外科模擬應(yīng)急演練方案

1、Xxx醫(yī)院模擬應(yīng)急演練方案目的：迎接醫(yī)院的三甲”工作評(píng)審，加強(qiáng)我院的院前院內(nèi)急救工作，提高相關(guān)科室的協(xié)調(diào)能力，檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 急反應(yīng)能力和操作技能，規(guī)范院前院內(nèi)急救流程、提高急救水平。方法：本次演練采取不預(yù)先通知，隨機(jī)選取時(shí)間、地點(diǎn)方式進(jìn)行，由我院實(shí)習(xí)生扮演患者及家屬，對(duì)照“三甲”評(píng) 審路徑，模擬不同場(chǎng)景下醫(yī)務(wù)人員的診療搶救工作以及應(yīng)急處理能力。組織機(jī)構(gòu)及人員職責(zé)：組長(zhǎng)：XXX副組長(zhǎng)：XXX參加人員：XXX人員分工：醫(yī)療總值班乂乂乂、研究生XXX扮演患者；研究生XXX扮演路人，研究生XXX XXX扮演患者家屬演練前準(zhǔn)備：頭顱CT、肺CT、胸片、下肢X線、心電圖、血常規(guī)、凝血系列、血型、腹部B超

2、等輔助資料由XXX在演練前在相關(guān)科室獲得1、分診臺(tái)分診患者2、詢問病史、查體，做出對(duì)病情的初步判斷，開具檢查及化驗(yàn)的同時(shí)展開搶救。對(duì)病情的判斷至少應(yīng)包括：失血性休克左側(cè)左下肢股骨干骨折；左側(cè)脛腓骨骨 折：血?dú)庑刈笱矍蜮g挫傷，左眼外傷性散瞳；腹部閉合性損傷，實(shí)質(zhì)性臟器損傷待 除外左顳頭皮血腫。備血輸血10單位，血漿1500ml （填寫大于2000ml審批表（雙向檢查，手術(shù)醫(yī)師是否 填寫，輸血科是否監(jiān)督）開具檢查至少包括：血常規(guī)、血型、凝血系列、頭顱CT、眼眶CT、肺CT、胸片、右 側(cè)下肢X線、全腹B超。搶救措施至少包括：監(jiān)測(cè)維持生命體征，：建立靜脈通路，氧氣吸入，留置導(dǎo)尿；在 血液制品未到的情況

3、下，給予升壓（706待血漿或者多巴胺等）、止血藥等；（破傷風(fēng)不 能忘）3、患者沒有家屬，請(qǐng)示醫(yī)院總值班，開啟綠色通道。4、外籍人士搶救，逐級(jí)上報(bào)（匯報(bào)后上級(jí)醫(yī)生是否到場(chǎng)搶救？）5、相關(guān)科室會(huì)診：骨科、胸外科、急診外科、神經(jīng)外科、眼科、婦產(chǎn)科6、患者生命體征平穩(wěn)后攜帶必要的搶救用品，由首診醫(yī)生和護(hù)士一起陪同進(jìn)行需要離開 搶救室的檢查1、急診科路徑：現(xiàn)場(chǎng)急 診醫(yī)療服務(wù)及時(shí)、高效連 貫，保障安全，流程合理。（78 頁(yè)）2首診負(fù)責(zé)制（56頁(yè)）3、會(huì)診制度（57頁(yè)）4、危重患者搶救制度57頁(yè)，71頁(yè)）5、臨床用血申請(qǐng)制度首診負(fù)責(zé)制以及其具體內(nèi)容（接診醫(yī) 生）會(huì)診制度內(nèi)容（會(huì)診醫(yī)生）危重患者搶救制度內(nèi)容（

