特種設(shè)備典型事故案例分析教材課件

1、第四篇 特種設(shè)備事故與救援第二章 特種設(shè)備典型事故案例分析第五節(jié) 起重機械事故忘戴安全帽 枉送命一條 一、事故經(jīng)過 2009年12月1日中午11時30分左右，嘉興市通用水泥構(gòu)件有限公司起重操作工陳（死者，男，22歲，江蘇沭陽人）與吳兩人在進行行車吊裝水泥溝管作業(yè)。陳用無線遙控操作行車運行，掛鉤工吳負責水泥溝管吊裝。當行車吊裝水泥溝管離地約20公分時，溝管出現(xiàn)擺動，碰撞陳小腿，致使陳后仰倒下，頭部撞到身后堆放的水泥溝管內(nèi)，經(jīng)員工用廠車立即送縣第一人民醫(yī)院，搶救無效死亡。二、事故原因（一）直接原因。 該公司職工陳上崗作業(yè)，未經(jīng)行車操作培訓，未取得有效特種作業(yè)操作證件；并在作業(yè)過程中，未佩戴勞動保護

2、用品安全帽等，注意力不集中，當起吊物出現(xiàn)擺動時，對周圍狀況估計不足，采取措施不當，致使溝管碰撞本人小腿后仰倒地，頭部撞到身后堆放的水泥溝管內(nèi)，救治無效死亡。是造成此次事故的直接原因。（二）間接原因。 1、該公司法定代表人許對安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，意識不強，措施不實，沒有嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒有落實安全生產(chǎn)責任制。并雇傭無特種作業(yè)操作證人員操作特種設(shè)備，導致事故發(fā)生。 2、李作為分管生產(chǎn)負責人，沒有履行“管生產(chǎn)，必須管安全”的責任，并在吊裝作業(yè)過程中，未落實指揮人員，未督促落實勞動保護用品使用。致使陳、吳在吊裝作業(yè)中，未佩戴安全帽，失去應(yīng)有的安全保護。 3、該公司職工吳未取得有效

3、特種作業(yè)操作資格證，在從事吊裝過程中，與陳配合不當，對吊裝物（水泥溝管）出現(xiàn)擺動，沒有及時采取措施，導致事故的發(fā)生。 4、該公司在生產(chǎn)中忽視安全生產(chǎn)工作，對危險性較大的生產(chǎn)設(shè)備起重行車未經(jīng)有關(guān)部門驗收合格，擅自投入使用，并在事故發(fā)生后，對事故現(xiàn)場保護措施不力。三、事故責任 1、該公司起重操作工陳違章作業(yè)，違反勞動紀律，未佩戴安全帽，造成事故，對這起事故負直接責任。 2、該公司法定代表人許沒有履行建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。致使職工無規(guī)可循、無章可守，違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第十七條的有關(guān)規(guī)定，對這起事故負領(lǐng)導責任。 3、該公司對從業(yè)人員未經(jīng)

4、安全生產(chǎn)教育和培訓合格上崗作業(yè)，使從業(yè)人員未具備必要的安全生產(chǎn)知識；特種作業(yè)人員未持特種作業(yè)操作資格證上崗作業(yè)；安全標志不全；對危險性較大的特種設(shè)備，未經(jīng)檢驗合格投入使用，違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十一條、第二十八條、第三十條有關(guān)規(guī)定，對這起事故負主要責任。 4、該公司生產(chǎn)負責人李未認真履行管生產(chǎn)必須管安全的原則，現(xiàn)場指揮不到位，未監(jiān)督從業(yè)人員按照規(guī)定佩戴、使用勞動保護用品，違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第三十七條的有關(guān)規(guī)定，對這起事故負有監(jiān)督管理責任。 5、該公司吳違反勞動紀律，未佩戴安全帽，冒險作業(yè)，采取避險措施不當，對這起事故負有次要責任。四、處理意見 1、鑒于事故直接責任者陳違

