最新美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)

1、增刊美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人社區(qū)獲得性肺炎的診治指南實(shí)施摘要如何改善成人社區(qū)獲得性肺炎患者的治療效果是許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點(diǎn)。部分醫(yī)療 機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定出關(guān)于CAP的治療指南。其中應(yīng)用最廣泛的是美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)（IDSA）和美 國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）的治療指南。這兩個(gè)機(jī)構(gòu)的治療指南有所差異，為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，IDSA和 ATS聯(lián)合成立了一個(gè)委員會(huì)，以制定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的CAP治療指南。此治療指南最初主要是供急診科醫(yī)生、住院醫(yī)生、初級(jí)醫(yī)護(hù)人員使用；但是，大量的 文獻(xiàn)研究顯示，此指南也適用于專科醫(yī)生初始會(huì)診治療。該指南與日前發(fā)表的衛(wèi)生保健院 相關(guān)性肺炎（health care- associated pneu

2、monia，HCAP）的指南有很大一部分是重疊的。 對(duì)長(zhǎng)期臥床的老年肺炎患者和需要長(zhǎng)期護(hù)理的易感人群，在流行病學(xué)上屬于醫(yī)院獲得性肺 炎，應(yīng)按照HCAP指南進(jìn)行治療。但是，某些患者雖具備應(yīng)用HCAP指南治療的條件，但由于 他們具有特殊的病原體，使用CAP指南可以取得更好的療效。指南的實(shí)施指南的應(yīng)用應(yīng)適當(dāng)，以提高不同病情的治療效果和臨床療效。（強(qiáng)烈推薦，I級(jí)證據(jù)。） 小字：治療指南并不總是對(duì)每種情況的患者都有效，認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)非常重要。指南不能代替醫(yī)生對(duì)某些特殊患者或特殊臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。IDSA認(rèn)為，治療指南的使用是自愿 的，是否應(yīng)用于臨床，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的個(gè)體情況決定。由于治療指南的不斷改進(jìn)，

3、大部分證據(jù)表明CAP治療指南已改善了臨床療效。一個(gè)增 加指南依從性的綜合試驗(yàn)設(shè)計(jì)（表2）及相關(guān)數(shù)據(jù)（表3）表明了該指南的臨床療效。因此 首先要明確如何恰當(dāng)使用和實(shí)施CAP治療指南。已證實(shí)的益處。CAP治療指南必須包括治療過(guò)程中的各種因素，而不是某一孤立的因素。（強(qiáng)烈推薦， III級(jí)證據(jù)。）局部使用CAP治療指南時(shí)應(yīng)結(jié)合特殊和臨床相關(guān)結(jié)果。（中度推薦，III級(jí)證據(jù)。）醫(yī)療保健單位的選擇CAP管理中包括診斷和治療在內(nèi)的所有重要決定，都要考慮到疾病嚴(yán)重程度的最初評(píng) 價(jià)結(jié)果。醫(yī)療保健單位的選擇（例如：醫(yī)院VS門診患者，重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）VS普通病房）對(duì)提高

4、治療的療效很重要。入院評(píng)估對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，例如CURB-65標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)不清、尿毒癥、呼吸頻率、低血 壓、年齡65歲，即：confusion,_uremia,直espiratory rate, low_blood pressure, age 65 years or greater的首字縮寫），或預(yù)后模型，如肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（Pneumonia Severity Index , PSI）來(lái)鑒別患者是否可以在門診進(jìn)行治療。（強(qiáng)烈推薦：I級(jí)證據(jù)。）醫(yī)生對(duì)客觀標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分進(jìn)行主觀性補(bǔ)充，包括口服藥物的安全性及可靠性，患者在 門診進(jìn)行治療的可行性。（強(qiáng)烈推薦：II級(jí)證據(jù)。）CURB-65評(píng)分2的患者

5、，應(yīng)給予更為有效的治療-即住院治療或在適當(dāng)及可行的情 況下，進(jìn)行更為積極的家庭衛(wèi)生保健所治療服務(wù)-這通常是合理的。（中度推薦：III級(jí)證據(jù)。）醫(yī)生常把一些在門診可以得到良好治療效果的患者和通常更愿意在門診進(jìn)行治療的患 者收住院。CURB評(píng)分或PSI等一些客觀評(píng)分，可以幫助醫(yī)生判斷那些患者適宜在門診接受 治療，但應(yīng)用這些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還要考慮一些其它因素，可由醫(yī)生自行調(diào)整，如口服藥物 的安全性、可靠性以及患者在門診治療的可行性。是否住入【即對(duì)于需要使用血管升壓藥物的感染性休克患者和需要進(jìn)行氣管插管、機(jī)械性通氣的 急性呼吸衰竭患者，直接收入ICU （強(qiáng)烈推薦：II級(jí)證據(jù)）。符合三項(xiàng)重癥CAP次要標(biāo)準(zhǔn)

6、的患者，推薦直接收入ICU或進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（見表4）（中 度推薦：II級(jí)證據(jù)）。一些研究中發(fā)現(xiàn)，CAP患者住院后最初的24至48個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入ICU病房的比例較高。 這些患者的死亡率及發(fā)生率比那些直接收入ICU的患者更高。ICU資源在許多醫(yī)院都非常緊 缺，要想?yún)^(qū)分出那些沒有必要在ICU中進(jìn)行治療的CAP患者也是一大難題。遺憾的是，目 前還沒有公布統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分上述患者和那些必須收住ICU治療的患者。盡管保留了原有 的ATS標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有治療指南在個(gè)體發(fā)病率的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，又制定了新的標(biāo)準(zhǔn)。除了 2個(gè)主 要標(biāo)準(zhǔn)外（適用于機(jī)械通氣和感染性休克），還補(bǔ)充制定了次要標(biāo)準(zhǔn)（呼吸頻率30次/分； PaO2/FiO2

7、250 ；多肺葉浸潤(rùn)；紋理紊亂；血尿素氮20mg/dl,感染引起的白細(xì)胞減少；血小 板減少；體溫過(guò)低；低血壓急需補(bǔ)液治療）（表4）。如果患者符合至少其中3條標(biāo)準(zhǔn)，則需 收住ICU進(jìn)行治療，這還需要前瞻性研究結(jié)果驗(yàn)證。診斷檢查除了一系列提示肺炎的臨床特征外，其診斷還需要胸片或其它影像技術(shù)如有肺浸潤(rùn) 表現(xiàn)的支持，但并不要求有微生物學(xué)資料。（中度推薦；III級(jí)證據(jù)。）推薦的病原學(xué)診斷檢查。根據(jù)臨床和流行病學(xué)的線索考慮有特殊病原體感染時(shí)，還應(yīng)該對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患 者進(jìn)行可疑病原體的檢查，這有可能顯著改變標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)驗(yàn)的）治療策略。（強(qiáng)烈推薦；II 級(jí)證據(jù)。）推薦的診斷檢查仍有爭(zhēng)議。常規(guī)的普通化驗(yàn)，如血和痰