4、會(huì)診醫(yī)生）場(chǎng)景一、急診科：由120送來急診一名車禍致外傷的女性患者（由路人陪伴），路人陳述：30分鐘前見汽車爆胎撞至電線桿，氣囊未開。查體：神清，淡漠，只會(huì)講韓語， BP 85/55mmHg，左側(cè)顳部有直徑約5cm頭皮血腫，左側(cè)眼周青紫腫脹，瞳孔直徑4mm，形態(tài)不規(guī)則，直接及間接對(duì)光反應(yīng)弱，右側(cè)瞳孔直徑2mm，直接及間接 對(duì)光反應(yīng)靈敏，瞼結(jié)膜略蒼白。下胸部偏左可見10X3cm橫行皮膚壓痕，左側(cè)肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音。心率122次/分，律齊無雜音。恥骨聯(lián)合上下腹 部膨隆，劍突下及左側(cè)上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。左側(cè)下肢縮短畸形，大腿腫脹明顯，皮膚張力高，可及

5、骨擦感，左 側(cè)小腿可見10X5cm梭形皮膚裂傷，可見骨折端外露，足背動(dòng)脈波動(dòng)可。雙側(cè)巴氏征（-）。參考處理措施:三甲路徑評(píng)審要點(diǎn)提問問題:（154 頁(yè)）6、24小時(shí)急診服務(wù)（建 立急、危、重患者綠色通 道，有先搶救后辦手續(xù)的 記錄（總值班記錄）（244 頁(yè)）檢查結(jié)果回報(bào)：1、頭顱CT：左顳硬膜外血腫10ml，蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳頭皮血腫；2、眼眶CT：左眼眶外側(cè)壁內(nèi)側(cè)壁多發(fā)骨折；3、肺CT：肺挫傷、左 肋多發(fā)骨折、左側(cè)血?dú)庑兀螇嚎s40%； 4、胸片：左側(cè)第6、7、8、9多發(fā)多段骨折，肺被壓縮約40%； 5、右側(cè)下肢X線：右側(cè)股骨干骨折、右側(cè)脛腓骨骨 折；6、全腹B超：左下腹見少量游離液體，肝

6、臟、膽囊、脾臟、胰腺、雙腎輸尿管未見異常，子宮內(nèi)可見胎兒，約孕16周，胎位好；7、血常規(guī)：血紅蛋白 49g/l，血小板90X1091，血型B，凝血系列凝血酶原時(shí)間25，給予輸紅細(xì)胞10單位，血漿1500ml臨床用血審核制度（152頁(yè)）臨床用血申請(qǐng)及查對(duì)制度（154頁(yè)，60頁(yè)）危急值報(bào)告與處理（237頁(yè)）4.危急值報(bào)告制度（急診科人員）相關(guān)科室會(huì)診（要求各個(gè)科室寫出會(huì)診意見）會(huì)診制度（57頁(yè)）三基：基本操作（56頁(yè)）急診外科醫(yī)生：腹穿胸外科醫(yī)生：胸腔閉式引流神經(jīng)外科醫(yī)生：腰椎穿刺患輸血后血壓上升至130/80mmHg,心率下降至80次/分，皮膚紅潤(rùn)、皮溫上升，眼結(jié)膜蒼白好轉(zhuǎn)；但是患者出現(xiàn)意識(shí)障礙

7、，不能喚醒，雙側(cè)瞳孔同前首診醫(yī)生再次請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診會(huì)診制度（57頁(yè)）神經(jīng)外科醫(yī)生建議復(fù)查頭顱CT，除外遲發(fā)性血腫頭顱CT提示：左顳硬膜外血腫，量約40ml，中線結(jié)構(gòu)移位，三腦室消失、環(huán)池結(jié)構(gòu)不清神經(jīng)外科醫(yī)生建議手術(shù)治療：（此時(shí)患者單位來人對(duì)搶救表示感謝）神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備：通知手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前物品準(zhǔn)備備血（紅細(xì)胞6單位、血漿1000ml）備皮術(shù)前抗生素醫(yī)患溝通：術(shù)前簽字病情溝通圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度及落實(shí)（術(shù)前）（70 頁(yè)）重大手術(shù)審批制度（59 頁(yè)、70 頁(yè)）臨床用血申請(qǐng)制度（154 頁(yè)）溝通制度（236頁(yè)）手術(shù)分級(jí)管理制度（58 頁(yè)）8、患者身份識(shí)別制度（236頁(yè)）9、手術(shù)部位標(biāo)示制

