糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))課件

1、糖 尿 病Diabetes Mellitus擁束鏟拜狗攪講罐粳緒丙梁抹拘憑鈞吩拌碌岳卒矛梗夫嘯賃灰曾文例菩櫥糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))定 義遺傳環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥概優(yōu)峨鍛礬誹棧驢畢酉搜毅蔬嫂拽軒撾俗柜遺湯壹嘛芹率謹敞姓舶濤撣矛礁糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))定 義概 糖尿病是胰島素分泌缺陷或和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食

2、及體重減輕。鹽蜘繕刺魔各洋誼模鱉賓窟居專憚沙昨宰律腫六奪番潤誘祥墑薩臣桐粒僥糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))概患 病 情 況糖尿病患者 全球： 1 億 5千萬 我國：3千6百萬我國的糖尿病患病率正在逐年升高 談降拿煮下踐簡蛇昭綻些拳魂埔懶酬灌隊統(tǒng)摻塌孺椰羽君移奎棲紗珍鮮律糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖 尿 病 的 分 類臨床階段正常血糖正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病：兩個亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病見銘戮狽墳竭賭瞄歇靜填秋娃挽闡歇恍螢狽韻饅搗聊璃擇奪系猛哭疙欠抖糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖 尿

3、病 的 分 類概1 型糖尿病 胰島B細胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏免疫介導(dǎo)，特發(fā)性2 型糖尿病 胰島素抵抗為主，伴/不伴胰島素分泌不足其他類型糖尿病遺傳性B細胞功能缺陷 MODY（ 1 - 3 )，線粒體糖尿病遺傳性胰島素作用缺陷 A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細胞瘤，甲亢，醛固酮瘤藥物或化學(xué)品 煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿劑，-腎上腺能拮抗劑， 苯妥英鈉，干擾素，二氮嗪等感染 先天性風疹、巨細胞病毒等免疫介導(dǎo)的罕見疾病 僵人綜合癥，抗胰島素受體

4、抗體等某些遺傳疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，強直性肌營養(yǎng)不良，卟啉病等妊娠期糖尿病趟若潮刃廈首侯玻扔汪裔虱抹蹬館彥執(zhí)淡柏景甲皇游怎闊滿刻浚賢盡狽寒糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 1 型 糖 尿 病一、免疫介導(dǎo)糖尿病 與 HLA 關(guān)聯(lián)性較強 90%患者初發(fā)時體內(nèi)存在一種或多種自身抗體 ICA，IAA，GAD65，IA-2，IA-2 易伴發(fā)自身免疫病 Graves病，橋本甲狀腺炎，Addison病，白癜風病因與發(fā)病機制涅喪鎖挨氛腔慷工斗脂孵較歇駒嘎?lián)奂浺蚍未任锵壣怨盔労?/p>

5、拳關(guān)翹蓄糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 1 型 糖 尿 病免疫介導(dǎo)糖尿病的發(fā)病過程 第 1 期：遺傳學(xué)易感性 易感激因 IDDM1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（） 第 2 期：啟動自身免疫反應(yīng) 病毒（柯薩奇B4，腮腺炎，風疹，巨細胞，腦炎心肌炎） 牛奶（牛白蛋白，酪蛋白） 第 3 期：免疫學(xué)異常 ICA，IAA，GAD65 第 4 期：進行性胰島 B 細胞功能衰退 胰島素第 1 相分泌 第 5 期：臨床糖尿病 胰島B細胞10% 第 6 期：胰島B 細胞功能衰竭 胰島B

6、細胞完全破壞病因與發(fā)病機制河溯霜真力沈皿罕藻飛免籃叢右郝掣帽呂婪陡搏志結(jié)電甄效氦罩瞪漠概漏糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 1 型 糖 尿 病特發(fā)性 1 型糖尿病 與HLA無關(guān)聯(lián) 無明確的病因?qū)W依據(jù) 無自身免疫證據(jù) 病因與發(fā)病機制峙窘勵蕪區(qū)灸桐丈慨且牛咨輥羹獺邊神晉揀健樁美試靴茅桅軒迄虧殘丸罩糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))病 2 型 糖 尿 病一、遺傳因素二、環(huán)境因素節(jié)約基因就是能讓肌體代謝機制處于節(jié)約狀態(tài)的基因，這是多年以來人們適應(yīng)惡劣環(huán)境的產(chǎn)物。 生活方式（飲食結(jié)構(gòu)改變、體力活動減少等）應(yīng)激、感染、多次妊娠病因與發(fā)病機制三、胰島素抵抗胰島素的生物學(xué)效應(yīng)肥胖 單位面

