甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論課件

1、甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論甲狀腺亢進(jìn)合并房顫病例討論基本信息：女，57歲，漢族，病歷號：01082765主 訴：反復(fù)心慌、乏力十余年，加重伴氣促1周余現(xiàn)病史： 患者十余年前無明顯誘因下出現(xiàn)心慌乏力， 手 抖，易出汗，易煩燥，夜眠差，納亢，體重變化不明顯。當(dāng)時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自述查甲狀腺功能提示“甲亢”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以藥物治療（具體不詳），患者十余年來服藥不規(guī)律，期間未常規(guī)檢測甲狀腺功能。周前患者自覺心慌較前明顯，伴氣促、呼吸困難、雙下肢浮腫，至第四人民醫(yī)院就診，診斷為“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”，并建議患者至我院就診；病例摘要基本信息：女，57歲，漢族，病歷號：01082765

2、主 訴：反復(fù)心慌、乏力十余年，加重伴氣促1周余現(xiàn)病史： 患者十余年前無明顯誘因下出現(xiàn)心慌乏力， 手 抖，易出汗，易煩燥，夜眠差，納亢，體重變化不明顯。當(dāng)時于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自述查甲狀腺功能提示“甲亢”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以藥物治療（具體不詳），患者十余年來服藥不規(guī)律，期間未常規(guī)檢測甲狀腺功能。周前患者自覺心慌較前明顯，伴氣促、呼吸困難、雙下肢浮腫，至第四人民醫(yī)院就診，診斷為“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”，并建議患者至我院就診；病例摘要既往史： 否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病史。 否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染性疾病史。個人史：無特殊家族史：無特殊過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。病例摘要體格檢查：

3、 T37，P115次/分，R25次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作。H162cm，W64kg。雙眼球各向活動可，瞼裂無增寬，眼瞼無外攣縮，角膜無外露，雙眼無明顯突出，Stellwag征陰性，Mobius征陰性，VonGraefe征陰性，Joffroy征陰性。雙側(cè)甲狀腺III度腫大，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽上下活動，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，右下肺聽診音稍低。心界偏大，HR115次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。余無特殊。病例摘要2012-10-11 (第四人民醫(yī)院) 甲狀腺常規(guī)：FT3： 30.58 （正常值：2.63-5.7

4、0）pmol/L，F(xiàn)T4： 55.75 （正常值：9.0-19.05） pmol/L，s-TSH：0.001 （正常值：0.35-4.94） mIU/L，TRAb： 59.4 （正常值：30.0） U/L，TPOAb：229.35（正常值：5.61） IU/ml。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)： 4.3X109/L中性粒細(xì)胞%： 64.2%血紅蛋白： 108g/L血小板： 91X109/L2012-12-19 （上海交大附屬第一人民醫(yī)院）心電圖提示：房顫伴快速心室率，HR：129bpm，ST-T改變。胸部CT：雙側(cè)胸腔積液。心影增大，心包少量積液，附見腹水。心超提示：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，主動脈瓣

5、鈣化，升主動脈增寬，中度三尖瓣反流，輕度肺動脈高壓。 病例摘要-輔助檢查：入院診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（橋本甲亢可能）心律失常 房顫心功能不全 病例摘要2012.10.25 急診處理予以吸氧、速尿利尿，硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奧美拉唑護(hù)胃等治療。后予以美托洛爾控制心室率，速尿、螺內(nèi)酯利尿，華法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治療。收住內(nèi)分泌科治療過程開始時間藥物名稱劑量途徑頻次結(jié)束時間2012-10-25呋塞米片劑20mgpo每日兩次8,172012-10-292012-10-25安體舒通片20mgpo每日一次82012-10-312012-10-25鹽酸普萘洛爾片1