8、培養(yǎng)，其總體效果低且對(duì)臨床 治療的積極影響很少。但是，這些培養(yǎng)結(jié)果主要影響患者的個(gè)體治療，而且對(duì)研究流行病 學(xué)很重要，包括根據(jù)抗生素的敏感類型以及制定治療指導(dǎo)原則。因此，制定了適宜的更徹 底的診斷檢查臨床適應(yīng)癥（表格5），主要根據(jù)有2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)其結(jié)果很可能改變個(gè)體抗生素治療方案和（2）當(dāng)這項(xiàng)檢查很可能得到最好的結(jié)果。社區(qū)獲得性肺炎的門診患者的病因?qū)W常規(guī)診斷檢查是任選的（中度推薦，III級(jí)證 據(jù)。）應(yīng)收集有臨床適應(yīng)癥（見表格5）的住院患者治療前血液標(biāo)本并培養(yǎng)，并收集咳出 的痰標(biāo)本（有痰的患者）用于染色和培養(yǎng)，這些檢查項(xiàng)目對(duì)沒有適應(yīng)癥的患者而言是任選 項(xiàng)目。（中度推薦；I級(jí)證據(jù)。）只有在獲得

9、高質(zhì)量的痰標(biāo)本且標(biāo)本的收集、運(yùn)輸、和處理的都很好的情況下，才進(jìn) 行治療前的痰革蘭氏染色和培養(yǎng)。（中度推薦；II級(jí)證據(jù)。）根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)定義的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者至少應(yīng)抽取血液標(biāo)本用于培養(yǎng)、采集 尿液進(jìn)行肺炎軍團(tuán)桿菌和肺炎鏈球菌抗原檢測(cè)、并收集痰液標(biāo)本用于培養(yǎng)。對(duì)于插管的患 者，可經(jīng)過(guò)插管吸取痰液。（中度推薦；II級(jí)證據(jù)。）徹底診斷檢查的最明確的適應(yīng)癥是垂危的社區(qū)獲得性肺炎患者。這樣的患者至少要抽 血培養(yǎng)和氣管內(nèi)插管（如已進(jìn)行了氣管內(nèi)插管）吸痰；應(yīng)考慮進(jìn)行更廣泛的檢查，包括嗜 肺軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌和插管患者咳出痰液的革蘭氏染色和培養(yǎng)。對(duì)于沒有臨床適應(yīng)癥（表 格5）的住院患者，這些診斷檢查是任選的

10、（如果進(jìn)行這些檢查也不認(rèn)為是錯(cuò)誤的）?？股刂委熃?jīng)驗(yàn)性抗菌治療。推薦的經(jīng)驗(yàn)性抗生素（表格7）與之前制定的指南相比無(wú)顯著性改變。更強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎推薦進(jìn)行聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療。只有1種近期上市的抗生素進(jìn)入到 推薦中：厄他培南,它是治療革蘭氏陰性病原體（除了銅綠假單胞菌之外）感染的住院患者 的一種理想的5-內(nèi)酰胺類抗生素的替代物。目前，委員會(huì)正等待美國(guó)食品和藥物管理局 對(duì)泰利霉素安全性的進(jìn)一步評(píng)估結(jié)果，以推薦應(yīng)用泰利霉素。通常推薦應(yīng)用一類抗生素而 不是某一特殊的藥物，除非有結(jié)論性資料明確地支持某一藥物的應(yīng)用。由于許多類抗生素 的總體療效仍然較好，如果使用抗菌性更強(qiáng)的藥物將有利于降低選擇耐藥抗生素的

11、危險(xiǎn)。門診患者的治療既往健康且無(wú)耐藥危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌（DRSP）感染：大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素或紅霉素）（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)）多西環(huán)素（輕度推薦；III級(jí)證據(jù)）存在合并癥，如慢性心、肺、肝或腎臟疾病；糖尿病；酒精中毒；惡性腫瘤、無(wú)脾; 免疫抑制或使用免疫抑制藥物；在三個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素（在這種情況下應(yīng)選擇另一種不 同類別的藥物）；或存在其它DRSP感染的危險(xiǎn)因素：氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750毫克）（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)）5-內(nèi)酰胺加大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)）（高劑量的羥氨芐青霉素例如，1 克，每日三次或羥氨芐青霉素/克拉維酸2克，每日二次；替代藥物包括頭匏曲松、

12、頭 匏泊肟、和頭匏呋新500毫克每日二次；多西環(huán)素:II級(jí)證據(jù)可以替代大環(huán)內(nèi)酯類。）高水平耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌（MIC16毫克/毫升）的高發(fā)地區(qū)（25%）的患 者，包括沒有合并癥的患者，推薦使用表16中的藥物。（中度推薦；III級(jí)證據(jù)。）住院患者，非ICU內(nèi)治療氟喹諾酮類（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)）19頊-內(nèi)酰胺類加大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)）（推薦的5-內(nèi)酰胺類藥物包括 頭匏噻肟、頭匏曲松、和氨芐青霉素；特殊患者使用厄他培南；多西環(huán)素III級(jí)證據(jù)可以 作為大環(huán)內(nèi)酯的替代藥物。青霉素過(guò)敏者應(yīng)用氟喹諾酮類）。耐藥率增加表明單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)驗(yàn)治療僅適合用于無(wú)嚴(yán)重疾病和沒有耐藥菌株感 染危險(xiǎn)的住院

13、患者。然而，不習(xí)慣性推薦這種單藥治療。住院患者，ICU治療5-內(nèi)酰胺類藥物（包括頭匏噻肟、頭匏曲松、或氨芐青霉素/舒巴坦）加阿奇霉素 （II級(jí)證據(jù)）或氟喹諾酮類（I級(jí)證據(jù)）（強(qiáng)烈推薦）（青霉素過(guò)敏者推薦使用氟喹諾酮和氨曲南。）假單胞菌屬感染者使用抗肺炎球菌、假單胞菌的5-內(nèi)酰胺類藥物（哌拉西林/三唑 巴坦，頭匏毗肟或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750毫克劑量）或上述5 -內(nèi)酰胺加氨基糖苷類和阿奇霉素或上述5 -內(nèi)酰胺加氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（青霉素過(guò)敏者可用氨曲南 代替5-內(nèi)酰胺類）。（中度推薦；III級(jí)證據(jù)。）社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染者，需加用萬(wàn)古霉素或利奈唑

14、胺（中度 推薦；III級(jí)證據(jù)。）大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎病原體的感染通過(guò)使用推薦的經(jīng)驗(yàn)療法得到很好的治療。但耐 甲氧西林的金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌例外。這些病原體有特殊的流行病學(xué)和/或有某些特 征性臨床表現(xiàn)，所以完全根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素治療是可以的。然而，診斷性檢查對(duì)這些病 原體的診斷有益，如果檢查結(jié)果陰性就可以及早停止經(jīng)驗(yàn)治療。其感染的危險(xiǎn)因素已列入 診斷檢查的適應(yīng)癥中（表格5）。根據(jù)流行病學(xué)情況確定的可疑病原體。其它罕見的社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)的危險(xiǎn)因素見表8,推薦治療方案見表9。針對(duì)病原體的治療。一旦根據(jù)可靠的微生物檢測(cè)方法確定了社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)，就應(yīng)該直接針對(duì) 病原體進(jìn)行治療。（中度推薦

