社區(qū)獲得性呼吸道感染的新認(rèn)識(shí)課件

1、社區(qū)獲得性肺炎的新認(rèn)知 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所 何禮賢甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰(zhàn)CAP病原學(xué)診斷困難賦予經(jīng)驗(yàn)性治療更沉重的責(zé)任推行體現(xiàn)CAP規(guī)范化診治的臨床路徑時(shí)需要特別重視個(gè)體化的處理2009年，H1N1流感及季節(jié)性流感成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)截至2009年11月20日，全球H1N1的死亡人數(shù)已超過(guò)7800人(CDC)阿根廷甲流患者死亡率要高于世界其它地區(qū)(4.5%vs0.6%), 哥倫比亞大學(xué)Palacios報(bào)告，合并細(xì)菌的混合感染可能為導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因Cioti SK et al. Biosecuricy and Bioterrorism: Bi

2、odefc:nse Strategy. Practice. 2009 .7(3.); 311-316. Gustavo Palacios et al. PLoS ONE,2009; 4(12): e8540.據(jù)新華網(wǎng)：2010-01-09 WHO報(bào)告全球H1N1流感死亡至少12799人； 2010-02-25 中國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)全國(guó)死于H1N1流感775例The young are disproportionately affectedAttack rate highest in children 5-14 years (147/100K), 14 times higher than adults

3、 aged 60Overall case-fatality rates similar to seasonal flu so farMMWR 2009, 58(33);913-918 Case-fatality proportion by ageJAMA 2009, 302(17);1896-1902Factors associated with hospitalization and death60% of children and 72% of adults had underlying conditionsOf 268 adults with known BMI, 58% were BM

4、I30 and 43% were BMI40The median time from onset of symptoms to hospitalization was 2 days (0-31 days)31% admitted to ICU51% received antiviral within 48 hours4% had secondary bacterial infection11% diedJAMA, 2009;302(17):1896-1902病毒感染通常合并細(xì)菌性肺炎，據(jù)報(bào)道約25%的流感患者最終死于繼發(fā)性細(xì)菌感染1Morens等學(xué)者回顧性分析1918年流感中58個(gè)患者的肺組織

5、和8000個(gè)尸檢資料發(fā)現(xiàn)：患者肺泡中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) + 大于95%的肺組織中檢出細(xì)菌 結(jié)論：患者死亡因素主要是繼發(fā)性呼吸道細(xì)菌感染2主要 致病菌為：金葡球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌病毒繼發(fā)細(xì)菌的混合感染是患者死亡的真正原因6.Simonsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.7. Levandowski RA et al.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.肺炎鏈球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺組織培養(yǎng)結(jié)果的平民和軍人1918年流感大流行死亡患者的培養(yǎng)結(jié)果顯示：混合感染在死亡患者中最為常見(jiàn)百分比(%)6.Simo

6、nsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.7. Levandowski RA et al.J Lab Clin Mtd 1985:106:428-432.合并肺炎鏈球菌肺炎是1918年流感患者死亡的重要原因流感相關(guān)性肺炎和肺炎鏈球菌肺炎患病到死亡時(shí)間分布相似9、Klugman KP, et al. Emerg Infect Dis 2009,15(2):346-347.墨西哥報(bào)道的病例甲型H1N1流感肺炎影像學(xué)征象：彌漫性浸潤(rùn)組織學(xué)改變：炎癥和ALD（箭頭）上 The specimen shows necrosis of bronchiolar

7、walls ；中 a neutrophilic infiltrate ；下 diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranes199例實(shí)驗(yàn)室確診的甲流患者PCR檢查結(jié)果顯示：72%例患者存在至少一種甲流病毒之外的病原微生物流感后的混合感染現(xiàn)象普遍.Gustavo Palacios et al. PLoS ONE,2009; 4(12): e8540.2009年的重癥甲流患者也多合并肺炎鏈球菌感染Gustavo Palacios et al. PLoS ONE,2009; 4(12): e8540.肺炎鏈球菌與重癥患者甲流感染密切相關(guān)