6、0mgpo每日三次8,12,172012-10-262012-10-25華法林片2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-26鹽酸普萘洛爾片20mgpo每日三次8,12,172012-10-292012-10-27呋塞米注射液40mgiv每日一次82012-11-142012-10-28鹽酸莫西沙星片 400mgivgtt每日一次82012-11-62012-10-29富馬酸比索洛爾片 2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-29呋塞米片劑 20mgpo每日兩次8,172012-10-312012-10-29鹽酸普萘洛爾片20mgpo每日三次8,12,17

7、2012-11-14開始時間藥物名稱劑量途徑頻次結(jié)束時間2012-10-30富馬酸比索洛爾片5mgpo每日二次8,182012-11-142012-10-31碳酸鈣D3片1片po每日一次82012-11-152012-10-31阿法骨化醇片0.25gpo每日一次82012-11-152012-11-05螺內(nèi)酯20mgpo每日一次82012-11-152012-11-05氫氯噻嗪片25mgpo每日一次82012-11-152012-11-05鹽酸氨溴索片30mgpo每日三次8,12,172012-11-112012-11-07利可君片40mgpo每日三次8,12,172012-11-112012

8、-10-26患者今日心慌，氣促，呼吸困難減輕，無其他特殊不適主訴。2012-10-27患者今日心慌，氣促，呼吸困難明顯減輕，下肢仍有輕微水腫，無其他特殊不適主訴。2012-10-30患者今日心慌，氣促，呼吸困難明顯減輕，無其他特殊不適主訴。2012-10-31患者訴今日7:30分洗漱時在清洗鼻部時弄傷鼻中隔，致小量出血，經(jīng)壓迫止血后血已止住。心慌，氣促，呼吸困難明顯減輕，無其他特殊不適主訴。予以停用華法林。2012-11-02至2012-11-14無特殊不適主訴。病程錄病程錄-住院期間INR值變化圖2012.10.25 甲狀腺功能 項目名結(jié)果參考范圍總T35.631.10-3.40ng/ml總

9、T4297.9958.00-161.00ng/ml促甲狀腺激素0.030.25-4uIU/ml反T38.140.43-1.15nmol/L游離T326.613.1-6.5pmol/L游離T4125.959-23.2pmol/L甲狀腺球蛋白12.2244.40ng/ml甲狀腺球蛋白抗體480.310.00-115.00IU/mL甲狀腺過氧化物酶抗體142.75.00-34.00IU/mL促甲狀腺素受體抗體15.970.30-1.75IU /L2012-10-27 超聲：甲狀腺彌漫性增大伴回聲不均勻。甲狀腺兩葉實性結(jié)節(jié)。2012.11.05 甲狀腺功能 項目結(jié)果參考范圍促甲狀腺激素0.080.25

10、-4uIU/ml游離T333.783.1-6.5pmol/L游離T493.099-23.2pmol/L2012.10.28心電圖示：心房顫動、左室肥大伴ST-T改變。2012-10-30胸部CT平掃提示左肺上葉下舌段炎癥，心包少量積液。出院診斷：Graves病甲亢甲亢性心臟病心律失常（房顫）心功能不全I(xiàn)II級肺動脈高壓骨質(zhì)疏松癥左肺肺炎。病程錄是否有指征使用華法林？本例患者服用華法林過程中導(dǎo)致INR突然升高的因素可能有哪些？出現(xiàn)INR升高或者出血等不良反應(yīng)時應(yīng)如何處理？討 論使用指征 -心房顫動診療指南（2010版）1、華法林使用指征及停用指征分析停用指征2、華法林使用指征及停用指征分析影響華法林抗凝作用的因素遺傳因素：CYP2C9基因多態(tài)性疾病：肝功能受損、甲狀腺功能異常、充血性心衰、營養(yǎng)不良年齡藥物、食物之間相互作用 影響維生素K吸收 競爭性與血漿蛋白結(jié)合 CYP2C9誘導(dǎo)劑、抑制劑 增強(qiáng)華法林與受體親和力 干擾血小板功能 2、INR值突然升高的原因是什么？莫西沙星1、抗生素通過抑制腸道