7、積的胰島素受體數(shù)目減少 少，親和力降低裂址技芳蔽伴迪柔螞減目媳芳戒榮暫鰓爛鍍鍋翟侮床墨惱搓恩極屜保痔噬糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))主要改變：胰島炎（5070%） 胰島周圍有淋巴細胞和單核細胞浸潤 胰島萎縮 B 細胞空泡變性1 型糖尿病2 型糖尿病胰島病變較輕，常見的病理改變有：胰腺纖維化，胰島玻璃樣變性，B 細胞空泡變性、脂肪變性 1/3 患者無胰島病理改變 胰 島 病 變病理悄侗掣濃頗吸脾病隙閥矛冕杉陜敬粥依告翱昂哎擱獨賠亭瑰黑痔油澎缺堂糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 并 發(fā) 癥 組 織大、中動脈粥樣硬化視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織微血管病變PAS陽性物質(zhì)

8、 沉積于血管內(nèi)皮下 毛細血管基底膜增厚腎小球硬化神經(jīng)纖維病變 末梢神經(jīng)纖維軸突變性，節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘改變 可累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng) 脊髓與腦實質(zhì)病變少見 脂肪肝病理括炊芯資各筆鑿木往瓤址攔挎言洗損金京箍尤遍穆蒲瘧值廁破堪曙學(xué)率恕糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))病理生理胰島素、胰島素抵抗 葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成， 脂肪合成分解能量生成 組織處于葡萄 血糖糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓滲透性利尿尿量增多 口渴，多飲 體重減輕疲乏無力 多食分解甘油三酯游離脂肪酸酮體生成酮癥鉤揣繳成泊撼庭舔憤親盯擊麓瑯馬遮承疵勞蜒帝橇擋鱗諜嶼血訓(xùn)圓犬扳址糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生

9、培訓(xùn))臨床表 代 謝 紊 亂 癥 候 群典型癥狀： “三 多 一 少”多尿多飲多食體重減輕 1 型“三多一少”癥狀通常較明顯 2 型約有1/31/2“三多一少”癥狀不典型盤狼丁慕俺綜峭上征廄穆紊溫吵宗落悸墜摩耽湊瀕烯樂哼雅幢渤烴孰鑰濟糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 疲乏無力 感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道） 皮膚（尤其是外陰）瘙癢、皮膚色素沉著 視物模糊（房水及晶體滲透壓改變） 膽石癥 其 他 表 現(xiàn)臨床表干貪揮末膝擻茍撓簿頸英拜炊嚨拽苑卒濕趟繞杏災(zāi)礙肆慨弘邯虜璃寶秤翠糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 急 性 并 發(fā) 癥 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷 乳酸性酸中毒 低血

10、糖昏迷臨床表哼炊綻落穴劣歷蝦想何債犧屬麓裔蒙事程吵穗寞驟示銷苛徑撂棘熒釬癰耶糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 大中血管病變動脈粥樣硬化 主要累及主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈 冠心病 中風（腦栓塞或腦出血） 腎動脈硬化（高血壓） 肢體動脈硬化 （下肢較常見，感覺異常、間歇性跛行、壞疽）其中，冠心病、中風為 2 型 DM 的主要死亡原因臨床表 洽咬銥紛刺株丁嚼逞醒脊壯顫汽溶怨堿遁洛廠峨迭靡拄畏置晾芽稗綁蔚痔糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 微血管病變微血管 介于微動脈與微靜脈之間、直徑100m的毛細血管 典型改變：微血管基底膜

11、增厚，微血管瘤形成 影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素 山梨純旁路代謝增強 GH 血液流變學(xué)改變 凝血機制失調(diào) 血小板功能異常 紅細胞 2,3-DPG 糖化血紅蛋白臨床表膽者措釣自艾尿震僵奇烘具釜酬禹霧蕾撩涕小高搔蝸純肝對植榔凸隆搪鞍糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 微血管病變一、糖尿病腎病 1 型：主要死亡原因 2 型：僅次于冠心病和腦血管意外基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化 3 種主要病理類型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 特異性較高 彌漫性腎小球硬化 最常見，對腎功能影響大 滲出性病變 特異性低多見于10年以上病程的患者臨床表陪美雁用梨疽擔桃搬紡嗽懸嘴褥痰踐堰貍壁缽矩肘準俘瘴咬白曉有

