根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用

1、 根本原因分析法（RCA）在護(hù)理不良(bling)事件中的應(yīng)用共二十五頁(yè)根本原因分析法4護(hù)理安全（不良）事件概述1護(hù)理安全（不良）事件成因分析2護(hù)理不良事件案例3目 錄共二十五頁(yè)一、護(hù)理(hl)安全（不良）事件概述何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。根據(jù)(gnj)（atiolatientafetygency）為患者安全性事件的分級(jí)定義共二十五頁(yè)根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)：造成患者死亡、重度殘疾的;二級(jí)：造成患

2、者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;三級(jí)：造成患者輕度(qn d)殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;四級(jí)：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(香港醫(yī)管局)0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：死亡。共二十五頁(yè)常見(jiàn)不良(bling)事件類(lèi)型1、病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、 走失、誤吸或窒息、燙傷。2、診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥

3、、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間(shjin)延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。5、因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。7、門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件 。共二十五頁(yè)常見(jiàn)(chn jin)護(hù)理不良事件的分類(lèi)管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷(tngshng)其他我院常見(jiàn)護(hù)理不良事件的分類(lèi)管飼藥物（除靜脈輸液外）輸液輸血治療/手術(shù)操作標(biāo)本病人墜落病人跌倒壓瘡管路滑脫儀器和設(shè)備知情同意病人財(cái)產(chǎn)病人出走病人行為人際之間的沖突其它共二十五頁(yè)三

4、級(jí)綜合醫(yī)院(yyun)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理論依據(jù) 遵循循環(huán)原理(yunl)，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)：plan ：do ：check ：action優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無(wú)二、護(hù)理安全（不良）事件成因分析評(píng)審表述方式與判斷原則評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式-優(yōu)秀、-良好、-合格、-不合格-不適用要達(dá)到“”檔者，必須先符合“”檔的要求要到“”，必須先符合“”檔的要求共二十五頁(yè)5.4.3.1 有針對(duì)護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄【C】1.護(hù)理安全（不良）事件有成因

5、分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！綛】符合中“C”，并應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合中“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)(gijn)機(jī)制共二十五頁(yè)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”、實(shí)施(shsh)“以患者為中心”的整體護(hù)理為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)目標(biāo)上強(qiáng)調(diào)“質(zhì)量的可持續(xù)(chx)改進(jìn)” 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過(guò)程注入了質(zhì)量改進(jìn)的要素，將戴明環(huán)（PDCA）應(yīng)用其中，使得護(hù)理質(zhì)量隨著PDCA循環(huán)往復(fù),不斷提高，并設(shè)立了兩大核心指標(biāo)用藥差錯(cuò)的分

6、級(jí)我國(guó)尚未開(kāi)展用藥差錯(cuò)的監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，人們對(duì)用藥差錯(cuò)的危害性尚無(wú)足夠認(rèn)識(shí)。根據(jù)美國(guó)用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分級(jí)方法，將用藥差錯(cuò)按患者機(jī)體受損害程度分為9級(jí)(AI),其中A級(jí)無(wú)損害，BH級(jí)有損害，I級(jí)死亡。共二十五頁(yè)用藥(yn yo)差錯(cuò)的分級(jí)A級(jí)差錯(cuò)(chcu)：環(huán)境或事件有可能造成差錯(cuò)(chcu)的發(fā)生。（無(wú)損害）B級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯(cuò)誤，發(fā)藥前審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)糾正）C級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯(cuò)誤，但患者未使用該藥）D級(jí)差錯(cuò)：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（患者使用了錯(cuò)發(fā)的藥物，但暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢測(cè)）E級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要治療或

7、干預(yù)。F級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間。G級(jí)差錯(cuò)：造成患者永久損害。H級(jí)差錯(cuò)：引起危及生命的事件，如過(guò)敏性休克、心律不齊。I級(jí)差錯(cuò)：造成患者死亡。共二十五頁(yè)三、根因分析法根本原因分析(fnx)(Root Cause Analysis；RCA)為一種回顧性的失誤原因分析,在工業(yè)界已運(yùn)用20余年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查；醫(yī)療界起步較晚，1997 年美國(guó)JCAHO 在醫(yī)院不良事件(shjin)調(diào)查中引用RCA是回溯性醫(yī)療不良事件(shjin)一種有效的分析工具。進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘目標(biāo)：發(fā)生了什么事?事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地