8、肺鏈所占比例(%)流感病毒與肺炎鏈球菌感染之間的作用機(jī)制病毒感染致上皮層損傷，細(xì)胞外分子結(jié)構(gòu)和基底膜成分暴露，增加細(xì)菌定植機(jī)會(huì)流感病毒介導(dǎo)的免疫效應(yīng)因子功能低下可降低正常無(wú)菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，繼發(fā)細(xì)菌性肺炎易感性也相應(yīng)增加病毒和細(xì)菌的協(xié)同作用是雙向的，細(xì)菌可以增強(qiáng)病毒的致病力美國(guó)2009.5.18.20 A(H1N1)流感死亡77例，其中22例（29%）合并細(xì)菌感染；病原體構(gòu)成：肺炎鏈球菌 10 金葡菌 7 化膿性鏈球菌 6 溫和鏈球菌 2 流感嗜血桿菌 1 多病原體 4 MMWR sept 29,2009原發(fā)性A(H1N1)肺炎還是繼發(fā)性細(xì)菌肺炎？WHO報(bào)道：10月141

9、6日泛美衛(wèi)生官員會(huì)議A(H1N1)重癥肺炎常并其他器官衰竭或基礎(chǔ)疾病如哮喘、COPD的惡化；原發(fā)病毒性肺炎是主要死因，繼發(fā)細(xì)菌性感染大約見(jiàn)于30%的死者。呼衰和頑固性休克是導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)原因；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明， A(H1N1)病毒可直接引起嚴(yán)重肺炎。合并細(xì)菌感染使病情迅速進(jìn)展和惡化，肺炎鏈球菌、金葡菌及MRSA較先前所認(rèn)為的要高；原發(fā)性A(H1N1)肺炎還是繼發(fā)性細(xì)菌肺炎？WHO報(bào)道：10月1416日泛美衛(wèi)生官員會(huì)議(華盛頓）與季節(jié)性流感明顯不同，某些死亡患者有基礎(chǔ)疾病，但很多死亡者為原先健康的年輕人；妊娠增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是孕期第9個(gè)月時(shí)；另兩個(gè)主要死亡危險(xiǎn)因素是：2歲兒童，慢性肺?。ㄏ?/p>

10、。其他危險(xiǎn)因素有糖尿病、肥胖等；病情通常在d35天惡化，許多在24h內(nèi)死亡。大多需要MV支持，部分患者對(duì)常規(guī)MV沒(méi)有反應(yīng)；抗流感病毒藥物降低病死率，同意先前關(guān)于早期使用的意見(jiàn)，甚至可以在沒(méi)有確診的患者使用。 抗生素治療指征 原發(fā)流感肺炎 流感繼發(fā)肺炎 發(fā) 熱 + +A(H1N1)檢測(cè) + +細(xì)菌學(xué)檢測(cè) 正常菌落 肺球、金葡、化葡 流桿、莫拉X-ray 彌漫浸潤(rùn) 葉段實(shí)變呼吸損害(初發(fā)癥狀后) 12天 57天NEJM Nov25,2009A(H1N1）肺炎抗菌治療就沒(méi)有問(wèn)題了嗎?憑借以上幾點(diǎn)臨床上能真正區(qū)分原發(fā)性病毒肺炎與繼發(fā)性細(xì)菌肺炎嗎？A(H1N1）流感住院48h后發(fā)生的肺炎理論上屬于HAP

11、,病原體構(gòu)成還與以上所述一樣嗎？原發(fā)性A(H1N1）病毒肺炎可以不用抗生素嗎？如果在此期間應(yīng)用抗生素能否減少繼發(fā)細(xì)菌肺炎？據(jù)澳大利亞報(bào)道，2009.79月前瞻性研究，252例流感中5例H1N1合并CA-MRSA(2例死后確診），后者有3種克隆株，僅1株P(guān)VL(+)(PLosONE 2010;5:e8705).抗生素治療要覆蓋MRSA嗎？對(duì)于國(guó)內(nèi)抗甲流普遍存在的“超過(guò)度”抗生素治療，臨床醫(yī)師有無(wú)“政治勇氣”將其糾正？怎樣糾正？甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰(zhàn)CAP病原學(xué)診斷困難賦予經(jīng)驗(yàn)性治療更沉重的責(zé)任推行體現(xiàn)CAP規(guī)范化診治的臨床路徑時(shí)需要特別重視個(gè)體化的處理CAP:血培養(yǎng)的價(jià)