8、度（237頁(yè)）10、術(shù)前討論和重大手術(shù)上報(bào)申批制度 內(nèi)容11、手術(shù)分級(jí)管理制度內(nèi)容12、詢問醫(yī)患溝通制度落實(shí)情況。醫(yī)療服務(wù)流程（244）13,急診與病房的服務(wù)流程（醫(yī)護(hù)各2 人）場(chǎng)景一、手術(shù)室急診科護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接病人科室間患者身份識(shí)別的措施，交接程序和記錄（ 236 頁(yè)）14.確認(rèn)患者身份的方法（236頁(yè)）麻醉師進(jìn)行全麻風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患溝通建立中心靜脈手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行輸液術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查（要求在手術(shù)開始前醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉師一起核對(duì)）突發(fā)事件處理：手術(shù)過程中突然停電術(shù)中術(shù)者突然虛脫，需要換人器械敷料查對(duì)登記手術(shù)順利履行告知義務(wù)（238-239頁(yè)）三基操作（56 頁(yè)）有創(chuàng)檢查溝通

9、（236，239頁(yè)）手術(shù)安全核查與評(píng)估（ 237 頁(yè)）圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度及落實(shí)（術(shù)中）（70頁(yè)）突發(fā)事件信息報(bào)告制度、15、麻醉患者出手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)？（詢問 麻醉師）16、麻醉患者蘇醒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？（詢問麻 醉師）17、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序？（詢問 麻醉師）18、毒麻藥品管理制度（詢問麻醉師）19、報(bào)告程序（詢問醫(yī)護(hù)人員）20、手術(shù)安全核查制度（詢問手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士各1人）21、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度（詢問手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士各1人）22、手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施（60頁(yè)）（詢問麻醉師和手術(shù)室護(hù)士）程序（16頁(yè)）場(chǎng)景二：神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室科室間患者身份識(shí)別的措施，交接程序和記錄護(hù)

10、士制定護(hù)理計(jì)劃醫(yī)生開具遺囑：前一名醫(yī)生處理完病人下班，需要交班（模擬程序）科室間患者身份識(shí)別的措施，交接程序和記錄（ 236 頁(yè)）病歷書寫規(guī)范與管理制度（60頁(yè)）醫(yī)囑制度（237頁(yè)）分級(jí)護(hù)理制度值班與交接班制度（59頁(yè)）23、書面及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況（隨機(jī)詢 問臨床護(hù)士2人）24、值班與交接班制度內(nèi)容25、病歷書寫規(guī)范與管理制度26、出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序（詢問臨床科室護(hù)士 2人）（155頁(yè)）27、控制輸血感染方案知曉情況詢問輸血科和臨床科室各2人（153頁(yè)）患者躁動(dòng)，尿管脫出請(qǐng)泌尿外科會(huì)診院內(nèi)會(huì)診制度（60頁(yè)）不良事件登記報(bào)告（61 頁(yè)）各項(xiàng)會(huì)診工作流程（會(huì)診醫(yī)師）重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)處理程序（

11、輸液、輸血 反應(yīng)，誤吸、過敏性休克、墜床等）和 緊急事件預(yù)案掌握情況（意外傷害、停 電、火災(zāi)）（各考核1名護(hù)士）（210 頁(yè)）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、管理規(guī)范和程序 內(nèi)容（215頁(yè)）搶救成功，溝通滿意，家屬表示感謝，送錦旗涉及評(píng)審要素對(duì)照表評(píng)審要素編號(hào)資料名稱或項(xiàng)目資料詳解4.4.4、4.4.6、4.4.7、現(xiàn)場(chǎng)急診醫(yī)療服務(wù)及時(shí)、高效連貫，保障安全，流程合理。急診搶救工作及時(shí)，從分診到開始搶救、處置時(shí)間不超過5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者 診療處置（通暢呼吸道、呼吸機(jī)應(yīng)用、靜脈穿刺等）；科間緊密協(xié)作，有通暢的急診、入院、 手術(shù)綠色通道和各環(huán)節(jié)工作流程，保證急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，急診會(huì)診10