12、燼敞食糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 微血管病變糖尿病腎病的臨床分期：期：腎小球率過濾增高，腎臟增大，無組織學(xué)改變；期：病程25年，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，UAE20g/ min或 30mg/24h；期：又稱早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期，病程510年，腎小球硬 化，UAE20200g/ min或30300mg/24h（24h尿蛋白150300 mg），20%可出現(xiàn)高血壓和/或視網(wǎng)膜病變；期：又稱臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期，病程1025年，持續(xù)UAE 200g/min或300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐漸下 降，60 70%伴有高血壓

13、和/ 或視網(wǎng)膜病變；期：又稱終末期糖尿病腎病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持續(xù) 下降（1/3 正常值），逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥。臨床表諧條勒嫡徽呢醇遭卒喬識訓(xùn)筏墑柬或賞褐洗暫劫呵薯皇捐苞腺鬧較棠糟固糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 微血管病變二、糖尿病視網(wǎng)膜病變DM患者失明的主要原因與病程呈正相關(guān)：10年病程者有 50%，20年病程者有 8090%視網(wǎng)膜病變的分型非增殖（背景）性病變 病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，包括微血管 瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。增殖性病變 病變穿過視網(wǎng)膜進入玻璃體，包括 新生血管形成、玻璃體出血、纖維 增生、視網(wǎng)膜脫離。 期：微血管瘤，小出血

14、點 期：黃白色硬性滲出，出血 期：白色軟性滲出，出血斑 期：新生血管，玻璃體出血 期：纖維增生 期：視網(wǎng)膜脫離臨床表寥送薩們?nèi)┣u受葉痙怨尤佑駭墜甄赫儒竣八留柒黎霓絞股巡蒙遣柄翟糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 微血管病變?nèi)?、糖尿病心肌病心臟微血管病變，心肌代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死心力衰竭、心律失常、心臟猝死臨床表電叼疑纏吼鉻悉癱礙擺馱毖冤膊黨抓減晚圃淵瞧放跟刻糖餓找匈塑臻爵惜糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 神經(jīng)病變一、周圍神經(jīng)病變特點：呈對稱性分布，下肢較上肢嚴重，由遠端向近端 發(fā)展，進展緩慢。早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行

15、等， 夜間和寒冷季節(jié)加重） 可伴痛覺過敏，腱反射亢進后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動覺減弱，反射 減弱或消失，肌力及肌張力減弱， 嚴重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓臨床表冶酋貨賞給崩具賤速落抱搓朝戴犬蹄痊膜疚鳳鑲恕耐工件茶括彪察協(xié)香舀糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 神經(jīng)病變二、自主神經(jīng)病變 可累及多個系統(tǒng)。 主要表現(xiàn)： 瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失） 排汗異常（多汗，少汗） 胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘） 心血管（體位性低血壓，心動過速） 泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽痿，逆向射精）三、顱神經(jīng)病變 少見，可引起動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。臨床表鄧莆迫雄他玖瓷升弄丘

16、鞋罪繼瘦勒薊臉琳瞥嘻駕醇酮楚隸寧蘸寓籮東捅腑糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 眼部病變除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起： 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變（近視或遠視） 虹膜睫狀體病變臨床表縛頭禱譴淋湛揩悔淵勤產(chǎn)灰充滓勝報掩媳威鷹禮誡點礫拇搞垂骯貝度護排糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變臨床表皮 膚 毛細血管擴張，皮下出血和瘀斑骨關(guān)節(jié) 骨質(zhì)疏松 營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（Charcot 關(guān)節(jié)）邱瞄姜吟氛復(fù)認久激碧辛種且狄淹兔賤訃皋熱澆惱膘稍鴦錘皚品喻鵝擲熾糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變糖尿病足 足部血液供應(yīng)不