12、值？紐約市 Jacobi醫(yī)學(xué)中心 對(duì)1999-2001年自急診科住院的連續(xù)性 CAP 821例回顧性分析，符合研究標(biāo)準(zhǔn)355 例?？股貞?yīng)用前至少一次血培養(yǎng)。結(jié)果：假陽(yáng)性10%，真陽(yáng)性9%；根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療5%。結(jié)論：免疫健全住院CAP患者血培養(yǎng)的價(jià)值值得懷疑。血培養(yǎng)僅在少數(shù)情況下導(dǎo)致抗生素治療的改變，沒(méi)有實(shí)例表明因?yàn)檠囵B(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株而調(diào)整抗生素治療。Emerg Med J 2004, 12:446-448The Impact of Blood Cultures onAntibiotic Therapy in PneumococcalPneumonia血培養(yǎng)陽(yáng)性74/1085（4

13、%）PRSP 20.3% 高水平耐藥 4例CS 耐藥4例 高水平耐藥 1例51例無(wú)青霉素過(guò)敏，而且為PSSP,僅15例（21.6）改為青霉素治療經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌治療首先，應(yīng)關(guān)注當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)獲得性呼吸道感染的流行病學(xué)特點(diǎn)，包括人群結(jié)構(gòu)和社會(huì)環(huán)境的變化，不僅僅是病原體構(gòu)成。下呼吸道感染常見(jiàn)致病菌 非典型病原體流感嗜血桿菌 病毒肺炎鏈球菌下呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌3. 汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2004版。CAP微生物學(xué)檢查（ERS意見(jiàn)）積累流行病學(xué)資料，便于制定將來(lái)經(jīng)驗(yàn)用藥策略；有時(shí)可以有助于指導(dǎo)個(gè)體患者的抗菌治療；尚無(wú)研究證明微生物學(xué)檢查有助于改善預(yù)后；即使找到特定病原菌，還應(yīng)考慮到混合感染的可能性（5

14、38），不要盲目選用窄譜抗生素或降級(jí)治療ERJ 2005;26:1138-1180社會(huì)人群構(gòu)成較既往更為多樣12、Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004)13、中華人民共和國(guó)人口統(tǒng)計(jì)局。中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒-2008。我國(guó)流動(dòng)人口目前已經(jīng)超過(guò)了全國(guó)人口總數(shù)的10%，超過(guò)1.5億人22002年2007年1970年2000年2030年非城市人口城市人口國(guó)內(nèi)流動(dòng)人數(shù)(萬(wàn)人次 ) 城市人口增多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診壓力增加1 百分

15、比(%) 我國(guó)正呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)期望壽命 71.2歲 76.3歲 至2025年，我國(guó)人均壽命預(yù)計(jì)為76.3歲 年 1964 2000 2035 0-14歲 15-59歲 超過(guò)60歲 隨著年齡的增加，感染性疾病的歸因死亡率也逐漸上升14.Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004)在新的社會(huì)環(huán)境因素變遷情況下，混合感染越來(lái)越多見(jiàn)，也日益復(fù)雜藥物藥物患者患者疾病疾病病原體病原體抗菌藥物患者患者 疾病疾病危害年老及免疫

16、功能低下患者越來(lái)越多社會(huì)流動(dòng)人群增加(感染傳播幾率增大) 免疫力低下，導(dǎo)致細(xì)菌或病毒感染細(xì)菌感染 病毒感染 繼發(fā) 社會(huì)人群的變化與感染性疾病發(fā)病率的關(guān)系隨著疾病的進(jìn)展及社會(huì)環(huán)境的改變，社區(qū)獲得性呼吸道感染日益變得復(fù)雜，混合感染多見(jiàn)，且嚴(yán)重威脅著患者生命因此，經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性呼吸道感染時(shí)應(yīng)根據(jù)當(dāng)前流行病學(xué)特點(diǎn)選擇適當(dāng)抗菌藥物選擇適當(dāng)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性呼吸道感染時(shí)應(yīng)考慮的因素：抗菌藥物特性，以保證選擇合適的抗菌藥物特殊人群用藥原則，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有最好的抗生素，只有最合適的抗生素！甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰(zhàn)CAP病原學(xué)診斷困難賦予經(jīng)驗(yàn)性治療更沉重的責(zé)

