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文檔簡介

1、 X工傷賠償仲裁申請書申請人：X,男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會電話：被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；4、一次性醫(yī)療補助：5420元（271

2、0元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；事實及理由：2011年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字【2010】第30440號）。2012年月（曲人鑒委字2012日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此致宣威市勞動仲裁委員會申訴人：X二0一二年月日附件：1、工傷認定通知書復(fù)印件一份；2、曲靖市勞動能力等級鑒定通知書一份；3、勞動

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