腦梗死合并癲癇病人的護(hù)理查房

1、腦梗死合并癲癇病人的護(hù)理查房醫(yī)囑：病危通知，一級(jí)護(hù)理，暫禁食，心電監(jiān)護(hù)， 中心吸氧，氣墊治療，會(huì)陰護(hù)理，監(jiān)測(cè)血壓 Q6H及完善相關(guān)檢查處理。藥物治療：苯巴比妥地西泮丙戊酸鈉鎮(zhèn)靜抗癲癇， 甘油果糖降顱內(nèi)壓，氨氯地平片、卡托普利、厄 貝沙坦降血壓，依達(dá)拉奉去除腦部自由基，川穹 嗪活血化瘀，頭孢哌酮舒巴坦頭孢甲肟抗感染， 氨溴索糜蛋白酶化痰。 病情記錄 2月26日10：40鼻飼術(shù)，術(shù)程順利 胸示：右肺上葉結(jié)核，兩肺下葉慢性支氣管炎 伴胸膜增厚。 2月27日地西泮組液體輸注完畢，患者無(wú)癲癇發(fā)作遵醫(yī) 囑暫停。淺昏迷，壓眶刺激有反響，雙側(cè)瞳孔等大 等圓直徑3，光敏。 2月28日患者昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直

2、徑3，光敏。3月2日患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3，光敏。 患者間歇性煩躁不安，胡言亂語(yǔ)自行拔除胃管兩次?，F(xiàn)病情3月3日：患者神志恍惚，自主睜眼，間歇性煩躁不安、胡言亂語(yǔ)。問(wèn)話不答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3，光反響靈敏。收縮壓170180舒張壓100110,心電監(jiān)護(hù)，中心吸氧，鼻飼，留置尿管，翻身拍背Q2H執(zhí)行。10分，17分，85分。既往史 高血壓病史 幾十年間歇性精神病史高血壓病史實(shí)驗(yàn)室檢查2月25日肌酸激酶202(38174) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.0110 92月26日抗甲狀腺抗體49.00030主要護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效 與肺部感染痰液粘稠咳嗽無(wú)力有關(guān) 肺部感染 與腦梗死引起的并發(fā)癥有

3、關(guān)有導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn) 與躁動(dòng)，意識(shí)障礙有關(guān)有外傷的危險(xiǎn) 與相關(guān)疾病，躁動(dòng)有關(guān)知識(shí)缺乏 與家屬對(duì)病情及進(jìn)展、預(yù)后及對(duì)治療不了解有關(guān)顱內(nèi)壓增高 與相關(guān)疾病有關(guān)定向力障礙與疾病及長(zhǎng)期精神病史有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)生活自理能力缺陷 與意識(shí)障礙，活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)吞咽障礙 與神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期鼻飼有關(guān) 有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與腦功能受損，活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)潛在并發(fā)癥：尿路感染 與導(dǎo)尿有關(guān)清理呼吸道無(wú)效目標(biāo) 呼吸道分泌物量較前改善，無(wú)嗆咳1.吸氧，保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，干凈，注意通風(fēng)，床旁備好吸痰裝置。2.加強(qiáng)翻身

4、拍背Q2H執(zhí)行，盡量多側(cè)臥位予以機(jī)械輔助排痰。3.給予多鼻飼水，足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤(rùn)，利于痰液排出4.藥物治療：給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。5.痰液較多咳不出時(shí)，頭偏向一側(cè)防止誤吸，加強(qiáng)拍背，促進(jìn)痰液排出，效果不佳必要時(shí)給予負(fù)壓吸痰，動(dòng)作迅速輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌操作原那么，防止穿插感染。評(píng)價(jià) 分泌物量較前改善，無(wú)嗆咳肺部感染目標(biāo) 感染病癥未進(jìn)展，體溫正常1.主要加強(qiáng)抗生素及祛痰藥物治療，護(hù)士需熟練掌握藥物的作用及副作用，遵醫(yī)囑正確的應(yīng)用。2.低流量吸氧，保持呼吸道的通暢。床旁備好吸痰裝置。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)正確物理降溫，必要時(shí)藥物治療。4.做好皮膚護(hù)理及生活護(hù)理。保持病