5、章作業(yè)，違反勞動紀律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在本起事故中已死亡，不予追究責任。 2、嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司法定代表人許未認真履行安全生產(chǎn)工作職責。由縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)國家現(xiàn)行有關(guān)法律、行政法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，依法對事故責任人許及嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司給予行政處罰。 3、由縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司的特種設(shè)備進行監(jiān)督檢查。 4、責令嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司，對吳違反勞動紀律，冒險作業(yè)，給予批評教育，嚴肅處理；對李未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，指揮監(jiān)督不力，予以批評教育和處理，并將處理結(jié)果書面報嘉善縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。五、防范措施 1、嘉興通用水泥構(gòu)件有限公司，立

6、即召開安全生產(chǎn)工作專題會議，通報“12.1”事故，分析事故原因，吸取事故教訓，全面開展“查隱患、抓整改”的安全生產(chǎn)專項整治活動，消除各類生產(chǎn)安全的事故隱患，確保不再發(fā)生類似事故。 2、建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責任制，制定安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，并上墻公布，嚴格執(zhí)行建立安全生產(chǎn)臺帳制度，落實專人登記備案。 3、進一步加強安全生產(chǎn)教育，普及安全生產(chǎn)知識，對從業(yè)人員進行全面的崗前培訓，嚴格執(zhí)行特種作業(yè)人員操作證和特種設(shè)備的有關(guān)規(guī)定要求。 4、在從事吊裝等危險作業(yè)過程中，應(yīng)安排專業(yè)人員進行現(xiàn)場安全管理，嚴格遵守管理制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，確保安全措施的落實。 5、加大對安全生產(chǎn)條件所必需的資金投

7、入，落實生產(chǎn)安全生產(chǎn)設(shè)施，配備、配齊勞動保護用品。起重工崗位事故案例一、事故經(jīng)過 2003年12月15日，機電車間職工王XX、張XX三人在班長李XX的帶領(lǐng)下，吊裝備用皮帶減速機到精煤倉上皮帶機機頭處，準備檢修時更換502減速機。 精煤倉上吊裝梁距離地面40米，王XX在精煤倉上操作電動葫蘆按鈕、李XX和張XX在下面負責掛繩鼻子，兩人用鋼絲繩頭栓好減速箱兩端的起吊勾，發(fā)現(xiàn)鉤頭沒有防脫鉤裝置，兩人掛好后示意起吊。 王XX啟動電動葫蘆上升按鈕，先進行試吊，運行正常后正常起升。當減速機起升到十四、五米后，鋼絲繩有點打絞， 李XX對張XX說：“去領(lǐng)50米棕繩，落下重新留繩”。張XX說：沒事，試試看再說“。

8、當起升到20多米高度時。減速機被倉壁層沿抵住，上下都不好控制，李XX讓試著把減速機松到地面，重新吊裝，松時減速機被倉壁沿一碰，鋼絲繩松脫，減速機從20米的高空墜落了下來，松脫的鋼絲繩把張XX砸傷。設(shè)備損毀。二、事故原因（一）直接原因 李XX在吊裝過程中，不按操作規(guī)程作業(yè)，使用不完好的設(shè)備，違章作業(yè)造成高空墜物、傷人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因 1、李謀等三人安全意識淡薄，對工作責任心不夠。是造成這次事故的主要原因 2、吊裝方案不嚴密、現(xiàn)場組織不力。在吊裝工程中，存在較大的隨意性，沒有聽從李謀的統(tǒng)一指揮，沒有采取有效的防范措施和組織協(xié)調(diào)。 3、對現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，沒有安監(jiān)人員或車