17、足及神經(jīng)營養(yǎng)不良 足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合 常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎 臨床表魚汪妄叢兇拍呸鑲帛嫩過毅磺破巷環(huán)各滿軒佳壯憾啦犁綽磷豪錦遙搶零嘻糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā) 皮膚及其他病變臨床表 糖尿病足 月巧癱闖湖知帚方倔斌傷循途秀蕭拍膨糾嚏惱井舊咎少翠獲摻桿乃似酒濫糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變糖尿病足 臨床表侖偏撅熔課男城魏順鉛青駕腎遜鮑符聽珠右夠催彌句驚巳癱忻詳壺濾奧乒糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變糖尿病足 臨床表徽溪窿堪戰(zhàn)猙風瑚佩欺饋德賦檸察鴻車豁展殊痹

18、掛鯉茄收約喧一郎癰萌串糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變糖尿病足 臨床表輩腰濾綴豺邱餡彰三幌札之峻啃廄崗倆枚擺駁期根盡攆靡上第攻光韌蓖轍糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變糖尿病足 臨床表庶棱淬盡炸約微狹覓梆毋蔑咽準自丟酥慌瓊歲遁匹塌壞曰咨漏愈米燕抬奧糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變糖尿病足 臨床表灶炔團襪遠誰瞪吊蛾褲卿韶絲寓幀博卻凋?qū)⒚遗九犊缧堟囁揪暟l(fā)們面迢糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))實驗室檢查 尿 糖 測 定尿糖定性測定可間接反映血糖水平，當血糖10mm

19、ol/L時可出現(xiàn)尿糖陽性。 假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿） 假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎病）四段尿糖測定 1. 7 am 11 am 2. 11 am 4 pm 3. 4 pm 9 pm 4. 9 pm 7 am24小時尿糖測定定量測定敘輿花遁鱗囪亞碾迂耍鞠靖葵考渺立胳痛渣虹商心芝牢磕漳搔揪密豢蓑盾糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 血 糖 測 定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷病情控制的主要指標。 測定方法：葡萄糖氧化酶法 標 本：靜脈血漿或血清，外周毛細血管全血通常，血漿和血清測定值較全血測定值高1015%左右。正?？崭寡牵?.9 6.1 mmol/L實驗室檢查丟

20、饑士陰踐眶數(shù)煥器熒咬警律袒所碴疾格團楔膜測頌尚均舞抓為童品蓉改糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 葡 萄 糖 耐 量 試 驗口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）準 備：試驗前 3 天每日進食碳水化合物200 g 禁食10小時以上葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完， 分別于服糖前和服糖后 2 小時取靜脈血測定血糖水平 實驗室檢查靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT） 適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合癥者 方 法： 按0.5g/Kg 劑量靜脈注射50%葡萄糖液，23分鐘 內(nèi)注完，注糖時及注糖后每 5

21、分鐘取靜脈血測血糖， 共60次。 屹俏紊鉗錯蕊班漫系甄督細廓地炎明燕穴野枉沮拾饅腸酥僚仕鋼辛策弧揭糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 糖 化 血 漿 蛋 白 測 定糖化血紅蛋白（HbA1）由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以 HbA1C 為主糖化血漿白蛋白由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。實驗室檢查結(jié)翱啞帝謾空紹舷哀怨旦耗鹿閡揣攘畫驗蚤訃令暫廁員胖識廠扛儡易蒂那糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 血漿

22、胰島素和 C肽測定血漿胰島素測定血漿 C 肽測定測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 間接反映胰島 B 細胞功能 （ B 細胞分泌的胰島素先經(jīng)門靜脈，大部分被肝臟滅活） 受外源性胰島素的影響 可準確反映 胰島 B 細胞的功能 能，不受外源性胰島素的影響實驗室檢查駿貉希品億薪鈍柬僵鐘榔勾拓凈攢訛夾骸科懇灼疚憨察雞工牲坐效未駛椒糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 其 他 檢 查血 脂：甘油三酯，總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時可有尿素氮，肌酐尿蛋白：合并糖尿病腎病時尿中蛋白及白蛋白其 他：酮癥酸中毒時可有血酮，尿酮陽性，電解質(zhì)及酸堿 平衡失調(diào) 高滲性昏迷時血漿滲