15、；III級(jí)證據(jù)。）推薦及早使用奧塞米韋和扎那米韋治療A型流行性感冒（在出現(xiàn)癥狀的48小時(shí)內(nèi)）不推薦癥狀出現(xiàn)48小時(shí)的非復(fù)雜性流感患者使用奧塞米韋和扎那米韋，但這些藥 物可以減少住院患者病毒侵入或患流感性肺炎。（中度推薦；III級(jí)證據(jù)。）大流行性流感患者有與流感相似的疾病，且在H5N1傳染地區(qū)與家禽接觸，應(yīng)檢查H5N1感染情況（中 度推薦；III級(jí)證據(jù)。）27 .可疑H5N1感染的住院患者，應(yīng)警惕飛沫傳播和日常傳染，應(yīng)一直應(yīng)用控制措施至 H5N1傳染被排除。（中度推薦；III級(jí)證據(jù)。）可疑H5N1感染的患者應(yīng)該使用奧塞米韋（II級(jí)證據(jù)）和針對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色 葡萄球菌的抗菌藥，是因?yàn)檫@兩種病原

16、體是流感住院患者繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見的病原體（III級(jí)證據(jù)）。（中度推薦）第一次使用抗生素時(shí)間。急診（ED）收入病房的患者，第一次使用抗生素的時(shí)間應(yīng)是其在急診時(shí)。（中度推 薦；III級(jí)證據(jù)。）委員會(huì)認(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎的住院患者應(yīng)該在急診時(shí)就接受第一次抗生素治療，而不 是指定一個(gè)特定的開始治療時(shí)間。從靜脈注射改變?yōu)榭诜委煛?0 .患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且能接受服治療、胃腸道功能正常時(shí)，應(yīng)從靜脈注射改為口 服治療。（強(qiáng)烈推薦；II級(jí)證據(jù)。）31. 一旦患者臨床情況穩(wěn)定、沒有其它內(nèi)科問(wèn)題，且對(duì)繼續(xù)治療有一個(gè)安全的環(huán)境時(shí)， 就應(yīng)該出院。對(duì)接受口服治療的患者不需進(jìn)行觀測(cè)。（中度推薦；II級(jí)證據(jù)。）抗生素治

17、療持續(xù)時(shí)間.社區(qū)獲得性肺炎患者至少治療5天（I級(jí)證據(jù)），治療停止前48 - 72小時(shí)持續(xù)無(wú)發(fā) 熱，沒有一項(xiàng)以上的社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)的臨床不穩(wěn)定因素（表格10） （II級(jí)證據(jù)）。（中 度推薦。）.如果初始治療沒有有效的針對(duì)確定病原體或合并肺外感染，如腦膜炎或心內(nèi)膜炎， 治療時(shí)間應(yīng)持續(xù)的更久。（輕度推薦；III級(jí)證據(jù)。）其它治療社區(qū)獲得性肺炎患者在充分補(bǔ)液后，仍持續(xù)有感染休克，應(yīng)考慮持續(xù)M小時(shí)使用重 組人活化蛋白C（drotrecogin a）治療（輕度推薦；II級(jí)證據(jù)。）低血壓、補(bǔ)液治療的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)除外腎上腺功能不全。（中度推薦； II級(jí)證據(jù)。）低氧血癥或呼吸窘迫的患者應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的

18、非侵入性通氣試驗(yàn)，除非有嚴(yán)重低氧血癥（PaO2 / FiO2比，150）和雙側(cè)肺泡浸潤(rùn)者要求直接插管。（中度推薦；I級(jí)證據(jù)。）雙側(cè)彌漫性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征的患者應(yīng)使用低潮氣量（6cm3/kg理想體重） 的機(jī)械通氣。（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)。）無(wú)反應(yīng)肺炎的治療定義和分類。38 .推薦基于發(fā)病時(shí)間和治療失敗對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的可能性原因進(jìn)行分類（表11）（中度 推薦；II級(jí)證據(jù)。）15%的社區(qū)獲得性肺炎患者對(duì)初始抗生素治療未出現(xiàn)預(yù)期的治療反應(yīng)。對(duì)這些患者進(jìn)行 系統(tǒng)分類（表11）有助于確定原因。如果知道最初的微生物病原學(xué)，那么判定治療失敗的 原因?qū)⒏鼫?zhǔn)確，所以對(duì)（表12）更具侵襲性和/或初始需要徹底診斷

19、檢查的患者列出了治療 無(wú)反應(yīng)或病情惡化的危險(xiǎn)因素（表5）。預(yù)防措施（見表13）39、免疫實(shí)施咨詢委員會(huì)和疾病預(yù)防控制中心推薦所有年齡大于50歲者，有流感危險(xiǎn) 者，高危家庭接觸者以及醫(yī)療工作者應(yīng)使用滅活流感疫苗（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)。）40、5 - 49歲的無(wú)慢性疾病者可選擇鼻內(nèi)應(yīng)用活的減毒疫苗，慢性疾病包括免疫缺陷、 哮喘或慢性內(nèi)科疾病。（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)。）41、病房、門診和長(zhǎng)期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)療工作者每年都應(yīng)該接受流感疫苗免疫接 種。（強(qiáng)烈推薦；I級(jí)證據(jù)。）42、最近的免疫實(shí)施咨詢委員會(huì)臨床指南推薦65歲的人群和伴有高危并發(fā)癥者使用 肺炎球菌多糖疫。（強(qiáng)烈推薦；II級(jí)證據(jù)。）43、所有患

20、者收入院時(shí)應(yīng)對(duì)其接種疫苗情況進(jìn)行評(píng)估，特別是既往患有疾病者。（中 度推薦；III級(jí)證據(jù)。）44、疫苗接種可以在出院或門診患者中進(jìn)行。（中度推薦；III級(jí)證據(jù)。）45、應(yīng)在秋季和冬季對(duì)出院或在門診治療的患者進(jìn)行流感疫苗接種。（強(qiáng)烈推薦；III 級(jí)證據(jù)。46、吸煙的社區(qū)獲得性肺炎住院患者應(yīng)把戒煙作為治療目標(biāo)。（中度推薦；III級(jí)證據(jù)。）47、不愿戒煙的人也應(yīng)進(jìn)行肺炎球菌和流感疫苗接種。（輕度推薦；III級(jí)證據(jù)。）48、與公共衛(wèi)生相關(guān)的肺炎患者應(yīng)該立即報(bào)告國(guó)家或地方衛(wèi)生部門。（強(qiáng)烈推薦；III 級(jí)證據(jù)。）49、門診和急診應(yīng)采取手部清潔、讓咳嗽患者配戴口罩等呼吸防護(hù)措施，減少呼吸系 統(tǒng)感染的傳播。（強(qiáng)

21、烈推薦；III級(jí)證據(jù)。）引言改善社區(qū)獲得性肺炎（community -acquired pneumonia, CAP）患者的治療已經(jīng)成為 許多機(jī)構(gòu)的關(guān)注點(diǎn)。這些在改善治療方面的努力是值得肯定的，因?yàn)樯鐓^(qū)獲得性肺炎和流 行性感冒仍然在美國(guó)主要死亡原因中占第七位1。統(tǒng)計(jì)表明，年齡65歲的美國(guó)成人中， 每年有915,900例感染社區(qū)獲得性肺炎2。青霉素大量應(yīng)用后，盡管抗微生物治療日益 發(fā)展，但肺炎引起的死亡率并沒有顯著地減少3。許多專業(yè)組織都對(duì)CAP治療感興趣，包括美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS ）和美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)（IDSA）; 政府部門及其相關(guān)機(jī)構(gòu)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心 （Center for M