9、間負責人在現(xiàn)場安全監(jiān)督 也是事故的重要原因（三）間接原因 1、三名職工對工作責任心差，工作中對沒有脫鉤防護的設(shè)備隱患不處理，為圖省事對吊裝作業(yè)安全馬虎大意，思想不重視。 2、工區(qū)對職工安全管理、安全教育、措施貫徹學習力度不夠，職工安全意識薄弱，自保、互保意識差，圖省事，輕安全。三、防范措施 1、本單位要立即開展“責任在我心中”討論活動，消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，提高職工安全責任心，規(guī)范職工作業(yè)行為，切實將此項工作抓到根上，落到實處，從根本上提高職工對安全的認識和對隱患的判斷和防范能力。 2、各單位要認真組織職工討論此次事故的原因和危害，迅速開展“反事故、反三違、反四乎三慣、反麻痹、反

10、松懈”活動，舉一反三，深刻反思，開展好警示教育。各單位要進一步明確和落實各級安全生產(chǎn)責任制，加大現(xiàn)場安全管理力度，并加強特殊作業(yè)人員的安全培訓和管理。 3、各級管理人員要接受教訓，制定嚴細的工作標準，在今后的工作中要以身作則，靠前指揮，堅決杜絕此類安全事故的發(fā)生，確保礦井和選煤廠的安全生產(chǎn)。起重脫鉤 砸死操作工一、事故經(jīng)過 2008年4月25日8:30，某冷軋廠準備車間軸承班班長張林召開班前會，對當天工作進行安排。當天的主要工作任務(wù)是安裝機架，分2組進行，一組為李明、王新、劉偉3人，負責安裝2臺機架;另4人為一組，負責安裝3臺機架。行車工張齊配合2組進行吊裝作業(yè)。 10:30，李明這一組第一臺

11、機架安裝完畢，準備將機架吊離安裝平臺。李明打手勢讓張齊將行車開到安裝平臺上方來，劉偉和王新對機架進行兜吊捆綁，劉偉在機架靠近大門一側(cè)掛鋼絲繩，王新在劉偉對面掛鋼絲繩，李明站在劉偉同側(cè)進行指揮。王新掛好后問劉偉掛好沒有，劉偉回答說掛好了。王新即開始指揮張齊起吊，指揮信號為打“口哨”和“手勢”。行車駕駛位置位于機架安裝平臺斜上方，行車工看不見所吊機架，只能聽信號起吊。張齊聽到指揮信號后，即打鈴警示并提升卷揚。剛一提升，張齊就看到王新快速后退并摔倒在地，便趕快停止起升。此時，王新這一側(cè)的鋼絲繩已脫落，而機架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。 現(xiàn)場作業(yè)人員聞訊后，急忙用脫落的鋼絲繩重新捆好機架，將機架迅

12、速吊起。王新經(jīng)搶救無效死亡。二、原因分析 1、人的因素(1)僥幸作業(yè) 在起重操作中，王新掛好鋼絲繩后，未執(zhí)行規(guī)范指揮信號和手勢，而是打口哨指揮起吊，發(fā)現(xiàn)鋼絲繩脫落后，沒及時給信號示意停吊和落繩，而是抱以僥幸心理，認為還未完全起吊，在未經(jīng)確認的情況下就上前準備重新掛繩，這是嚴重的違章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。(2)操作不當 行車工張齊起吊機架時，未嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未待鋼絲繩繃緊后再聽指揮起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。(3)無證上崗 王新本崗位工齡不到1年，且無司索、指揮人員操作證。行車工張齊有操作證，但行車作業(yè)時間不足1年，經(jīng)驗不足，識險、避險及自我防護能力差，

13、是本次事故的間接原因。2.設(shè)備因素 (1)機架無起吊提升裝置，不便于捆扎，以至于在起吊過程中機架稍有擺動就發(fā)生脫繩，是導致機架傾翻的直接原因。 (2)由于行車駕駛位置位于機架安裝平臺斜上方，行車工不能看見所吊機架，只能聽信號起吊。當發(fā)生機架脫繩后，行車工不能及時看見和處理，也是導致機架傾翻的直接原因。3.環(huán)境因素 機架安裝平臺上安裝工具亂扔，王新在后退的過程中腳絆到扳手上而摔倒，是導致這起事故的直接原因。三、防范措施 為防范、減少起吊過程中的事故和隱患，提出以下預(yù)防措施。1.建全各項制度 企業(yè)應(yīng)建立和建全起重機械安全管理崗位責任制，起重機械司機、指揮作業(yè)人員、起重司索人員安全操作規(guī)程等。2.嚴