12、 分種到位；醫(yī)院急診藥品滿足患者醫(yī)療需求，內(nèi)部調(diào)度通暢順利，搶救藥品無外購(gòu)現(xiàn)象； 影像、輸血等醫(yī)技部門能為急診科提供24小時(shí)服務(wù)，檢查結(jié)果報(bào)告及時(shí)；4.1首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極 治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān) 科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院 者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。如遇危重病人

13、需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任急診科主任） 主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)U師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診 及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。4. 4會(huì)診制度落實(shí)會(huì)診制度（急會(huì)診10分鐘到位，普通會(huì)診24內(nèi)完成，普通會(huì)診醫(yī)師主治醫(yī)以上，危重癥會(huì)診醫(yī)師副高以上職稱）會(huì)診意見以專頁(yè)記錄入病歷（查住院2周以上，涉及2個(gè)科室以上疾病的內(nèi)、外科運(yùn)行病歷各1份）4.5危重癥搶救制度1.危重癥患者搶救應(yīng)由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師以上人員和護(hù)士長(zhǎng)組織必要時(shí)報(bào)告科主任。重大搶救報(bào)告醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)。2.

14、搶救工作中診斷治療有困難時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示。3.做好記錄，時(shí)間要準(zhǔn)確。 4.口頭醫(yī)囑要復(fù)述后執(zhí)行。醫(yī)護(hù)雙簽字。5.急救藥品空安瓶集中放置以便查對(duì)。6.搶救物品及 時(shí)復(fù)原，補(bǔ)充。7.新入或病情突變患者，通知醫(yī)務(wù)科或總值班。填寫病危通知單。8.搶救過程 要記錄。9.搶救藥品品種齊全，設(shè)備完好。14.5臨床用血申請(qǐng)及查對(duì)申請(qǐng)用血的醫(yī)生具備規(guī)定的資質(zhì)，輸血申請(qǐng)單填寫完整、規(guī)范，合格率達(dá)到100%輸血記錄完整輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單、有效期及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無 破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門 急診/病室、床號(hào)

15、、血型等，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血完畢后核對(duì)輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）并貼在病歷中，對(duì)有輸血反應(yīng)的逐項(xiàng)填寫 患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并反饋輸血科（血庫(kù)）保存14.3臨床用血審核1.血源必須合理應(yīng)用，避免不必要的浪費(fèi)。2.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。3.經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng) 單，主治醫(yī)師簽字。4.|臨床一次輸血、備血超過2000ml要審批，科主任簽字報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部。（急 診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）,有審核記錄.5.輸血同意書家屬簽字。6.配血合格后，需仔細(xì)核查。7.疑為溶血性或細(xì)菌污染，應(yīng)立即停止輸血，積極搶救。8.有輸血反應(yīng) 的，應(yīng)通知輸血科，填寫不良反應(yīng)單。9.輸血記錄貼于病歷。

16、7.1 7.2. 7.3危急值報(bào)告制度1臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄 報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。2.醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危 急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估并匯報(bào) 上級(jí)醫(yī)師或科主任。做出進(jìn)一步搶救治療措施（如藥物、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定； 并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）3、護(hù)士在 接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師，同 時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。2.3圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管

17、理制度及落實(shí)術(shù)前填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)、麻醉、輸血知情同意書手術(shù)安全核對(duì)表術(shù)中意外處理和術(shù)式臨時(shí)改變的程序術(shù)中術(shù)式改變履行告知規(guī)定及記錄器械、敷料查對(duì)登記離體組織術(shù)中快速病理診斷與術(shù)后標(biāo)本病理診斷的送檢管理規(guī)定麻醉醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理并發(fā)癥記錄術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃記錄術(shù)者完成手術(shù)記錄的規(guī)定麻醉師術(shù)前訪視記錄及術(shù)后查房記錄出入手術(shù)室基本標(biāo)準(zhǔn)與程序5.1 5.3 5.4患者身份識(shí)別至少使用兩項(xiàng)（姓名、性別、腕帶、條形碼、指紋、醫(yī)?？?、身份證）識(shí)別確認(rèn)患者身分重點(diǎn)科室有患者交接程序與記錄手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)制定的制度。1.涉及有雙側(cè)、多重結(jié)