8、步?什么辦法能夠阻止問(wèn)題再次發(fā)生 ?何為根本原因分析法（RCA）？是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí)，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善，而非對(duì)個(gè)人的譴責(zé)共二十五頁(yè)進(jìn)行(jnxng)根本原因分析法（RCA）優(yōu)勢(shì)一是：改變過(guò)去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；二是：幫助找出操作流程(lichng)和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動(dòng)；三是：通過(guò)同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可預(yù)防未來(lái)不安全事件的發(fā)生；四是：可了解部門(mén)缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫(kù)。根本原因分析法（RCA）解決問(wèn)題的四個(gè)關(guān)鍵要素D.I.V.EDefine

9、 the problem 定義問(wèn)題Investigate the problem 調(diào)查問(wèn)題Verify the root cause 查證根本原因Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 確保形成一個(gè)預(yù)防錯(cuò)誤的解決方案并加以實(shí)施哪些事件需要根本原因分析？警訊事件（非預(yù)期死亡或非自然病程中永久性功能喪失）不良事件（醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害）跡近錯(cuò)失（因及時(shí)的介入而使傷害未真正發(fā)生）共二十五頁(yè)進(jìn)行根本原因分析（RCA）的時(shí)機(jī)-異常事件嚴(yán)重(ynzhng)度評(píng)估準(zhǔn)則SAC嚴(yán)重程度死亡 極嚴(yán)重重度中度輕度無(wú)傷害發(fā)生頻率

10、數(shù)周112334一年數(shù)次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444共二十五頁(yè)事件發(fā)生(fshng)后對(duì)病人健康的影響程度說(shuō)明項(xiàng)目名稱(chēng)說(shuō)明有傷害死亡造成病人死亡極重度造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。重度除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，還需住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間做特別的處理。中度除需要額外的探視、評(píng)估或觀察外，僅需要簡(jiǎn)單的處理如抽血、驗(yàn)?zāi)驒z查或包扎、止血治療。輕度事件雖然造成傷害，但不需要額外處理。無(wú)傷害事件發(fā)生在病人身上，但是沒(méi)有造成任何的傷害。幾近錯(cuò)失由于不經(jīng)意或及時(shí)的介入，使可能發(fā)生的事件并示真正發(fā)生于病人身上。無(wú)法判定傷害程度無(wú)法判定傷害程度。共二十五

11、頁(yè)第四階段(jidun)制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃提出改善行動(dòng)/措施根本原因分析法（RCA）進(jìn)行(jnxng)步驟 第三階段確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問(wèn)：為什么/如何引起第二階段 找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y(cè)量 收集 獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段 RCA前的準(zhǔn)備證實(shí)發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集共二十五頁(yè)第一階段：進(jìn)行(jnxng)RCA前的準(zhǔn)備步驟一:組織一個(gè)小組(Organize a team）相關(guān)流程之一線(xiàn)工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人最好不超過(guò)十人，必要時(shí)可多加開(kāi)放成員的特質(zhì)具批判性觀點(diǎn)(gundin)，并有優(yōu)秀的分析

12、技巧 Facilitator: RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人 Team leader:具與事件相關(guān)之專(zhuān)業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作步驟二：情境簡(jiǎn)述 幫助小組在分析問(wèn)題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦 好的定義問(wèn)題是要呈現(xiàn)做錯(cuò)了什么事及造成的結(jié)果，而不是直接放在為什么會(huì)發(fā)生。步驟三：事件相關(guān)信息收集 作為之后分析的左證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。 信息收集包括目擊者說(shuō)明與觀察資料、物證及書(shū)面文件證明三大部分共二十五頁(yè)第二階段：找出近端原因(yunyn)步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式(fngsh)敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后?？山逵僧?huà)出時(shí)

13、間線(xiàn)及流程圖，來(lái)確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。根本原因分析法（RCA）流程圖 如果問(wèn)題較復(fù)雜 如果問(wèn)題較簡(jiǎn)單確定問(wèn)題畫(huà)魚(yú)骨圖“影響力”分析“5個(gè)為什么”分析收集數(shù)據(jù)分析控制根本原因測(cè)試確定問(wèn)題控制根本原因測(cè)試“5個(gè)為什么”分析共二十五頁(yè)第三階段：確認(rèn)(qurn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(lèi) 人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通(gutng)系統(tǒng)、其他第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃PDCA循環(huán)八個(gè)步驟計(jì)劃（P）分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題分析各種影響因素找出主要因素針對(duì)主要原因，制定具體實(shí)施計(jì)劃實(shí)施（D）貫徹、執(zhí)行預(yù)定計(jì)