22、edicare and Medicaid Services），美國(guó)退伍軍人事務(wù)部（the Department of Veterans Affairs）, 美 國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)（joint commission on accreditation of health-care organization）。另外，許多研究組和患者都將CAP治療結(jié)果作為主要質(zhì)量指標(biāo)。因此出現(xiàn) 了很多的CAP治療指南4。其中一些治療指南間有著不同的觀點(diǎn)，包括衛(wèi)生保健制度、診 斷工具或治療藥物的可用性、病因?qū)W以及常見致病微生物的抗生素敏感性。在美國(guó)，參考 最多的還是ATS5, 6和IDSA7-9公布的治療指南。ATS

23、和IDSA指南相比較，實(shí)際的以及可能的差別，使醫(yī)生們感到很困惑，而其它 未制定指南而使用該指南的組織同樣感到困惑。針對(duì)這一問(wèn)題，IDSA和ATS聯(lián)合成立了一 個(gè)委員會(huì)，以制定CAP治療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的指南。此指南代表了兩組織成員們的一致意見，并 得到了雙方理事會(huì)的批準(zhǔn)。目的與范圍。此指南的目的在于更新臨床上對(duì)CAP患者治療的重要進(jìn)展和富有爭(zhēng)議問(wèn) 題。委員會(huì)沒有將那些器官、骨髓、干細(xì)胞移植后使用免疫抑制劑的CAP患者、腫瘤化療 患者、長(zhǎng)期大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療（30天）患者、先天或后天免疫缺陷患者和CD4細(xì) 胞計(jì)數(shù)350/13的HIV患者納入指南，盡管這些患者中許多人感染了相同的病原體。兒童肺 炎患

24、者（V18歲）也未納入。近期應(yīng)用該指南的患者和已發(fā)表的衛(wèi)生保健院相關(guān)性肺炎（HCAP）指南中的重疊率很 高10。兩個(gè)相關(guān)問(wèn)題是：（1）CAP常見病原體耐藥菌群引起的感染率增加，例如鏈球菌肺 炎。（2）不常見的病原體，通常是醫(yī)源性病原體，引起的感染率增加，例如假單胞菌、不 動(dòng)桿菌屬、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。長(zhǎng)期臥床的老年肺炎患者和需要長(zhǎng)期護(hù)理 的易感人群，他們?cè)诹餍胁W(xué)上屬于醫(yī)院獲得性肺炎，應(yīng)該按照HCAP指南治療。但是某些 患者雖具備應(yīng)用HCAP指南治療的條件，但針對(duì)感染的特殊病原體，應(yīng)用CAP指南可以取得 更好的療效。例如，長(zhǎng)期透析是感染MRSA的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是患者不一定容

25、易感染其它 的HCAP病原體，如假單胞菌屬的綠膿桿菌或不動(dòng)桿菌屬。另一方面，某些慢性阻塞性肺疾 ?。–OPD）患者感染假單胞菌的幾率較高，但MRSA感染率低。以下特定章節(jié)將對(duì)這些問(wèn)題 進(jìn)行探討。委員會(huì)成立的前提是應(yīng)用治療指南能夠降低CAP死亡率。因此，我們著重強(qiáng)調(diào)治療指 南與降低死亡率方面的關(guān)系。出于這個(gè)目的，本文的重點(diǎn)在于治療方面，而盡量減少了對(duì) 病理生理學(xué)、發(fā)病機(jī)理、抗生素耐藥性的發(fā)生機(jī)制和致病因素的探討。委員會(huì)認(rèn)識(shí)到大多數(shù)CAP患者是由初級(jí)醫(yī)護(hù)人員、住院醫(yī)生、急診醫(yī)生治療的11, 因此，這些治療指南是直接針對(duì)這些人群的。委員會(huì)成員由擅長(zhǎng)肺部感染診治的感染科、 呼吸科及重癥治療專家組成。委

26、員會(huì)專家意見以及大量的文獻(xiàn)研究提示，這些指南也適用 于醫(yī)生初始治療。盡管引用的文獻(xiàn)來(lái)自多數(shù)歐洲，主要針對(duì)美國(guó)及加拿大制定的。雖然指南也普遍的適 用于全球其它國(guó)家和地區(qū)，但地方性耐藥抗生素種類、藥物有效性和衛(wèi)生保健制度的變化 提示，對(duì)于不同地區(qū)，這些治療指南的修改應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。方法。IDSA12和ATS13委員會(huì)的聯(lián)合主席和兩個(gè)組織中的其他高層人員商討后，選 出該聯(lián)合委員會(huì)的其他成員IDSA成員是那些之前參與制定IDSA CAP指南的人員9,而 ATS成員是由結(jié)核分支桿菌與肺部感染委員會(huì)的高層商討后從臨床肺炎和重癥監(jiān)護(hù)委員會(huì) 的主席中選出的。聯(lián)合委員會(huì)所選擇的成員代表了不同的專業(yè)和觀點(diǎn)。本文的公認(rèn)

27、不足之 處是缺乏有代表性的初級(jí)護(hù)理人員、住院醫(yī)生、急診醫(yī)生。由各聯(lián)合主席制定總題綱，然后由各成員仔細(xì)撰寫。成員們可以通過(guò)電話會(huì)議評(píng)論各 議題，討論證據(jù)級(jí)別、制定指南的主要目的和預(yù)期要達(dá)到的效果。議題分成了許多部分， 由各聯(lián)合主席對(duì)成員進(jìn)行分配，成員們?cè)谧畛醯拿鎸?duì)面的會(huì)議中，除了要說(shuō)明與他們議題 有關(guān)的這次新制定指南的進(jìn)展情況，還要闡明他們議題的內(nèi)容，將有爭(zhēng)議的議題分派給2 名成員，這兩名成員要分別來(lái)自不同的組織。開始制定指南時(shí)，先召開一個(gè)大部分成員參加的面對(duì)面會(huì)議，討論最具爭(zhēng)議的議題， 其中包括住院與否的判斷、診斷的策略、抗生素治療。在進(jìn)入下一議題之前，需要對(duì)主要 討論問(wèn)題達(dá)成一致意見，包括證

28、據(jù)級(jí)別。委員會(huì)其余的各位成員和提議者中，如果議題的 爭(zhēng)議較小，則要求他們準(zhǔn)備包括證據(jù)分級(jí)在內(nèi)的原始底稿。底稿需要不斷改進(jìn)，并通過(guò)電 子郵件發(fā)給大家進(jìn)行評(píng)判，再由主要作者對(duì)語(yǔ)句進(jìn)行反復(fù)推敲和修改。即使討論那些爭(zhēng)議 較小的問(wèn)題以及進(jìn)一步評(píng)價(jià)原始底稿，也要進(jìn)行第二次面對(duì)面會(huì)議。一旦各個(gè)議題獲得了 廣泛認(rèn)可，各聯(lián)合主席就將各個(gè)獨(dú)立的內(nèi)容合并起來(lái)，同時(shí)對(duì)語(yǔ)句風(fēng)格和前后一致性進(jìn)行 統(tǒng)一調(diào)整。并再次將文獻(xiàn)發(fā)回給成員們進(jìn)行審查，根據(jù)截至2006年6月的新文獻(xiàn)資料進(jìn)行 內(nèi)容更新。所有成員都要通過(guò)電子郵件或電話會(huì)議對(duì)那些建議的更改內(nèi)容進(jìn)行評(píng)審。最后 由聯(lián)合主席歸納成最終的文獻(xiàn)。然后再將該文獻(xiàn)呈交給學(xué)會(huì)以獲得認(rèn)可。