18、構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù) 側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。2.臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手術(shù)過程管理 規(guī)范。3.經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。4.手術(shù)患者在離開病區(qū) 到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表 標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。5.手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即 將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。6麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切 口位置是否有標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是

19、否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與 手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。4.7 2.2重大手術(shù)報(bào)告審批制度重大手術(shù)報(bào)告審批制度：1.手術(shù)醫(yī)師將可選擇的手術(shù)治療方案，手術(shù)治療的必要性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 向家屬告知，患方手術(shù)同意書簽字，科主任填寫大手術(shù)審批單，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，批準(zhǔn)后可實(shí)施手 術(shù)。2.我院界定的重大手術(shù)（1）外賓華僑港澳同胞（2）特殊保健對(duì)象：高級(jí)學(xué)者，重要專家， 知名人士等。（3）各種原因毀容或致殘者。（4）改變社會(huì)屬性者。（5）可能引起糾紛者。（6） 同一患者24小時(shí)再次手術(shù)者。（7）預(yù)后不良或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。（8）新開展手術(shù)。4.7術(shù)

20、前討論制度術(shù)前討論制度：1.丙類以上手術(shù)應(yīng)討論。2.丙、乙類手術(shù)組內(nèi)討論，甲類手術(shù)科內(nèi)討論。重大、 疑難高危新手術(shù)醫(yī)務(wù)部審批。3.科室確定時(shí)間。科主任或副主任醫(yī)師主持。4.經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備好 化驗(yàn)，造影、CT等5.討論內(nèi)容：診斷，手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式，術(shù)中可能以外及 其應(yīng)對(duì)措施，術(shù)后處理，應(yīng)記錄。6.科主任或副主任醫(yī)師確定手術(shù)方案。7.簽署手術(shù)同意書。4.6手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度1.手術(shù)分級(jí)（1）甲類手術(shù)：操作復(fù)雜，技術(shù)難度大，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（2）乙類手術(shù)：操作較復(fù)雜，有一定難度，中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（3）丙類手術(shù)：操作不復(fù)雜，技術(shù)難度不大，低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）丁類手術(shù)

21、：手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低手術(shù)。2.手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：（1）住院醫(yī) 師A.低年資：工作3年以內(nèi)，或碩士畢業(yè)2年以里的。B .高年資：工作3年以上，碩士畢業(yè) 2年以上，博士 1年以上。（2 ）主治醫(yī)師A .低年資：主治醫(yī)師3年以內(nèi)，1臨床博士 2年以內(nèi)。 B .高年資：主治醫(yī)師3年以上，臨床博士 2年以上。（3 ）副主任醫(yī)師A .低年資：副主任醫(yī) 師3年以內(nèi)，博士后2年以內(nèi)。B .高年資：副主任醫(yī)師3年以上，臨床博士后2年以上。3. 手術(shù)范圍（1 ）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，開展丁類手術(shù)。（2 ）高年資住院醫(yī)師： 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，開展丙類手術(shù)。（3 ）低年資主治醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，開展乙類

22、手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展甲類手術(shù)。（5）低年資 副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。（6 ）高年資副主任 醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)。（7 ）主任醫(yī)師：熟練完成甲類 手術(shù)。5.2知情同意、告知義務(wù)、醫(yī)患溝通實(shí)施者及時(shí)向患者或家屬履行告知義務(wù)（診療計(jì)劃、治療方案、輔助檢查的目的、治療效果）手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查之情同意書）醫(yī)療服務(wù)流程急診與病房、入院與出院、臨床與醫(yī)技、手術(shù)與非手術(shù)、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院診療服務(wù)流程8.2手術(shù)安全核查與評(píng)估有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度、按規(guī)定填寫手術(shù)安全核查表6醫(yī)囑制度執(zhí)行醫(yī)囑流

23、程（1）醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。（2 ）查對(duì)醫(yī)囑 無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。（3）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。（4）醫(yī)囑執(zhí) 行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自 更改。（5）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。緊急i情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程緊急i情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救 情況下護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、 危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下