14、格持證上崗 起重機械作業(yè)人員，包括起重機械司機、指揮作業(yè)人員、起重司索人員等，必須進行安全技術(shù)培訓，并經(jīng)考核，取得特種作業(yè)人員操作證，做到持證上崗作業(yè)。3.狠抓現(xiàn)場管理 每一次起重作業(yè)前，至少進行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班長負責，主要講解此次起重作業(yè)中應(yīng)注意的安全事項，預(yù)先對“危險源點”進行辨識和預(yù)防。要明確分工、落實責任和“互聯(lián)?！敝贫?。設(shè)專人指揮，強調(diào)行車工和信號工必須嚴格執(zhí)行起重作業(yè)“十不吊”的安全規(guī)定。地面指揮及司索人員必須遠離吊載，站在安全位置，吊物下面及其附近不準站人。采用正確的捆綁方法，如該機架應(yīng)采用背扣法捆綁，這樣可鎖住機架，在其游擺時不會發(fā)生滑脫事故。4.

15、加強培訓教育 定期組織作業(yè)人員對安全操作規(guī)程的學習，每位職工必須要牢記本崗位的安全操作規(guī)程，在工作中嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。堅持開展反違章糾查和事故反思教育，增強職工的安全意識，提高職工預(yù)防事故的安全技術(shù)素質(zhì)和判斷處理事故的技能。電動單梁起重機運行溜車事故 二、事故過程簡介 某鑄造廠毛坯庫房2001年架設(shè)了一臺電動單梁起重機（起重量5t，跨度16.5m，起重機運行速度30m/min，配用CD型電動葫蘆，地面跟隨式操縱），該起重機從架設(shè)到2004年7月之間，一切運轉(zhuǎn)基本正常。但從2004年8月末起，每當運行到距離車間接近一半形成段且朝向車間山墻方向時，起重機就打滑溜車，如果有吊載其溜車更為嚴重，造成吊

16、載前后擺動，形成了碰撞操縱人員的安全隱患。 三、事故原因 1、從起重機運轉(zhuǎn)情況分析，起重機僅在某一段行程打滑溜車，而且總是在一種方向上打滑溜車，可排除制動剎車不靈的緣故，也不是車輪著力點又懸空等原因造成。 2、經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)溜車打滑部分路段，因夏季大雨造成地基下沉，使部分路段軌道的傾斜度加大，標準規(guī)定軌道傾斜度1/1000，檢測結(jié)果該段傾斜度5/1000。故軌道傾斜度是造成打滑溜車的直接原因。 3、對軌道維護檢驗不夠。 四、事故預(yù)防措施 起重機在安裝架設(shè)前，應(yīng)仔細檢查軌道支承部分地基的堅固性，如發(fā)現(xiàn)有可以之處應(yīng)該及時提出并由土建單位解決。 平時要加強對軌道的定期安全牢固性進行檢查維護，發(fā)現(xiàn)問題及時

17、向有關(guān)部門反映。 有大雨、地震等自然災(zāi)害時，應(yīng)及時檢查檢測軌道的安裝幾何精度，包括軌道跨度偏差、標高差、傾斜度等。 保存好軌道安裝檢測結(jié)果記錄，對維修和查找原因十分重要。吊運作業(yè)不聽指揮撞人 一、事故經(jīng)過 2006年8月14日中午12時40分左右，攀枝花新鋼釩股份有限公司軌梁廠成品車間管坯乙班班長付XX帶領(lǐng)袁XX、洪XX、陽XX、康X、張XX等5人對成品11道配進的五個高梆車裝圓鋼作業(yè)。洪XX與康X負責給高梆車放置草墊，陽XX、張XX、袁XX等3人負責捆車門。準備工作做完后，陽XX、張XX到10道繼續(xù)捆車門，付XX拱 XX和袁XX在管坯10垛進行掛吊作業(yè)，康X在成品11道高梆車廂內(nèi)指揮16號吊

