商介入方式有：1.安排座位：遠離窗戶或走廊，不能和朋友做在一起，減少上課說話的機會。2.準備第二份作業(yè)簿

13、：因為經(jīng)常忘記將作業(yè)簿帶回家。3.行為管理也包含對所需的行為提供正增強。對ADHD的孩子而言，持續(xù)性及立即性的行為增強是重要的。諮 商4.一個經(jīng)常使用的策略是學(xué)校-家庭日誌。它對孩子建立了明確的目標並讓孩子能獲得他在教室表現(xiàn)的經(jīng)常性回饋與增強。5.提供家庭情感的支持：因為父母、兒童本身或手足也許可能需要談?wù)撍麄兊慕箲]、挫折、怒氣等。父母對孩子也不要有雙重標準。常見用來治療ADHD的藥物（課本457頁）用 藥 機 制藥物是除了教育和行為策略以外，最常被使用在ADHD兒童身上的方法。Table22.4是經(jīng)常被使用較有效的興奮劑，其它藥物，像是Alpha-2交感神經(jīng)興奮劑、抗憂鬱劑、抗精神性藥物也被

14、用來治療ADHD，只是沒有像興奮劑這麼有效，也會有較明顯的副作用。興奮劑對ADHD的處遇優(yōu)點：1.興奮劑在短時間改善注意力、減少過動、衝動有很好的效果2.可以用來教導(dǎo)學(xué)業(yè)的正確性3.改善家長與兒童的互動4.減少攻擊行為5.作用快，效果可以馬上見到，以及藥效溫和Ritalin是最常被使用的興奮劑，對多數(shù)的兒童行為都有明顯的改善用 藥 機 制缺點：1.缺乏食慾是最常見的副作用。2.2535的兒童抱怨有頭痛、胃痛。3.失眠情況的產(chǎn)生。4.rebound:在一天的尾聲，當(dāng)藥效消失時，會出現(xiàn)易 怒、活動增加或情緒不穩(wěn)定的癥狀。5.重複的動作：約有9會出現(xiàn)抽慉（眨眼睛等），如 果出現(xiàn)就要立即停止用藥。6.

15、生長速度減緩：如果在治療中，兒童生長速度減緩， 有必要停止服藥，直到生長速度趕上為止。對興奮劑無反應(yīng)的處理方式如果同時給予Ritalin和Dexedrine，96至少會對一種藥物有反應(yīng)，儘管如此，還是有些人無法由興奮劑獲得協(xié)助，抗憂鬱劑或Alpha-2交感神經(jīng)興奮劑就會被用來治療這些兒童。由表22.4可以看出幾種不同的抗憂鬱劑對ADHD兒童是有效的，其中三環(huán)抗憂鬱劑是最被廣泛研究的。對興奮劑無反應(yīng)的處理方式將三環(huán)抗憂鬱劑和安慰劑（placcbo）比較，抗憂鬱劑會比安慰劑有效，但在改善注意力持續(xù)、教師行為等級與減少衝動方面，會比興奮劑的效果來的差。6070 ADHD對興奮劑沒有反應(yīng)的人，會對三環(huán)

16、抗憂鬱劑有反應(yīng)，但不像興奮劑的藥效只能維持幾個小時，三環(huán)抗憂鬱劑的藥效能夠維持一整天。Alpha-2交感神經(jīng)興奮劑在改善過動是有效的，但在注意力方面較無效果。然而三環(huán)抗憂鬱劑較興奮劑有更多的副作用產(chǎn)生。ADHD亞型的處理DSM IV將ADHD分成三種亞型：1.不專注型 2.過動/衝動型 3.綜合型不專心這一類對Ritalin較無反應(yīng)，也對較低量劑的興奮劑沒有反應(yīng)，處理的方式可以使用抗憂鬱劑的其中一種，但是並沒有比Alpha-2交感神經(jīng)興奮劑來的有效。對ADHD的處理伴隨MR對伴隨MR的ADHD孩子的處理方式： Ritalin興奮劑對伴隨MR的ADHD的孩子及正常智力的ADHD的孩子具有相似的效

17、果。但是可能會有增加副作用的危險，例如：tics（痙攣）、社交退縮等。有一些研究在這個群體中並未發(fā)現(xiàn)任何興奮劑的助益，但有一份研究顯示至少有一些需密集或普遍需要協(xié)助的MR孩子在使用興奮劑之後會表現(xiàn)出較少的攻擊行為。對ADHD的處理伴隨MR鎮(zhèn)靜劑常被使用來治療有MR的過動者，雖然鎮(zhèn)靜劑通常能有效減少過動，但它們的效益會因高頻率且嚴重的副作用所限制。此外，它們通常會減低專注力，因此會導(dǎo)致學(xué)業(yè)或其它技巧歷程的干擾。對ADHD的處理伴隨TicsAlpha-2交感神經(jīng)興奮劑時常是第一個被拿來改善過動和Tics，對於Tics最好是使用抗精神性藥物來治療。三環(huán)抗憂鬱劑也被用來治療長期有Tics的ADHD或是

18、Tourette syndrome，這些藥物能改善ADHD的癥狀，同時也不會使Tics加劇，不過，若使用興奮劑來治療ADHD或是Tourette syndrome則會讓Tics更加嚴重。對ADHD的處理伴隨適應(yīng)異常對伴隨適應(yīng)異常的ADHD孩子的處置方式：與單純只有ADHD的孩子和伴隨有攻擊行為的ADHD做比較研究，顯示有伴隨適應(yīng)異常的ADHD孩子較無法從Ritalin中獲益。興奮劑仍然成為這類孩子的第一線藥物，因為沒有研究顯示這類群體會對其它藥物有較佳的反應(yīng)。至於那些對興奮劑沒反應(yīng)的孩子，抗憂鬱劑可能會是有幫助的。Nonconventional Treatment維他命和礦物質(zhì)的供給：在195

19、0年代，一個理論顯示對一些有遺傳性缺損的個體進行維他命及礦物質(zhì)的控制，也就是他們需要服用額外的藥物以維持正常的CNS(中樞神經(jīng)系統(tǒng))功能。在1970年代，直分子精神病療法（orthomolecular psychiatry）的名詞被創(chuàng)造來稱呼這種處遇的方法，自從那時起，這種理論就被應(yīng)用於各種包含ADHD的異常上。在1970年代，美國精神病學(xué)會（APA）及美國小兒科學(xué)會同時發(fā)表觀點聲明此種處遇方法並無任何科學(xué)證據(jù)上的支持，此外，密集而特定的維他命及礦物質(zhì)藥劑也會對數(shù)個器官系統(tǒng)造成有害的影響。Nonconventional TreatmentElimination Diets（剔除節(jié)食法)：雖然有證據(jù)顯示一些個體會對他們的食物或其它攝取物產(chǎn)生過敏徵狀的反應(yīng)，但很少有證據(jù)顯示食物或食