24、達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物 名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥 安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓶，須經(jīng)兩人核對(duì) 記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié) 果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。6、對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn) 將給予處理。4.11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度普通病歷24小時(shí)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師8小時(shí)完成手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄應(yīng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成4.9值班與交接班制度應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。交班本上還應(yīng)詳細(xì)記 載病人流動(dòng)情況。交班

25、前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因， 交接班后繼續(xù)完成。交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器 械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入父班本，并做好口頭父班工作。值班醫(yī) 師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班輸血反應(yīng)處理程序1.立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀；2.采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫(kù)檢 測(cè)分析；3.留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血

26、紅蛋白）； 4.通知并配合醫(yī)生搶救；5.指導(dǎo)血庫(kù)技術(shù)人員設(shè)計(jì)檢測(cè)分析程序。控制輸血感染方案1、健全管理：醫(yī)院由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主管輸血工作，醫(yī)務(wù)部具體檢查協(xié)調(diào)，各科室要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的輸血法規(guī)的教育，減少輸血，提高成份輸血，自體輸血的比例。2、完善制度：嚴(yán)格遵守采供血機(jī)構(gòu)管理辦法等輸血法規(guī)外，結(jié)合我院情況制訂了較完善的制度，如取血來源登記制度、病原復(fù)檢 制度、輸血及血制品審批制度等，做到了有章可循，有法可依，一旦發(fā)生了問題，也能迅速區(qū)分責(zé) 任。3、廣泛宣傳教育，各病區(qū)宣傳義務(wù)獻(xiàn)血等。規(guī)范實(shí)施無償獻(xiàn)血。4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。5、 嚴(yán)格操作規(guī)程，尤其是血液出、入庫(kù)及病原學(xué)檢測(cè)的規(guī)程，米用復(fù)檢制。6.手術(shù)病

27、人及圍產(chǎn)期保健 門診病人開展愛滋病抗體檢查及丙肝抗體檢查。3突發(fā)事件信息報(bào)告知情人立即報(bào)告科主任，科主任立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處和分管院長(zhǎng)，由專門的人員通過突發(fā)事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)，同時(shí)書面報(bào)告屬地衛(wèi)生行政部門（2小時(shí)內(nèi)）各項(xiàng)會(huì)診工作流程XXX18.2麻醉患者蘇醒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)XXX麻醉患者出手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)XXX術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范與程序XXX毒麻藥品管理制度XXX手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施XXX護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、管理規(guī)范和程序內(nèi)容XXX6墜床處理程序1.患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。2、對(duì)患者的情況做初步診斷，如 測(cè)量血壓、心、呼吸、判斷患者意識(shí)等。3、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信

28、 息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5、遵醫(yī)囑開始必 要的檢查及治療。6、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（夜間通知院總值班。7、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。8、 認(rèn)真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程?；馂?zāi)應(yīng)急預(yù)案火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)現(xiàn)小的火情立即用放在病房的滅火器撲滅火焰，防止火情擴(kuò)散，事后報(bào)告 科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院保衛(wèi)科，以查明起火原因，防止類似的事情再次發(fā)生。2、發(fā)現(xiàn)較大的火情： 如遇到電起火立即切斷電源；立即撥打火警119，報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科組織滅火；立即組織 病人及陪人有秩序地疏散、撤離；報(bào)告120幫助危重病人安全撤離安定病人及陪人情緒， 叫大家不要慌亂；保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。停電應(yīng)急預(yù)案1、科室常規(guī)備有應(yīng)急燈、電筒等照明用物，定期檢查，保持完好狀態(tài)。2、接到停電通知后， 立即做好停電準(zhǔn)備。如有搶救患者使用電動(dòng)力機(jī)器時(shí)，需找替代的方法。3、突然停電后，立 即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，并開啟應(yīng)急燈照明等。4、危重患者、 手術(shù)中使用呼吸機(jī)的患者平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備有簡(jiǎn)易呼吸器，遇突然停電，醫(yī)護(hù)人員立即將呼吸機(jī) 脫開，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。使用電動(dòng)吸痰的患者，用50ML注射器