29、每個(gè)學(xué)會(huì)獨(dú)立選擇評(píng)審人員，委員會(huì)對(duì)評(píng)審 人員推薦的改進(jìn)意見進(jìn)行討論并合入最終的文獻(xiàn)中。這時(shí)將指南呈交給IDSA管理委員會(huì)和 ATS董事會(huì)，以獲得最終的批準(zhǔn)。指南的推薦分級(jí)。開始，委員會(huì)只根據(jù)證據(jù)的說(shuō)服力來(lái)定級(jí)，在兩學(xué)會(huì)近期的治療指 南中，使用3級(jí)量表（表1）10。為了配合評(píng)審者的工作并使治療指南趨于成熟14，最 終底稿中包含有單獨(dú)的推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)。更廣泛的驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)，例如GRADE，在此不適用14。 3級(jí)量表類似于其它IDSA指南中的量表12，為眾多委員會(huì)成員所熟知，因此應(yīng)用了該量 表。表1.證據(jù)等級(jí)證據(jù)的等級(jí)定義1級(jí)（高度）基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所獲得的證據(jù)II級(jí)（中度）基于設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)

30、（包括隊(duì) 列研究、病例研究以及病例對(duì)照研究）獲得 的證據(jù)。也包括對(duì)疾病種類和/或微生物病原 學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)分析的大型病例組和應(yīng)踢方法 進(jìn)行治療時(shí)，報(bào)告在試驗(yàn)中出現(xiàn)隨機(jī)化試驗(yàn) 中未收集到的數(shù)據(jù)的大型病例組。III級(jí)（輕度）基于病例研究和專家意見的證據(jù)。在某些情 況下，由未經(jīng)臨床觀察的抗生素敏感性數(shù)據(jù) 得出治療推薦。對(duì)每一種推薦的強(qiáng)度用“強(qiáng)烈”、“中度”、“輕度”來(lái)分級(jí)。每位成員不僅要以證據(jù)為 基礎(chǔ)，還應(yīng)包括專業(yè)和臨床適用性，獨(dú)立對(duì)每種推薦進(jìn)行分級(jí)。每一推薦最終的定級(jí)綜合 了每一位成員的分級(jí)情況。最后的文獻(xiàn)中，強(qiáng)烈推薦：要求6人（12人中）推薦定級(jí)為 強(qiáng)烈，大多數(shù)人推薦定級(jí)為中度。強(qiáng)烈推薦的含義是大多

31、數(shù)患者應(yīng)接受該治療干預(yù)。有或無(wú)該干預(yù)的CAP患者在治療中 顯著的差異得到了證實(shí)。一些應(yīng)用該指南的患者認(rèn)為這種差異本身是不受歡迎的。實(shí)驗(yàn)室 模型也提示這種差異本身是不受歡迎的，因其產(chǎn)生并不總是與藥物有關(guān)15。這在種模型 不能說(shuō)明患者之間存在本質(zhì)上的差異，同樣也不能說(shuō)明差異的終點(diǎn)如終末期疾病合并CAP 的患者在治療方面受到的限制。由此，委員會(huì)的成員們強(qiáng)烈感到在使用指南時(shí)具有100%的 順應(yīng)性并不是他們所期望的目標(biāo)。但是，醫(yī)療記錄中，通過(guò)應(yīng)用指南中強(qiáng)烈推薦的內(nèi)容后， 引起的變化卻是明顯的。相反，中度或輕度推薦提示，即使大多數(shù)人遵循推薦的治療方案，還是有許多人不這 樣做，由于多種原因，指南使用時(shí)可能會(huì)

32、出現(xiàn)偏差16, 17。一個(gè)文獻(xiàn)不可能涵蓋所有變 化的情況、罕見病例或流行病種，這就可能會(huì)要求以醫(yī)生的判斷為準(zhǔn)，不能完全依靠指南， 需要更改治療方法。這也支持了由于CAP收住ICU進(jìn)行治療的患者中，治療指南引起的偏 差是最多的18。另外，極少的推薦能有I級(jí)證據(jù)支持，因此大多數(shù)的都是需要將來(lái)進(jìn)一 步研究來(lái)證實(shí)。后續(xù)發(fā)表的研究表明偏離指南的建議卻帶來(lái)了更好的結(jié)果，這將會(huì)促使進(jìn) 一步修訂指南。委員會(huì)考慮到這種情況，為此，ATS和IDSA領(lǐng)導(dǎo)層承諾對(duì)指南進(jìn)行有規(guī)律 性的修訂。我們承認(rèn)指南可能能夠用于衡量醫(yī)院與個(gè)體行醫(yī)者的醫(yī)療質(zhì)量。盡管指南需要以證據(jù) 為基礎(chǔ)，但委員會(huì)強(qiáng)烈聲明由指南產(chǎn)生的偏差不一定使得治療

33、標(biāo)準(zhǔn)降低，除非有證據(jù)表明 對(duì)使用者產(chǎn)生較差的療效。指南的執(zhí)彳亍應(yīng)該采用當(dāng)?shù)胤健⑦m當(dāng)?shù)闹委熤改?，以提高?duì)不同病情的治療及臨床療效。（強(qiáng)烈推 薦，I級(jí)證據(jù)。）一系列CAP指南的制定主要來(lái)源于以前的指南能改善臨床治療效果17, 19-21.各 個(gè)研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)不同，僅有一小部分研究中采用了較好的隨機(jī)平行設(shè)計(jì)。仍需要治療試 驗(yàn)對(duì)隨機(jī)平行組研究結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。但在其它類型的I級(jí)研究中，也有一致的療效。確定的益處。已公布的草案在重點(diǎn)性和全面性方面各有差別。各個(gè)研究的益處也不同， 文獻(xiàn)中最令人印象深刻的是，在增加了指南順應(yīng)性的試驗(yàn)研究后，一些遵照草案執(zhí)行的研 究參數(shù)顯示了持續(xù)治療的良好效果。一些研究中以指南為

34、基礎(chǔ)進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)后，患者的死亡率有所下降19, 21。在肺炎 治療指南的執(zhí)行過(guò)程中，對(duì)28700名肺炎患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪研究表明，最初30天的 死亡率要比未進(jìn)行治療的患者低3.2%（調(diào)整OR后，0.69;95%CL,0.49-0.97）19。西班牙 一家醫(yī)院的未公開試驗(yàn)研究按治療指南進(jìn)行后21，與其他4家醫(yī)院比較，前者30天的生 存率比基線要高（OR, 2.14; 95% CI, 1.23 -3.72）。在其它試驗(yàn)中，盡管死亡率差別沒有 顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是按指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療的死亡率更低22, 23。那些已證實(shí)死亡率降 低的研究強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該增加使用指南推薦抗生素的患者的人數(shù)，這是回顧性研究的

