甲狀腺乳頭狀微小癌課件

1、 甲狀腺乳頭狀微小癌定義甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑10 mm的甲狀腺乳頭狀癌僅是腫瘤大小的描述，沒(méi)有侵襲性、多灶性及轉(zhuǎn)移描述微小癌“低危”癌PTMC流行病學(xué)現(xiàn)狀生物學(xué)特征超聲特征治療爭(zhēng)議流行病學(xué)現(xiàn)狀PTMC發(fā)病率逐年攀升死亡率并無(wú)明顯增加甲狀腺癌新發(fā)病例中49%為PTMC1醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)和敏感診斷技術(shù)不能完全解釋目前觀察到的PTC發(fā)病率的急劇上升21 Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002J. JAMA,2006, 295(18):2164-

2、2167.2Enewold L, Zhu K, Ron E. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics, 1980-2005J. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev,2009,18(3):784-791.流行病學(xué)現(xiàn)狀高明, 葛明華, 嵇慶海 et al (2016) 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2016版). 中國(guó)腫瘤臨床:405-411PTMC流行病學(xué)現(xiàn)狀生物學(xué)特征超聲特征治療爭(zhēng)議生物學(xué)特性PTMC侵襲性多

3、灶包膜侵犯腺外侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非侵襲性生物學(xué)特性多灶性 39%42.2%包膜侵犯/腺外侵犯 9.4%52.2%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 6.6%34.9%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 生物學(xué)特性高明, 葛明華, 嵇慶海 et al (2016) 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2016版). 中國(guó)腫瘤臨床:405-411PTMC流行病學(xué)現(xiàn)狀生物學(xué)特征超聲特征治療爭(zhēng)議超聲特征超聲特征同大于1cm 的PTC實(shí)性結(jié)節(jié)低回聲邊緣不規(guī)則縱橫比大于1微鈣化超聲特征PTMC侵襲性非侵襲性PTMC超聲特征是否相同？相關(guān)研究1發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素3小于43歲男性腫瘤大于7mm多灶微鈣化中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率： 32.81%

4、3 Wang WH, Xu SY, Zhan WW (2016) Clinicopathologic Factors and Thyroid Nodule Sonographic Features for Predicting Central Lymph Node Metastasis in Papillary Thyroid Microcarcinoma: A Retrospective Study of 1204 Patients. J Ultrasound Med 35:2475-24811204例病人，回顧性研究，瑞金醫(yī)院相關(guān)研究2評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4腫瘤位于下極腫瘤大于5m

5、m腺外侵犯腫瘤邊界不清淋巴結(jié)腫大與包膜接觸面積大于25%獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)相關(guān)研究2相關(guān)研究2總分10分小于5分：低危大于5分：高危Cut-off值5分： Se 64.7% Spe 80.5%7分： Se 77.3% Spe 69.0%498例病人，病例對(duì)照研究，溫醫(yī)一附院4Cai YF, Wang QX, Ni CJ et al (2016) A scoring system is an effective tool for predicting central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a case-co

6、ntrol study. World J Surg Oncol 14:45相關(guān)研究3發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素5年齡小于45歲男性結(jié)節(jié)位于上極或包膜下微鈣化5 Jeon MJ, Chung MS, Kwon H et al (2017) Features of papillary thyroid microcarcinoma associated with lateral cervical lymph node metastasis. Clin Endocrinol (Oxf). 10.1111/cen.13322395例病人，巢式對(duì)照研究，韓國(guó)相關(guān)研究4發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素6結(jié)

7、節(jié)位于上極有包膜侵犯6 Liu Z, Lei J, Liu Y, Fan Y, Wang X, Lu X (2017) Preoperative predictors of lateral neck lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma. Medicine (Baltimore) 96:e6240366例病人，回顧性研究，鄭大一附院相關(guān)研究5腫瘤多灶性與復(fù)發(fā)相關(guān)77 Pyo JS, Sohn JH, Kang G (2016) Detection of Tumor Multifocality Is Important

8、 for Prediction of Tumor Recurrence in Papillary Thyroid Microcarcinoma: A Retrospective Study and Meta-Analysis. J Pathol Transl Med383例病人，回顧性研究，韓國(guó)Meta分析證實(shí)（8個(gè)研究、5665例病人）相關(guān)研究6比較5mm和5mm的PTMC 8大于5mmPTMC年齡小出現(xiàn)鈣化包膜侵犯多灶雙側(cè)葉腫瘤中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)研究6頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素大于5mmPTMC年齡小于45歲男性包膜侵犯多灶鈣化小于5mmPTMC無(wú)367例病人，回顧性研究，北京協(xié)和醫(yī)院8

9、Lai X, Zhang B, Jiang Y et al (2016) Sonographic and Clinical Features of Papillary Thyroid Microcarcinoma Less than or Equal to Five Millimeters: A Retrospective Study. PLoS One 11:e0148567Case 1- F 21Y pN0F 21Y pN0Case 2- F 39Y pN0F 39Y pN0F 39Y pN0Case 3- F 60Y pN0，包膜受侵F 60Y pN0，包膜受侵Case 4- F 45Y