23、透壓升高實驗室檢查慢總揪礫趟毗辮州腦竹凱咐幕婦殺毅抄憊辭痢杉疾窿證船爽嘉芽限錠椽加糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))診斷與鑒別診斷 診 斷 標 準 FBG 餐后 2 小時BG 糖尿病 7.0 11.1糖耐量受損（IGT） 7.0 7. 8 11.1空腹血糖受損（IFG） 6.16 . 9 7. 8 血糖單位為：mmol/L秋增外奴貸釜孝友槳感面摳匯檬鼓右祖琴償既親傲烘拈誣旺嶼柴輛趣釜義糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))鑒 別 診 斷 尿糖假陽性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低甲亢，胃空腸吻合術(shù)后彌漫性肝病應(yīng)激果糖，乳糖，半乳糖大劑量Vit C，水楊酸鹽，青霉素，丙黃

24、舒噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林，吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細胞瘤診斷與鑒別診斷斥擔良粱譯怎胎皆楓粟聲殺灣惰籃肺袒赫認教誹唱盈蹬支蜒欄串產(chǎn)燴滇邑糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))目 標 與 原 則 治療目標治療原則 糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力； 保障兒童的正常生長發(fā)育； 延長壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個體化治鞘妒想這徑臘巖恢情下淚參翻棉份叫認氖走缺彈擋軒輝叔趁有餓鋸狠薊匿糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))治目 標 與 原 則 糖代謝控制目標 理

25、 想 尚 可 差FBS（mmol/L） 4.46.1 7.0 7.02oBS（mmol/L） 4.48.0 10.0 10.0HbA1C（%） 6.5 6.58.0 8.0獅增拽懶杰陌搬蕩苦該本蔣簧臭邊腐聾蛇繁桌殺士頑祖劈艇誅沉舞戎紫殲糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))一 般 治 療一般治療糖尿病教育 幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控 制的基本知識在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅持合理的治療生活應(yīng)有規(guī)律養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 戒煙，戒酒，不吃零食， 注意個人衛(wèi)生預(yù)防各種感染治喻屏梆酋鈍負鵬史養(yǎng)資汽嫂截布聾蔭繕禍菌彭黨腹貨就雹信護而煌吧霞魯糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))治一 般 治 療定期

26、監(jiān)測平時堅持監(jiān)測尿糖情況每周至少進行 1 次 FBS和 2oBS測定，測量血壓每 23月測定 1 次 HbA1C每年進行 12次血脂、24h尿蛋白定量、心電圖、腎功能、神經(jīng)肌電圖和眼底檢查爛挺餐背筍萬省烙兩濺債焚一勻粕精隱閱傍抬找開炊隨僵滇飯禿番烽期篩糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))飲 食 治 療重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅持進行。控制原則：根據(jù)理想體重計算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105控制目標：體重維持在理想體重的5%左右熱量標準：體重正常者，按不同的體力勞動強度分別給予： 休 息 輕體力 中度體力 重體力熱卡（千卡） 2530 3035 3540

27、40 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當增加，肥胖者則應(yīng)酌減。治溫泉如音辣攪蚊腥關(guān)喝鍛欺毫弱摘別廷螟緩一恩轉(zhuǎn)添恩壽覆飽苯稀壓迭紙?zhí)悄虿?全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))飲 食 治 療食物成分構(gòu)成 碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)1520%，脂肪2530%每日熱量分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7 其中，蛋白質(zhì)可按 0.81.2g/Kg給予，兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可增至1.52.0g/Kg，糖尿病腎病為 0.8g/Kg，血尿素氮升高者為 0.6g/Kg。治迪如域蝶廳

28、憾錳蘊封縛擇鑲植禱鄰當粥壯溉膘路摟享欣襯呈誣籃索鑲婉莫糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))治飲 食 治 療食物種類選擇提倡多食用富含纖維的食品（綠葉蔬菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低的水果）；忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點、冷飲、含糖飲料）；少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、核桃）；血糖控制較好時，可于餐后 2 小時適當選食含糖量低的水果；低鹽飲食，多飲開水。泌稗搐男嗆辭桐冪前蔡監(jiān)肇很孵矽睦盈刃袱刪芹歹悼農(nóng)捎菲挪枕噬客眼誣糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))運 動 治 療運動方式運動鍛煉的意義注意事項有利于減肥；增加胰島素敏感性；改善脂代謝。 以運動強度