14、劃和措施檢查（C）檢查預(yù)定目標(biāo)執(zhí)行情況處理（A）鞏固成績(jī)，標(biāo)準(zhǔn)化遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)共二十五頁(yè)如何尋找(xnzho)近端原因與根本原因RCA工具頭腦(tuno)風(fēng)暴法因果關(guān)系圖（魚(yú)骨圖）因果分析WHY-WHY圖什么是頭腦風(fēng)暴？一群人發(fā)散性地思考問(wèn)題，圍繞一個(gè)特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點(diǎn)的時(shí)候， 這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴；頭腦風(fēng)暴是一種運(yùn)用創(chuàng)造性思維解決困難問(wèn)題的小組活動(dòng)其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問(wèn)題的寶貴思想或創(chuàng)意；頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟收集盡可能多的主意、一次一個(gè)主意、 不批評(píng) 、不討論 、基于其他主意發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進(jìn)行

15、機(jī)會(huì)均等、順利通過(guò)明確地定義問(wèn)題、收集主意（記錄主意、鼓勵(lì)暢所欲言、不進(jìn)行決斷 (贊成或反對(duì))）、闡明和融合（分別闡明每個(gè)主意）、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿(mǎn)足需要的主意）共二十五頁(yè)魚(yú)骨圖的三種類(lèi)型整理問(wèn)題型-各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成(guchng)團(tuán)系。原因型-魚(yú)頭在右，特性值通常以“為什么”來(lái)寫(xiě)。對(duì)策型-魚(yú)頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來(lái)寫(xiě)。魚(yú)骨圖分析方法繪制時(shí)，重點(diǎn)(zhngdin)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部門(mén)和動(dòng)作,改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？是否無(wú)其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場(chǎng)所或

16、場(chǎng)所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時(shí)改變發(fā)生的時(shí)間、時(shí)期或順序。為何在那時(shí)做？是否在別的時(shí)間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個(gè)人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無(wú)其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個(gè)質(zhì)問(wèn),均用WHY來(lái)商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無(wú)其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？共二十五頁(yè)通過(guò)徹底的改進(jìn)來(lái)減少(jinsho)錯(cuò)誤顏 色、設(shè)

17、 計(jì)、高危藥品(yopn)管理、提示音特殊藥品管理的具體要求3512有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。【】1對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo) 識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存 放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能?！尽糠稀啊?，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 ?！尽糠稀啊?，并對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院 統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。共二十五頁(yè)高危藥品(yopn)管理措施高危藥品(yopn)應(yīng)有專(zhuān)用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品(yopn

18、)儲(chǔ)存處粘貼專(zhuān)用標(biāo)識(shí)，有專(zhuān)人管理，并定期核查備用情況。病區(qū)搶救車(chē)上也應(yīng)貼有明顯標(biāo)識(shí)的高危藥品。病區(qū)發(fā)放高危藥品必須使用高危藥品專(zhuān)用袋，應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的用藥交代。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯警示信息；如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生或藥房查詢(xún)，提醒護(hù)士注意。護(hù)理人員調(diào)配和使用靜脈用高危藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和必須注明“高危”，有雙人核對(duì)并簽字。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。共二十五頁(yè)如何(rh)做到持續(xù)改進(jìn)？PDCA、品管圈、根因分析法改進(jìn)(gijn)的方法改進(jìn)的衡量具體事列、數(shù)據(jù)反映日常改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃、監(jiān)控項(xiàng)目PDCA檢討表專(zhuān)案改進(jìn)QCC、專(zhuān)案、循證共二十五頁(yè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理新模式(msh)，開(kāi)拓品質(zhì)改善新思路，我們每人邁出一小步，護(hù)理質(zhì)量前進(jìn)一大步。結(jié)束語(yǔ)共二十五頁(yè)內(nèi)容摘要根本原因分析法（RCA）。根據(jù)（atiolatientaf