35、多因素分 析得出的結(jié)果24。指南的重點(diǎn)在控制住院治療時(shí)，住院治療的輕癥患者的人數(shù)很少。利用入院評(píng)估方法， 一項(xiàng)隨機(jī)的前瞻性的對(duì)1700名急診科（emergency department, ED）患者進(jìn)行治療和“常 規(guī)”處理的研究發(fā)現(xiàn)，低?；颊叩淖≡郝式档停ǚ窝讎?yán)重度指數(shù)PSI從49%下降到31%, I -III； P.01）患者再住院時(shí)的滿意度和滿意率沒有差別20。通過(guò)計(jì)算PSI評(píng)分和危 險(xiǎn)度，口服克拉仙霉素和家庭護(hù)理隨訪顯著降低了低死亡率患者的入院人數(shù)。盡管大多數(shù) 患者更喜歡在門診進(jìn)行治療，可是，應(yīng)用此指南后門診患者中滿意的人數(shù)較少26。雖然 另一項(xiàng)研究顯示使用指南會(huì)使再次住院率更低，但從急

36、診科轉(zhuǎn)出的患者中，9%需要在30天 內(nèi)住院23。入院評(píng)估符合1993年的ATS指南推薦5,結(jié)合門診患者使用推薦的抗生素， 可將CAP患者住院率由13.6%降低至6.4%23，其它診斷的住院率沒有變化。因此治療的 總費(fèi)用可以降低一半（p=0.01）。應(yīng)用指南進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)以減少住院持續(xù)時(shí)間也取得了成功。通過(guò)指南使31家醫(yī)院患者 的平均住院日（LOS）從7天減至5天（p0.001）。一個(gè)以急診患者為對(duì)象的試驗(yàn)設(shè)計(jì)將平均 LOS由9.7天減至6.4天（p1.5天20，21。治療過(guò)程監(jiān)督人也可以對(duì)研究進(jìn)行更改。通過(guò)使用CAP指南，抗生素的初次給藥次數(shù) 也明顯減少22, 27, 29。俄克拉荷馬州36所小

37、醫(yī)院中的20所醫(yī)院29按照指南治療建 議進(jìn)行了隨機(jī)平行研究，其余的醫(yī)院在研究的第二階段才開始應(yīng)用相同的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。結(jié)果 顯示：第一次使用抗生素的時(shí)間和其他變量顯著改善，最先出現(xiàn)在先使用指南的20所醫(yī)院 中，其后才出現(xiàn)在其他的16所醫(yī)院。在急診中遵循指南治療的患者，初期給予抗生素的次 數(shù)減少為原來(lái)的一半22。CAP治療指南必須考慮到治療過(guò)程中的各種因素，而不是某一孤立的因素。（強(qiáng)烈推 薦，III級(jí)證據(jù)。）上述所有的試驗(yàn)普遍證實(shí)了，與單方面CAP治療的試驗(yàn)設(shè)計(jì)相比，綜合性治療的試驗(yàn) 設(shè)計(jì)更為先進(jìn)和有效。沒有試驗(yàn)證實(shí)某些小的改變，如首次給予抗生素的時(shí)間會(huì)引起死亡 率降低。CAP治療指南中的要點(diǎn)在表格2

38、中列出。通過(guò)以上內(nèi)容表明，早期、適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性 抗生素治療對(duì)改善治療結(jié)果有好處。該指南也包括了對(duì)住院患者的一些行之有效的治療方 法，例如早期下床活動(dòng)30以預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生31。雖然地方性的治療指南不需要 包括所有的內(nèi)容，但這些影響必須在指南中注明。表2.地方性社區(qū)獲得性肺炎治療指南要點(diǎn)對(duì)所有患者對(duì)確診的住院患者進(jìn)行初始抗生素治療抗生素的選擇經(jīng)驗(yàn)治療特殊治療入院評(píng)估評(píng)價(jià)患者的氧合能力ICU治療戒煙接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗隨訪評(píng)估僅對(duì)住院患者診斷檢查時(shí)間檢查的類型預(yù)防血栓栓塞性疾病早期活動(dòng)對(duì)有明顯胸腔積液的患者行胸腔穿刺術(shù)出院評(píng)估患者教育地方性治療指南應(yīng)根據(jù)疾病特異性和臨床效果進(jìn)行改進(jìn)（中等推

39、薦，III級(jí)證據(jù)）。在制訂CAP指南草案過(guò)程中，與單個(gè)中心或醫(yī)療系統(tǒng)關(guān)系最密切的臨床效果應(yīng)首先注 明。除非希望改變已有的臨床效果，否則與指南的相關(guān)性將降低，而且完成指南制定的資 源有可能不足。肺炎治療指南必須要與當(dāng)前治療方法有區(qū)別，并且要在療程和療效改變前 完成。例如：Rhew等32設(shè)計(jì)了一個(gè)減少住院時(shí)間的指南，但它不大可能改變治療方案， 因?yàn)槟切┭芯酷t(yī)院的CAP治療中，其推薦的住院時(shí)間中位數(shù)比現(xiàn)有的住院時(shí)間更長(zhǎng)。在執(zhí) 行指南和改變醫(yī)生行為時(shí)會(huì)遇到的困難也在指南中有所記錄:28, 33。應(yīng)該對(duì)臨床相關(guān)療效參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，以了解地方性指南的作用。某一機(jī)構(gòu)中評(píng)價(jià)某一 CAP指南的參數(shù)列在表3中。如同

40、不把重點(diǎn)集中在治療的某一方面一樣，研究一項(xiàng)以上的療 效結(jié)果也很重要。對(duì)某一方面的改善也許會(huì)被另一方面的惡化所抵消；例如，減少病情較 輕的患者的入院率將會(huì)增加急診復(fù)診或醫(yī)院再入院的數(shù)目25。表格3.社區(qū)獲得性肺炎臨床相關(guān)療效參數(shù)死亡率住院率收入重癥監(jiān)護(hù)室的比率延遲轉(zhuǎn)入重病監(jiān)護(hù)室的比率治療失敗藥物毒性和副作用常見病原體的抗生素耐藥性住院時(shí)間三十天再入院率意外回到急診或主治醫(yī)生處復(fù)診恢復(fù)工作/學(xué)業(yè)/正?；顒?dòng)患者滿意度治療費(fèi)用決定治療地點(diǎn)包括診斷和治療事宜在內(nèi)的幾乎所有關(guān)處理CAP的重大決定，都與疾病嚴(yán)重程度的最初評(píng) 估有關(guān)。因此我們制定了這一指導(dǎo)方針，從而首先解決這一問(wèn)題。住院決定。診斷之后首先要決