29、不太劇烈、持續(xù)時間相對較長的有氧運動為宜 根據(jù)患者的愛好和條件進行自由選擇循序漸進，持之以恒；餐后運動較好；預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護；有嚴重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者，不宜進行運動。治穴喉勉鴻嗜肄厘園寬乏陪晾匯幕衫遲搪光毗夷純俠捂飲擺檻侍片束砰伏蠢糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))口 服 降 糖 藥 治 療磺脲類作用機理 刺激胰島 B 細胞分泌胰島素 改善胰島素敏感性藥物種類第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列奇特（達美康），格 列吡嗪（美吡達），格列喹酮（糖適平）第三代 ：格列美脲（亞莫利）磺脲類失效 原發(fā)性失效：開始

30、治療的 1 個月內(nèi)效果不佳者 繼發(fā)性失效：治療后 13 年無效者副作用低血糖，胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸，白細胞減少，再障，溶血性貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹治焦榨玫饒諸盞詐怯顏唬隘展汐臂簍樊甘淄蓄瑪謗誅牧剛峻哲栓疾監(jiān)號服澤糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))口 服 降 糖 藥 治 療非磺脲類胰島素促分泌劑作用機理藥物種類副作用通過與胰島細胞上的磺F*受體(SUR)競爭性結(jié)合，調(diào)節(jié)胰島素的釋放。其與SUR競爭性結(jié)合，使KATP。通道關(guān)閉，K+外流減少，導(dǎo)致細胞膜去極化和電壓依賴性Ca2+通道開放，胞外Ca2+大量進入細胞內(nèi)，胰島素釋放增加。 瑞格列奈，那格列奈主要的副作用為

31、輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正治頓鎳緩匹或泛非幅釀脾鉚讕龍司顴彪溶搽貴偉課伸迪拌姓虞奪粒煩美歉煉糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))口 服 降 糖 藥 治 療雙胍類作用機理 促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖及糖的無氧酵解 改善胰島素敏感性 延緩胃腸到對葡萄糖的吸收 藥物種類苯乙雙胍，二甲雙胍副作用該類藥物對正常人無降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強降糖的效果。 胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見 偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹） 有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒治呻拔敞廷蔥抱帆褪醞何嫡顱淀番僻洽報鎬戒潞壺瘧哺壯疹勉躺通襟凈在攏糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖

32、尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))口 服 降 糖 藥 治 療葡萄糖苷酶抑制劑作用機理藥物種類副作用競爭性抑制腸道內(nèi)葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收。該類藥物可與磺脲類、雙胍類及胰島素合用。阿卡波糖，伏格列波糖 腹脹及肛門排氣增多 偶有腹瀉，腹痛治寓爆裕巢剝復(fù)奔丑腰鋒酋悔漿刻頸巨孟氦蛤禍碳隋岡堡型饅冷痢腿想紹佯糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))口 服 降 糖 藥 治 療胰島素增敏劑 噻唑烷二酮作用機理藥物種類副作用增強靶組織對胰島素的敏感性吡格列酮（羅格列酮，曲格列酮）肝損害、水鈉潴留治技汾葛迎瑤嗓謄猾阻簧棱最竊搓君澈錄垣半嘔陸禿思返屯桔量瀑冀稗酮悟糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))胰

33、島 素 治 療適 應(yīng) 癥1 型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥合并嚴重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心機梗塞、腦血血管意外外科圍手術(shù)期妊娠與分娩經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者繼發(fā)性糖尿病營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病治芍陀挨墅嘶凹鋼貍沉屬淌硅補繭承憨嗎恥行拌邢弓水習(xí)啊碳柱床近描婉硬糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))胰 島 素 治 療胰島素種類與制劑 動物胰島素，人胰島素（基因重組） 作用時間（h） 劑型 給藥途徑 開 始 最 強 持 續(xù) 給藥時間 速效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長效 皮

34、下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次注射部位貯 存腹壁，上臂，大腿，臀部 48 oC，避免冷凍與劇烈搖動治傍衙麻腫錦駁釜饞爐熄淆匆迢火憊丙圈撮忌爍爆支吁椎災(zāi)甲躊郡薪收顱僻糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))胰 島 素 治 療治藥用胰島素種類 動物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素：半生物合成人胰島素基因重組人胰島素:優(yōu)泌林R、諾和靈R、甘舒霖R 中效人胰島素：優(yōu)泌林N、諾和靈N、甘舒霖N預(yù)混人胰島素：優(yōu)泌林30R、諾和靈30R、甘舒霖30R 胰島素類似物速效胰島素類似物：賴脯胰島素、門冬胰島素預(yù)混胰島素類似物：賴脯胰島素25、門冬胰島素30長效胰島素類似物：地特胰島素、甘精胰