17、任推行體現(xiàn)CAP規(guī)范化診治的臨床路徑時(shí)需要特別重視個(gè)體化的處理臨床途徑(Clinical Pathway)首先在工業(yè)生產(chǎn)管理中提出這一概念，作為生產(chǎn)過(guò)程中確立和管理限速性生產(chǎn)步驟的一種方法,稱為臨界途徑（Critical Pathway）Pearson等1995年將其引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，作為改善醫(yī)療護(hù)理的一種策略不同于指南、方案和程序圖，臨床途徑聚焦在決策后允許病人或者病人所需要進(jìn)行的檢查、治療和護(hù)理項(xiàng)目，并擬定特定的時(shí)間線。CAP臨床途徑1.計(jì)算PSI評(píng)分，分出低危組(-組)和高危性(組) A.低危組:門(mén)診常規(guī)治療。若有其它原因包括心理問(wèn)題也可以入院。離開(kāi)急診室后48h電話隨訪。血培養(yǎng)陽(yáng)性或病情惡

18、化者應(yīng)重新評(píng)估 B.高危組:入院。診斷研究包括血液和痰液培養(yǎng)，抗生素治療應(yīng)在到達(dá)急診室或病房后4h內(nèi)開(kāi)始，不得因?yàn)榈却禈?biāo)本而延誤抗生素治療CAP臨床途徑2.第2天和此后每天進(jìn)行病情評(píng)估，決定是否適合轉(zhuǎn)換治療。下列指標(biāo)提示病情穩(wěn)定和適合轉(zhuǎn)換治療: T92(呼吸室內(nèi)空氣)，嚴(yán)重COPD患者SaO2回到基線水平； WBC12109/lCAP臨界途徑4.胸部X線隨訪 住院期間臨床情況改善者不需要 45歲伴吸煙史第6周攝片隨訪 55歲者第6周5.疫苗 肺炎鏈球菌疫苗過(guò)去6年內(nèi)未接種、年齡65歲或伴COPD、慢性心臟病及其他符合指征者 流感疫苗北半球1012月住院患者和符合該疫苗接種指征者6.病史信息M

19、arrie TS CAP NY:Kluwer 2001；273CAP臨床途徑證據(jù)舉例1269例CAP前瞻性研究，19.7為肺癌(25/1269)；23例次組織學(xué)診斷肺炎者中有9例肺炎是肺癌的最初表現(xiàn)： 年齡最輕為47歲； 7/9病人其年齡62歲結(jié)論：50歲非吸煙者X線隨訪沒(méi)有必要 45歲非吸煙者只要無(wú)癥狀，亦無(wú)必要隨訪。Marrie TJ et al Reapir Med 1994;88:693臨床途徑僅適用于 治療反應(yīng)良好、無(wú)并發(fā)癥患者CAP(住院患者)并發(fā)癥 39Marrie TJ CAP.NY:Kluwer,2001:277呼衰13.2腎功能不全8.8休克7.5皮疹2.8心肺驟停2.6心梗2心衰1.8難辨梭桿菌腹瀉0.6推行臨床途徑應(yīng)注意實(shí)施規(guī)范化診治程序和措施的同時(shí)要特別關(guān)注個(gè)體化的問(wèn)題；控制費(fèi)用不應(yīng)當(dāng)成為惟一目標(biāo)。據(jù)報(bào)道，為達(dá)到政府制定的節(jié)約成本的目標(biāo)，3年來(lái)英國(guó)醫(yī)院忽視醫(yī)療質(zhì)量，導(dǎo)致1200個(gè)病人死于非命為提高周轉(zhuǎn)率催促病人提前出院.讓資歷淺的醫(yī)生承擔(dān)力所不能及的工作，(生命時(shí)報(bào)第394期，2010年3月5日）需要?jiǎng)討B(tài)管理。莫西沙星應(yīng)當(dāng)成為CAP臨床途徑的優(yōu)選莫西沙星與克拉霉素+阿莫西林/克拉維酸治療CAP 622例： 退熱2天 3天