組織灌注的床旁評價的進(jìn)展課件

1、組織灌注床旁評價的最新進(jìn)展從血壓到細(xì)胞代謝傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)n傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)nnnn神志改善心率（120次/分）血壓（MAP60mmHg）尿量（0.5ml/hr/kg）n50%85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的低血容量休克仍然存在組織低灌注Scalea TM. Crit Care Med, 1994, 20:1610-1615.Abou-Khalil B. Crit Care Med, 1994, 22:633-639.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintNormal CirculationMAP = CO x SVRHemodynamic Shock (Drug th

2、erapy)Oxygen DeliveryDO2：單位時間由左心室向全身組織輸送氧的總量Oxygen DemandVO2：單位時間組織細(xì)胞實(shí)際消耗氧的總量,不一定代表組織對氧的實(shí)際需要量VO2=CO(CaO2-CvO2)氧攝取率單位時間內(nèi)組織對氧的利用率O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2正常值：0.23-0.32復(fù)蘇治療目標(biāo)n50年前n糾正血壓作為終點(diǎn)n多數(shù)醫(yī)生n血壓正常nnn心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖n目前觀點(diǎn)nn糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprint復(fù)蘇的核心目標(biāo)是如何解決氧的供需矛

3、盾問題nl傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)往往不能對組織氧合的改變具有敏感反應(yīng)經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintPainHyperthermiaSvO2的臨床意義?75%.VO2ShiveringStress.DO2PaO2Cardiac output.DO2PaO2Cardiac output.VO2HypothermiaAnesthesia一旦出現(xiàn)影響全身氧供需平衡的情況，SvO2都會有所變化。即氧供需平衡中任一因素改變均可影響SvO2SvO2 監(jiān)測n混合靜脈血氧飽和度用來評價氧供n

4、n可以通過從標(biāo)準(zhǔn)肺動脈插管遠(yuǎn)端采血來間接測定可以通過帶有纖維光束的特殊插管進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測nnn當(dāng)氧供下降時，相對氧耗增加，因此回到右心的血液中含氧量低于正常。因此，SvO2下降提示組織氧供(DO2)不足。SvO2 下降提示 “something is wrong”，提示臨床醫(yī)生積極尋找影響 DO2的各個方面因素PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintPathophysiologyof SVO2 and ScVO2提高SvO2的措施nnnnn機(jī)械通氣充分的液體復(fù)蘇以提高心臟的射血分?jǐn)?shù)輸血，提高攜氧能力應(yīng)用腎上腺能和受體興奮劑，包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚

5、丁胺等第一個6小時內(nèi)開始實(shí)施PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintSvO2 監(jiān)測nnSvO2正常或增高并不意味著病人灌注指標(biāo)好，例如，在嚴(yán)重感染病人，機(jī)體不能充分利用供氧，因此，DO2增高，而氧攝取下降，從而，SvO2正?；蛟龈摺７从辰M織氧代謝平衡的前提：O2ER正常。SvO2監(jiān)測是全身氧供的指標(biāo)，并不能反映局部組織供氧情況PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintnnnnSsepsis早期：全身組織缺氧，但主要器官功能和生命體征處于正常范圍代謝紊亂往往很突出在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存

6、在，乳酸水平已經(jīng)升高M(jìn)etabolic markers: Help to identify high-risk patsnn乳酸乳酸清除率：初始值-即時值/初始值 超過10%預(yù)后較好Identification of the high risk pats with sepsisBakker J, Gris P, Coffernils M, et al. Serial blood lactate level can predict the developmentof multiple organ failure following septic shock. Am J Surg, 2019,17

7、1(2): 221-2261PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintEarly lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shockCrit Care Med 2019; 32: 1637-42.H. Bryant Nguyen, Emanuel P. Rivers, Bernhard P. Knoblich, et al.Multivariate logistic regression modeling11% decrease in

8、 likelihood of mortality for each 10% increase in lactate clearanceNot significantly associated with mortality rate復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo)n血乳酸(BL)nnnn 以BL清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAP和尿量，優(yōu) 于以DO2、VO2和CI作為復(fù)蘇終點(diǎn)有人稱復(fù)蘇的第一個24小時為“銀天”（silver day），在此時間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，存活率為100乳酸水平24-48小時恢復(fù)正常其死亡率為 25 %，48小時未恢復(fù)正常的死亡率可達(dá) 86 %早期持續(xù)高乳酸水平與創(chuàng)傷后發(fā)生MO

9、DS明顯相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳Eberhard LW. Crit Care Med, 2000,28:125-131.Millers Anesthessia. 2019.sixth edition Volume 2, 1777-1807.Eachempati SR. Surg Inf, 2019,4:193-7.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprint 嚴(yán)重感染與感染性休克時,局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早,監(jiān)測局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指標(biāo)相比,對于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要。P(c

10、v-a) CO2：a useful tooln central venous-to-arterial carbon dioxidedifference，may serve as a global index oftissue perfusion when the central venousoxygen saturation (ScvO2) goal value hasalready been reachednCutoff value：6mmHgVallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide differ

11、ence:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2019,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintP (cv-a)CO2：a useful tooln入選標(biāo)準(zhǔn)：nnnnn感染性休克氣管插管、機(jī)械通氣血乳酸2 mmol/lScvO270%年齡18歲，非妊娠狀態(tài)Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide differ

12、ence:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2019,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintn50例患者，根據(jù)P(cv-a)CO2值分為2組：nnLow gap： 70%且P(cv-a)CO26mmHgnnnn乳酸清除率高血乳酸水平低SOFA 明顯下降CI高于high gap組Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon d