41、定在何處進(jìn)行治療-門診治療、住入病房或住入1 CU。在CAP 的治療中，決定患者住院治療是最昂貴的考慮，因?yàn)樽≡褐委煼窝椎馁M(fèi)用比門診治療高25 倍，需要在治療上花費(fèi)估計(jì)的每年84-100億美元中的絕大部分。避免不必要住院的其它原因是，死亡風(fēng)險(xiǎn)較低的患者在門診接受治療后恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間 短于住院患者，而80%的患者更喜歡門診治療。住院還增加了血栓栓塞性不良事件風(fēng)險(xiǎn)和 毒力更強(qiáng)或耐藥的院內(nèi)細(xì)菌引起二重感染的風(fēng)險(xiǎn)。病情嚴(yán)重程度評(píng)分，比如CURB-65標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)紊亂、尿毒癥、呼吸速率、低血壓、 65歲或65歲以上），或預(yù)后模型，比如PSI,可用于辨別CAP患者是否適合于門診治 療。（強(qiáng)烈建議；I級(jí)證

42、據(jù)。）不同的醫(yī)院和不同的醫(yī)生之間在住院率上存在顯著差異。醫(yī)生通常高估疾病的嚴(yán)重程度，讓 大量死亡風(fēng)險(xiǎn)較低的患者住院治療?？紤]到這些問(wèn)題，許多團(tuán)體已經(jīng)開始著手建立客觀的治 療地點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。各種提議標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)優(yōu)缺點(diǎn)已經(jīng)得到了充分的評(píng)估。關(guān)注程度最高的是PSI 和英國(guó)胸科協(xié)會(huì) （BTS ）標(biāo)準(zhǔn)。PSI的基礎(chǔ)是分別由14199位和38039位CAP患者組成的派生隊(duì)列和確認(rèn)隊(duì)列，已經(jīng)另外 2287位住院患者和門診患者。PSI將患者分成5個(gè)死亡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，多個(gè)此后的研究已經(jīng)證實(shí) 了該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)死亡率的能力。根據(jù)相關(guān)的死亡率，該標(biāo)準(zhǔn)建議，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為I和II的患者應(yīng) 該在門診接受治療，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為III的患者應(yīng)該留觀或

43、短期住院，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為IV和V的患 者應(yīng)該在住院治療。Yealy等在美國(guó)的32個(gè)EDs進(jìn)行了一個(gè)集中隨機(jī)化試驗(yàn)，從而低強(qiáng)度、中等強(qiáng)度、高強(qiáng)度 執(zhí)行指導(dǎo)方針。他們的指導(dǎo)方針使用PSI,從而提供住院決定支持，該方針包括抗生素治療 建議、首次使用抗生素的時(shí)間、測(cè)量氧飽和度、住院患者的血培養(yǎng)等。中等強(qiáng)度、高強(qiáng)度執(zhí) 行指導(dǎo)方針的EDs證明，低危患者的門診治療率更高，對(duì)抗生素建議的依從性更好。死亡 率、住院率、返回工作或恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間中值、患者滿意度未發(fā)現(xiàn)差異。本研究不同于 那些報(bào)告死亡率差異的研究，那些研究未納入許多住院的肺炎患者。另外，低強(qiáng)度執(zhí)行指導(dǎo) 方針構(gòu)成了對(duì)照組，而不是EDs進(jìn)行的不符合指導(dǎo)方

44、針、普通的肺炎治療。1987年的最初BTS標(biāo)準(zhǔn)此后已經(jīng)得到了修改。在初始研究中，如果患者在住院時(shí)至少符合 下列3種情形中的2種：呼吸急促、舒張性低血壓、血尿素氮（BUN ）水平升高，那么死 亡的風(fēng)險(xiǎn)就增加21倍。除了伴有腎功能不全的患者以及老年患者之外，這些標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行良好。BTS標(biāo)準(zhǔn)最近的修改包括5個(gè)很容易測(cè)量的因素。對(duì)1068位患者進(jìn)行多變量分析后確定下 列因素為死亡率增加的指標(biāo)：意識(shí)紊亂（根據(jù)特定的智力檢查或?qū)θ宋铩⒌攸c(diǎn)或時(shí)間的定向 能力）、BUN水平超過(guò)7毫摩爾/升（20毫克/分升）、呼吸率大于等于30次/分，低血壓（收 縮壓低于90毫米汞柱或舒張壓小于等于60毫米汞柱），年齡大于等于65

45、歲；這些構(gòu)成了首 字母縮寫的CURB-65標(biāo)準(zhǔn)。在派生隊(duì)列和確認(rèn)隊(duì)列中，伴有0、1、2個(gè)因素的患者30天 死亡率分別為0.7%、2.1%、9.2%。伴有3、4、5個(gè)因素的患者死亡率增加，分別為14.5%、 40%、57%。作者建議，CURB-65評(píng)分為0-1的患者應(yīng)該門診治療，2分的患者應(yīng)該住院治 療，大于等于3分的患者應(yīng)該進(jìn)入【3接受治療。簡(jiǎn)化版（CURB-65 ）不需要檢測(cè)BUN水 平，可用于初級(jí)治療醫(yī)師診所。使用客觀的住院標(biāo)準(zhǔn)明顯可以降低住院的CAP患者數(shù)。由于未進(jìn)行使用備選住院標(biāo)準(zhǔn)的隨 機(jī)試驗(yàn)，因此PSI或CURB-65評(píng)分哪個(gè)更優(yōu)尚不清楚。如果在相同人群中與CURB或 CURB-65

46、比較，那么PSI分層后屬于低風(fēng)險(xiǎn)范疇的患者百分比稍高，而低風(fēng)險(xiǎn)范疇患者的 死亡率都維持在較低水平。這一比較中多個(gè)因素比較重要。PSI包括20個(gè)不同的參數(shù)，因 此，考慮到評(píng)分表的實(shí)用性，限制了其在忙碌ED中的使用。相反CURB-65則很容易記 住。然而，CURB-65沒有像PSI 一樣獲得廣泛研究，特別是沒有在其它患者人群（比如貧 窮的市內(nèi)人群）中得到前瞻性確認(rèn)，也沒有作為降低住院率的方法得到專門研究。在具有充 足決定支持資源（人力或計(jì)算機(jī)化資源）的ED，PSI評(píng)分經(jīng)驗(yàn)更多這一優(yōu)勢(shì)可能會(huì)有利于 使用其進(jìn)行篩選適合進(jìn)行門診治療的患者?？陀^標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)分應(yīng)該一直由測(cè)定主觀因素的醫(yī)生執(zhí)行，包括安全和可靠的

47、口服藥物 以及門診支持資源的有效性。（強(qiáng)烈建議；II級(jí)證據(jù)。）研究表明，低PSI或CURB-65評(píng)分的特定患者需要住院治療，甚至入住ICU。這兩種評(píng)分 都基于特定的假設(shè)。其中一個(gè)是，CAP患者住院治療的主要基本原理是死亡風(fēng)險(xiǎn)。很明顯， 此假設(shè)并不是在所有的病例中都正確。另一個(gè)假設(shè)是，用于評(píng)分的實(shí)驗(yàn)室檢查和生命體征在 一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，不能反映暫時(shí)的異常。此假設(shè)也并不是在所有的病例中都正確。因此， 與單個(gè)時(shí)間點(diǎn)得到評(píng)分相比,多個(gè)小時(shí)的動(dòng)態(tài)評(píng)估可能會(huì)更準(zhǔn)確。盡管有利于決定是否住院， 但僅僅根據(jù)一個(gè)評(píng)分就決定是否住院是不安全的。死亡風(fēng)險(xiǎn)較低的患者住院治療的原因可以分成4類：（1）肺炎本身的并發(fā)癥，