18、車(司機余XX)裝200圓鋼人高梆車廂內(nèi)并負責取鋼繩。當裝完兩吊(每吊10根，每根200，長6米，每吊重約14噸)后，康X指揮第三吊放高梆車廂的東頭，指揮完后就在車廂內(nèi)從東向西走。此時，吊車司機余XX吊起第三吊鋼在車廂外，因該吊鋼東頭短、西頭長，余XX認為放東頭落不到位，怕?lián)p壞車皮，便叫康X裝西頭，在向康X喊了兩聲后，見康X沒有回應(yīng)，就打小車向車皮西頭裝鋼。在鋼吊過車梆往下落時，余XX突然聽到叫喊聲，急忙打小車向北制動，當把頭伸出司機室窗外時發(fā)現(xiàn)康X(男，42歲，本工種工齡24年)趴在車廂內(nèi)西北側(cè)的一捆圓鋼上，此時約13:00時左右。車下人員聞訊趕到，立即將其送往職工總醫(yī)院，經(jīng)診斷為乙狀結(jié)腸挫

19、傷，左髖臼底骨折。二、事故原因 1.直接原因 (1)司機余XX不聽從指揮，且在與康X聯(lián)系不到位，末確認康X是否已經(jīng)離開車廂內(nèi)的情況下，就擅自決定吊裝物的落點進行吊運裝車作業(yè)，違反吊車司機崗位作業(yè)標準(QZGL5.152-2006)2.4.6、2.4.7條之規(guī)定，屬違章作業(yè)是造成事故的主要原因。 (2)康X取完鋼絲繩后末離開車廂內(nèi)，在吊車向高梆車內(nèi)裝鋼時從車廂內(nèi)由東向西走，違反了吊車安全技術(shù)操作規(guī)程2.1.15條規(guī)定及成品管坯生產(chǎn)方圓鋼安全管理補充規(guī)定，屬違章作業(yè)是造成事故的次要原因。2.間接原因 (1)班長付XX帶領(lǐng)袁XX、洪XX、陽XX、康X、張XX等5人進行裝圓鋼作業(yè)時，末按規(guī)定在作業(yè)現(xiàn)場

20、開展KYT活動，作業(yè)中對余XX、康X的違章行為沒有及時制止，是造成事故的重要原因。 (2)余XX、康X安全意識極差，作業(yè)中不自覺執(zhí)行安全規(guī)章制度。班組對職工的日常安全教育不夠，未能有效杜絕職工的違章作業(yè)行為，是造成事故的重要管理原因。 (3)廠、車間安全管理不力，對現(xiàn)場安全監(jiān)管不夠，是事故發(fā)生的管理原因。三、事故性質(zhì)： 經(jīng)調(diào)查組成員認真的調(diào)查分析，認為此次事故無故意、蓄意的行為，屬生產(chǎn)安全責任事故。 責任認定 1.軌梁廠吊車車間吊車司機余XX違章作業(yè)，對此次事故負主要責任； 2.軌梁廠成品車間成品工康X違章作業(yè)，對此次事故負次要責任； 3.軌梁廠吊車車間熱區(qū)乙班班長和成品車間管坯乙班班長對本次事故負直接管理責任； 4.軌梁廠吊車車間司機大班長、成品車間管坯大班長對本次事故負間接管理責任； 5.軌梁廠吊車車間和成品車間對違章作業(yè)監(jiān)管、制力不力，對此次事故負重要的教