10、 pN0 多灶F 45Y pN0 多灶F 45Y pN0 多灶Case 5- M 50Y pN1a 多灶M 50Y pN1a 多灶M 50Y pN1a 多灶M 50Y pN1a 多灶淋巴結(jié)內(nèi)囊性區(qū)PTMC流行病學(xué)現(xiàn)狀生物學(xué)特征超聲特征治療爭(zhēng)議治療爭(zhēng)議Ito等對(duì)PTMC 6年的隨訪研究9納入1993年2011年1235例自愿不手術(shù)PTMC均為低危PTMC腫瘤進(jìn)展（腫瘤增大/B超和FNA確診新發(fā)LN轉(zhuǎn)移/進(jìn)展為臨床型腫瘤*）則進(jìn)行手術(shù)治療平均隨訪6.25年（1.520.5年）治療爭(zhēng)議Ito等對(duì)PTMC 6年的隨訪研究4.6%腫瘤增大，1.5%新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3.5%發(fā)展為臨床型腫瘤40歲患者腫瘤進(jìn)

11、展的發(fā)生率明顯大于60歲患者最終191例（16%）手術(shù)，研究結(jié)束時(shí)無(wú)病人死亡或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療爭(zhēng)議Ito等對(duì)PTMC 6年的隨訪研究低危PTMC可隨訪觀察而不必立即手術(shù)，若發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展則進(jìn)行手術(shù)大于60歲的PTMC患者是最適合隨訪觀察的對(duì)象入選病人屬于低危PTMC，結(jié)論不能推演至所有PTMC9 Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya A (2014) Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma

12、 of the thyroid under observation. Thyroid 24:27-34治療爭(zhēng)議日本Noguchi等的大型回顧性研究10納入19661995年2070例手術(shù)病人隨訪35年6-10mm PTMC 14%復(fù)發(fā)，55歲患者40%復(fù)發(fā)，年輕組僅10%包膜侵犯者復(fù)發(fā)率更高10 Noguchi S, Yamashita H, Uchino S, Watanabe S (2008) Papillary microcarcinoma. World J Surg 32:747-753未排除高危PTMC，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，結(jié)果更可信治療爭(zhēng)議PTMC仍有一定的死亡比例SEER數(shù)據(jù)庫(kù)顯示19

13、98年-2007年甲狀腺癌死亡率2.8%，死于PTMC者占5.1%，其中5例PTMC甚至無(wú)腺外侵犯、LN轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移PTMC復(fù)發(fā)率不可忽視一項(xiàng)納入17個(gè)研究共3523例病人的meta分析11顯示PTMC復(fù)發(fā)率3%Noguchi的研究顯示總復(fù)發(fā)率3.2%11 Mehanna H, Al-Maqbili T, Carter B et al (2014) Differences in the recurrence and mortality outcomes rates of incidental and nonincidental papillary thyroid microcarcinoma

14、: a systematic review and meta-analysis of 21 329 person-years of follow-up. J Clin Endocrinol Metab 99:2834-2843治療爭(zhēng)議2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016版本）外科處理共識(shí)PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性（浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當(dāng)考慮患者的意愿及依從性危險(xiǎn)評(píng)估高危因素青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史甲狀腺癌家族史已確定或高度懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶有腺外侵犯(喉

15、返神經(jīng)、氣管、食管)危險(xiǎn)評(píng)估高危因素病理學(xué)高危亞型 （高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF基因突變陽(yáng)性癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6個(gè)月內(nèi)直徑增大超過(guò)3mm）手術(shù)治療適應(yīng)征有符合上述任一條高危因素的PTMC患者均建議手術(shù)治療相對(duì)適應(yīng)征癌灶直徑6mm多灶癌，尤其雙側(cè)癌患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)TSH水平持續(xù)高于正常原發(fā)灶切除范圍不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除一側(cè)腺葉+峽部切除適應(yīng)證局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史無(wú)甲狀腺癌家族史無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)原發(fā)灶切除范圍全/近全甲狀腺切除適應(yīng)證青少年或童年時(shí)期頸

16、部放射暴露史甲狀腺癌家族史多灶癌，尤其是雙側(cè)癌雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療原發(fā)灶切除范圍全/近全甲狀腺切除相對(duì)適應(yīng)征同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)病理學(xué)高危亞型頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在有技術(shù)保障的情況下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域不應(yīng)遺漏不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃相對(duì)適應(yīng)證中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個(gè)癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯密切觀察非病理學(xué)高危亞型腫瘤直徑5mm腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無(wú)周?chē)M織侵犯同時(shí)滿足以下全部條件可建議密切觀察密切觀察無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)無(wú)甲狀腺癌家族史無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史患者心理壓力不大，能積極配合密切觀察初始觀察周期可設(shè)為3-6個(gè)月病情穩(wěn)定可適當(dāng)延長(zhǎng)(如23年后改為61