5、房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，干凈，注意通風(fēng)。5.多鼻飼水。評(píng)價(jià) 感染未進(jìn)展，體溫正常。有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)目標(biāo) 患者無(wú)導(dǎo)管滑脫的情況發(fā)生1.患者上肢煩躁不安，給予約束保護(hù)，防止導(dǎo)管滑脫不良事件情況的發(fā)生。2.翻身拍背，搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作宜緩慢，做到正確肢體功能位置擺放，保持各導(dǎo)管妥善固定，防止?fàn)坷?、拖拽。保持各?dǎo)管通暢，防止反折。3.陪護(hù)一人，加強(qiáng)看護(hù)。加強(qiáng)家屬的相關(guān)知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)防止導(dǎo)管滑脫的重要性。4.護(hù)士每一個(gè)小時(shí)巡視病人，患者躁動(dòng)不安明顯時(shí)向家屬宣教約束帶約束的重要性，以及正確的約束方法。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑藥物治療。 評(píng)價(jià) 患者現(xiàn)無(wú)導(dǎo)管滑脫的情況發(fā)生。有外傷的危險(xiǎn)目標(biāo) 患者無(wú)舌咬

6、傷，無(wú)跌倒墜床等外傷情況發(fā)生1.床邊設(shè)護(hù)欄加以保護(hù)，翻身拍背，搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作宜緩慢，患者躁動(dòng)不安明顯時(shí)向家屬宣教約束帶約束的重要性，以及正確的約束方法。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑藥物治療。2.加強(qiáng)對(duì)家屬的相關(guān)疾病知識(shí)宣教，告知癲癇發(fā)作時(shí)本卷須知，床邊備好開(kāi)口器。3.護(hù)士每一個(gè)小時(shí)巡視病人，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人以及生命體征變化。4.保持病室環(huán)境安靜平安，光線適宜。評(píng)價(jià) 患者無(wú)舌咬傷，無(wú)外傷發(fā)生知識(shí)缺乏目標(biāo) 家屬能夠根本掌握相關(guān)疾病知識(shí)內(nèi)容1.護(hù)士需耐心向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)內(nèi)容及本卷須知，護(hù)理的重要性。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.病區(qū)內(nèi)可以設(shè)相關(guān)疾病知識(shí)宣教本，方便家屬閱讀，普及相關(guān)?？浦R(shí)。可以定期開(kāi)設(shè)小講座

7、。3.重點(diǎn)向家屬講解癲癇發(fā)作時(shí)病癥以及積極有效的處理方式。評(píng)價(jià) 家屬能夠根本掌握相關(guān)疾病知識(shí)內(nèi)容。顱內(nèi)壓增高目標(biāo) 顱內(nèi)壓降低1.積極治療原發(fā)疾病，控制血壓遵醫(yī)囑正確應(yīng)用降低顱內(nèi)壓藥物。2.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人生命體征并正確的記錄，血壓過(guò)高時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生正確處理。3.護(hù)士需熟悉藥物的作用及副作用，做到正確的應(yīng)用藥物，觀察藥物的性質(zhì)，滴速，穿刺處皮膚情況及有無(wú)外滲。評(píng)價(jià) 患者血壓根本控制的一定范圍。定向力障礙目標(biāo) 病人逐步恢復(fù)對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)等定向功能1.與病人進(jìn)展溝通交談時(shí)稱呼病人的名字，講話慢而清楚，多提醒病人目前的時(shí)間、地點(diǎn)，多向病人訴說(shuō)本人感興趣的事情及物。2.在周圍環(huán)境擺放病人熟悉的東西，多安