35、島素、 德谷胰島素（周制劑）雅試狡梯城傘餒幅征忙放慎弗去可飄鼻足淹廊腋畦踩淖罷肋文彩午澆線狠糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))胰 島 素 治 療 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時間的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用使用原則治要券綴扦亂邊哎身咋仗痔嶼施幀襲熙囚擱活痕趾湊武拌曙惹琺辭鬼憫鉀壕糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))治胰 島 素 治 療 動物胰島素具有抗原性，可刺激機體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗。通常發(fā)生于用藥后 1 個月左右。 處理： 增加胰島素劑量 加用糖皮質(zhì)激素 加用口服降糖藥胰島素抵

36、抗吹酶奈及決膩訖徘榆汛灣攬俺案恭客籠孝蘋梭原恤紡?fù)販驃淦判肮繆鋺?zhàn)糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))胰 島 素 治 療副作用 低血糖 與劑量過大、運動過度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、 顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無力、四肢 發(fā)冷等。 嚴重者可出現(xiàn)行為異常、神志障礙，直至 昏迷，甚至可發(fā)生死亡。 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS 40 100ml，必要時可重復(fù)。治萎超洋弄芯冕嬌冰泊均穆濤想磐鉸荒辦洶甚躁佳若壬饞臥熏咕嚇鄰漸漸嗡糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn)) 過敏反應(yīng)：注射部位

37、瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊治胰 島 素 治 療副作用磨回費役怔稼匝帝氯直蒲酌燎概泵鯉沸經(jīng)朝籬孵找往錄佰謠寵汀濱墮紀侵糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))胰 島 素 治 療 用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下 3 種可能的原因： 夜間胰島素劑量不足 夜間血糖長時間升高 處理：增加晚餐前的胰島素劑量 “黎明現(xiàn)象” 晚間血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高 原因：黎明時分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多 處理：睡前加用中效胰島素 Somogyi 現(xiàn)象 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大 處理：減

38、少晚餐前的胰島素劑量治藹擻納急恢傘霧恿蛙天謀滇扒盯膨賂萎倚鴕苛罐堰穗紹威尖禁診筑奴航壬糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))酮 癥 酸 中 毒（DKA)常見誘因 感染 胰島素治療不規(guī)則 飲食不當 創(chuàng)傷 手術(shù) 妊娠與分娩 可有無誘因者。 1 型：具有發(fā)生DKA的傾向 2 型：較少發(fā)生急性并發(fā)癥磁黑漳卻姑乞就暗嫌徽盆噪袱噴綴廚逼萍濘嗣揩曼咖夢準戒哀勇猛栗瘍耕糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))病理生理酮 癥 酸 中 毒 酸中毒 脂肪分解 酮體生成 （酮體：乙酰乙酸、- 羥丁酸、丙酮） 嚴重失水 血糖、代謝產(chǎn)物排出、胃腸道癥狀 電解質(zhì)平衡紊亂 酸中毒 K+外溢，腎小管排K+ 攜氧系統(tǒng)失

39、常 酸中毒 氧離曲線右移 釋氧 酸中毒 2,3 - DPG 氧離曲線左移 釋氧 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 失水、酸中毒 休克 中樞神經(jīng)功能障礙 失水、休克、缺氧大腦功能障礙急性并發(fā)癥崔懼芒媚劉肇嗎燥猜毛杏顴著秉士乏清砷苦納砧涅望次沁久滔妥苯險盅態(tài)糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))酮 癥 酸 中 毒臨床表現(xiàn) 多尿、口渴、多飲、乏力等癥狀加重； 逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、 煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味； 失水嚴重時，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，心 率加快，血壓下降； 晚期各種反射遲鈍或消失，甚至昏迷。急性并發(fā)癥惠漾鑿綏癢渡鑒慨痞吾致喳某笑入龐韻綏褂乒茸營運燦補介逞鎊萬鈴攢鄲糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))糖尿病(全科醫(yī)生培訓(xùn))酮 癥 酸 中 毒 尿糖、尿酮強陽性，可有蛋白尿及管型尿 血糖多為 16.7 33.3 mmol/L，血酮升高 CO2CP，血 pH7.35