13、ioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2019,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintP(cv-a)CO2nnn液體復(fù)蘇時，ScvO2 達(dá)標(biāo)( 70%)但P(cv-a)CO2 6 mmHg，說明液體復(fù)蘇仍未充分低P(cv-a)CO2 值：靜脈血流速足以移除外周組織產(chǎn)生的CO2Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-ar

14、terial carbon dioxide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2019,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintPhi、胃粘膜CO2(mucosal PCO2)、PCO2 (mucosal/arterial CO2 gradient)反映局部組織灌注的指標(biāo)CO2 + H2O H+ + HCO3- Ka = pHi = pKa + log Assume: HCO3-

15、i = HCO3-a PiCO2 = PrCO2regional intestinal capnographynn腸粘膜二氧化碳分析是一個有吸引力的替代組織缺氧的評價指標(biāo)，依靠從組織和細(xì)胞膜無氧代謝產(chǎn)生的CO2的擴(kuò)散原理Dubois報(bào)道，腸粘膜和動脈二氧化碳分壓差與pHi相比，對微循環(huán)障礙的判斷更為準(zhǔn)確PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintgastric intramucosal pCO2 andsublingual pCO2 胃粘膜和舌下PCO2lll膿毒癥時粘膜內(nèi)pH值的變化受微循環(huán)分流的影響胃粘膜二氧化碳分壓與舌下二氧化碳分壓值有較好的相關(guān)性舌下

16、PCO2和動脈二氧化碳分壓基準(zhǔn)值的差異是一個比乳酸或SvO2改變更好的生存預(yù)測指標(biāo)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprint組織氧張力nn直接持續(xù)監(jiān)測組織、器官和體液氧分壓。測得的氧分壓值與細(xì)胞水平氧利用相一致，可以提供特定組織氧供和氧利用信息。對外傷后腦損傷的危重病人監(jiān)測組織氧張力，結(jié)果表明腦白質(zhì)中氧合的絕對水平是預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的可靠指標(biāo)。Valadka AB, Gopinath SP, Contant CF, Uzura M, Robertson CS: Relationship of brain tissue pO2 to outcome afte

17、rsevere head injury. Crit Care Med 2019, 26:1576-1581.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprint組織氧張力nnn腦等器官的氧分壓并不容易測得，也不適于常規(guī)臨床監(jiān)測監(jiān)測肌肉組織氧分壓可以早期發(fā)現(xiàn)組織乏氧，是可靠的臨床指標(biāo)。肌肉組織氧分壓較容易測得，且在出血、復(fù)蘇和休克時，肌肉組織與胃腸道在同一時間段發(fā)生反應(yīng)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprint舌下正交偏振廣譜 (OPS)n利用偏振光線照射組織，對比經(jīng)微循環(huán)血紅蛋白吸收后組織反射的光線強(qiáng)度，評價微循環(huán)的灌注情況 ：

18、nnn微循環(huán)中的紅細(xì)胞在白色的周圍組織背景中顯示為黑色OPS是一個小型的手持設(shè)備，可以在床邊得到體內(nèi)微循環(huán)圖像應(yīng)用半定量的方法分析微循環(huán)血流變化PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprint舌下正交偏振廣譜 (OPS)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprint de Backer 等在膿毒癥患者運(yùn)用OPS監(jiān)測舌下微循環(huán)發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度與疾病的嚴(yán)重程度、對治療的反應(yīng)密切相關(guān) OPS研究顯示膿毒癥導(dǎo)致微循環(huán)血流分配缺陷，以微循環(huán)的稍大血管血流正常，而附近小毛細(xì)血管的血流受阻停滯為特征。因此對小毛細(xì)血管血流監(jiān)測非常重要

19、 OPS的局限性是圖像顯示模糊并且不能實(shí)時監(jiān)測舌下正交偏振廣譜 (OPS)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintOPS微循環(huán)從理論走向?qū)嵺`n研究對象nnn感染性休克患者，20例，機(jī)械通氣充分液體復(fù)蘇去甲維持MAP在65mmHg、75mmHg、 85mmHgl監(jiān)測ll全身血流動力學(xué), DO2 和VO2， 乳酸, 白蛋白校正陰離子間隙，胃黏膜-動脈 PCO2 (PCO2).SDF評價舌下微循環(huán)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprintOPS微循環(huán)從理論走向?qū)嵺`MAP在65mmHg、75mmHg、85mmHg時I.II.

20、III.IV.CI、肺動脈壓、SVR、SVI增加Heart rate, DO2 and VO2, lactate, 白蛋白校正陰離子間隙 ，PCO2 均無顯著變化sublingual capillary microvascular flow index2.1 0.7, 2.2 0.7, 2.0 0.8無顯著改變perfused capillary density18 10, 17 10, 14 2下降趨勢Arnaldo Dubin, Mario O Pozo ，et al. Critical Care 2009, 13:R92 .PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創(chuàng)建 fineprint旁流暗場成像(SDF)lll旁流暗場成像（sidestream dark-field (SDF) imaging，SDF） 是一種新型的觀察微循環(huán)的成像模式SDF 通過發(fā)光二極管產(chǎn)生530nm波長的光波(LEDs)，采用暗照明方式從側(cè)面照射入組織避免細(xì)胞表面反射，這種波長的光波易被微循環(huán)中紅細(xì)胞血紅蛋白吸收顯示為深色SDF提供微循環(huán)結(jié)構(gòu)和清晰的紅細(xì)胞和白細(xì)胞的流動圖像，可以了解細(xì)胞和微循環(huán)的部分特征，特別是毛細(xì)血管的影像特