8、排家人在身邊陪伴。評(píng)價(jià) 病人恢復(fù)對(duì)人物定向功能及外界聲音刺激。語(yǔ)言溝通障礙目標(biāo) 病人能夠較簡(jiǎn)單的表達(dá)自己的意思1.首先積極治療病人原發(fā)病，使病人度過(guò)急性期。2.要耐心，細(xì)心，關(guān)愛(ài)病人，慢慢通過(guò)非語(yǔ)言形式進(jìn)展溝通，比方眼神、表情等循序漸進(jìn)。3.病人在恢復(fù)期時(shí)重點(diǎn)進(jìn)展語(yǔ)言發(fā)音方面的訓(xùn)練，指導(dǎo)正確的語(yǔ)言發(fā)音及邏輯思維能力。評(píng)價(jià) 安靜狀態(tài)下有時(shí)能簡(jiǎn)單表達(dá)自己鼓腮舔舌有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo) 患者住院期間無(wú)皮膚完整性受損1.加強(qiáng)翻身拍背Q2H執(zhí)行，氣墊治療，勤剪指甲，保持床單元整潔枯燥，無(wú)雜屑。保持皮膚清潔枯燥。每天溫水擦身至少兩次，出汗較多時(shí)及時(shí)溫水擦浴，保持皮膚枯燥無(wú)異味。禁用刺激性洗潔用品。2.

9、重點(diǎn)觀察病人約束部位皮膚及血運(yùn)情況，做到正確使用約束帶。3.進(jìn)食高蛋白，高維生素的鼻飼飲食。4.靜脈輸注刺激性藥物時(shí)注意加強(qiáng)觀察及藥物外滲情況。評(píng)價(jià) 患者住院期間無(wú)皮膚完整性受損生活自理能力缺陷目標(biāo) 病人臥床期間感到舒適，生活需要根本滿足。1.臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理，幫助病人穿脫衣、擦身、床上大便等。2.將病人常用的物品放在床旁，方便使用。3.病人到達(dá)恢復(fù)期時(shí)鼓勵(lì)病人生活自理，增進(jìn)病人自我照顧的能力及信心，適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。評(píng)價(jià) 病人感到舒適，生活需要得到滿足。吞咽困難 目標(biāo) 病人不發(fā)生窒息，照顧著能表達(dá)發(fā)生嗆噎的應(yīng)急措施1.正確給予病人鼻飼飲食，做好鼻飼液的濃度，

10、溫度，量，鼻飼時(shí)抬高床頭，側(cè)臥位。鼻飼后半小時(shí)內(nèi)不要翻動(dòng)，搬動(dòng)病人以免食物返流造成窒息。一旦誤吸，讓病人側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，去除口腔分泌物，必要時(shí)吸痰。2.如果發(fā)生嘔吐、誤吸、反嗆時(shí)，注意及時(shí)溫水擦洗，做好口腔護(hù)理。3.注意保持進(jìn)食環(huán)境安靜、平安、舒適，光線適宜。評(píng)價(jià) 病人未發(fā)生窒息情況，家屬能表達(dá)發(fā)生嗆噎時(shí)的應(yīng)急措施。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量1.根據(jù)病人情況，增加鼻飼飲食食物的種類，給予高蛋白、高熱量、高維生素食物。2.根據(jù)病人病情情況，給家屬講解飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合。3.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難。4.每天口腔護(hù)理2次，每月更換鼻導(dǎo)管1次。有廢用綜合癥的危險(xiǎn)目標(biāo) 不發(fā)生關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮1.向家屬講解活動(dòng)的重要性，幫助并指導(dǎo)家屬為病人肢體進(jìn)展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2.與家屬共同制訂活動(dòng)方案，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.保持關(guān)節(jié)功能位，在病人足底可以墊木板，使足背屈90度。4.加強(qiáng)肢體按摩，防止肌肉萎縮。5.加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，其活動(dòng)范圍內(nèi)的障礙物應(yīng)去除。評(píng)價(jià) 患者沒(méi)有發(fā)生關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮。潛在并發(fā)癥尿路感染目標(biāo) 防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生2.保持會(huì)陰部清潔，做好會(huì)陰護(hù)理，每次大便后溫水擦浴，預(yù)防感染。3.留置導(dǎo)尿管，每月更