48、（2）基礎(chǔ)疾病 的惡化, （3）不能可靠的口服藥物或接受門診治療，和誠(chéng)（4）多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素剛剛超過(guò)或低 于評(píng)分閾值。臨床試驗(yàn)中使用PSI評(píng)分已經(jīng)證明了某些缺陷，其他評(píng)分技術(shù)也是如此。在一 個(gè)試驗(yàn)中，作為肺炎并發(fā)癥的動(dòng)脈血氧飽和度小于90%或動(dòng)脈氧分壓（PaO2）小于60毫米 汞柱作用增加的“安全性邊界”已經(jīng)成為I-II風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者住院的獨(dú)立指標(biāo)。除了由于低 氧血癥而需要住院的患者外，此后的研究識(shí)別了由于休克、并存的失代償疾病、胸膜滲出、 無(wú)法口腔攝入、社會(huì)問(wèn)題（患者依賴或無(wú)護(hù)理者）、對(duì)此前適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療缺乏反 應(yīng)而需要住院的低PSI風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（I-I）I患者。在178位住院治療的低PSI風(fēng)

49、險(xiǎn)等級(jí)患者中， 106位（60% ）至少伴有其中一種因素。需要住院治療的其他醫(yī)學(xué)或社會(huì)心理學(xué)需求包括難 處理的嘔吐、注射藥物濫用、重度精神疾病、無(wú)家可歸、總體功能狀況較差和無(wú)認(rèn)知功能。PSI評(píng)分的基礎(chǔ)是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的病史，而CURB-65評(píng)分并不直接與基礎(chǔ)疾病相關(guān)。然而， 肺炎可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病的惡化，比如阻塞性肺病、充血性心力衰竭或糖尿病，這些疾病本身 可能需要住院治療。Atlas等能夠?qū)SI風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為I-II的患者住院率從58% （回顧性對(duì)照 組）降低到43% （基于PSI的干涉組）。后一小組94位患者中的10位（對(duì)照人群中為0位 患者）后來(lái)住院，多位患者的住院原因與肺炎無(wú)關(guān)。此外，存在比

50、如神經(jīng)肌肉疾病或鐮狀細(xì) 胞疾病等罕見的疾病可能也需要住院，但不會(huì)影響PSI評(píng)分。在大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)中需要依賴二分的預(yù)測(cè)變量（異常和正常）以及PSI評(píng)分中嚴(yán)重依賴年齡可能 會(huì)過(guò)度單純化這些標(biāo)準(zhǔn)在住院決定中的使用。例如，伴有重度低血壓和心動(dòng)過(guò)速、無(wú)其他相 關(guān)預(yù)測(cè)因素的25歲既往健康患者將被歸入風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)II而10個(gè)月前診斷為局灶性前列腺癌、 無(wú)其他問(wèn)題的70歲男性被歸入風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)IV。最后，一個(gè)研究的基于PSI干涉組中，門診治 療的患者滿意度較低，表明使用PSI的節(jié)約性結(jié)果可能會(huì)得到高估，醫(yī)生應(yīng)該考慮PSI未檢 測(cè)的其他因素。對(duì)于CURB-65評(píng)分大于等于2分的患者，通常需要更高強(qiáng)度的治療-也就是住院治療，

51、如果合適的話，強(qiáng)化的家中健康醫(yī)療服務(wù)。（強(qiáng)烈建議；II!級(jí)證據(jù)。）PSI和CURB-65標(biāo)準(zhǔn)有助于避免死亡風(fēng)險(xiǎn)較低患者不必要的住院治療，還可以用于辨 別那些從住院治療中受益的高危患者。委員會(huì)建議首選CURB-65標(biāo)準(zhǔn)，是由于該標(biāo)準(zhǔn)使用 方便，可預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度，而不是死亡的可能性。CURB-65評(píng)分2分的患者不僅死 亡風(fēng)險(xiǎn)增加，還同時(shí)伴有需要積極干預(yù)的、具有重要臨床意義的生理紊亂。這些患者通常需 要住院治療或積極的家中治療（如果能夠）。在大約3000位患者組中，CURB-65評(píng)分為0 分的患者死亡率僅為1.2%，而CURB-65評(píng)分為3-4分的患者死亡率為31%45。由于PSI評(píng)分不像CUR

52、B-65標(biāo)準(zhǔn)直接基于疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，因此很難定義需 要住院治療或門診強(qiáng)化治療患者的閾值。評(píng)分越高，患者越需要住院治療。然而，即使根據(jù) 高齡和多種處于穩(wěn)定期的慢性疾病評(píng)分，患者符合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)V,也可以在門診獲得成功的治 療231收入ICU出現(xiàn)感染性休克需要使用升壓藥物，或者出現(xiàn)急性呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞懿⑦M(jìn)行機(jī)械通 氣的患者，應(yīng)該直接收入ICU。（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別II）重癥CAP患者如果具有表4中3條次要標(biāo)準(zhǔn)，需要直接收入ICU或高級(jí)監(jiān)護(hù)病房。（中度 推薦；證據(jù)級(jí)別II）表4重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率b30次/分動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度b250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥（BU

53、N20mg/dL）白細(xì)胞減少c （WBC 4000 /mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100,000 /mm3）體溫偏低（深部體溫36C）低血壓（低血容量性休克）需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥的感染性休克注:BUN血尿素氮；PaO2/FiO2氧合指數(shù),動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度；WBC白細(xì)胞其它次要標(biāo)準(zhǔn)包括低血糖（非糖尿病患者），急性酒精戒斷綜合癥，低鈉血癥，無(wú)法解釋的 代謝性酸中毒或高乳酸血癥，肝硬化，無(wú)脾呼吸頻率30次/分，氧合指數(shù)250的病人需要通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣使氧合得到改善單純因感染所致的白細(xì)胞減少收入院后，第二步需要決定將病人收入ICU或高級(jí)監(jiān)護(hù)病房還是普通病房。大約10%

54、 因CAP住院的病人需要收入ICU68-70,但是具體指征因病人、醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)不 同而存在很大差異。這種制度上的差異部分取決于是否有能力對(duì)存在高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的病人提 供高級(jí)監(jiān)護(hù)病房或【3。病人入院后轉(zhuǎn)入ICU的一個(gè)最重要原因是呼吸衰竭，簡(jiǎn)單的心電監(jiān) 護(hù)可能并不能判斷重癥CAP病人是否滿足入住高級(jí)監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)。是否需要入住ICU的最重要因素之一是慢性并發(fā)癥68-72。不過(guò)約三分之一的重癥CAP病人既往是健康的73。重癥CAP患者的處理原則分為4層：合理安置病人使有限的ICU資源得到最合理的應(yīng)用因遲發(fā)的呼吸衰竭或感染性休克而轉(zhuǎn)入ICU的病人死亡率明顯升高74。盡管也存 在一些不必要卻收入I

55、CU的情況，但最主要的問(wèn)題還在于一開始收入普通病房，后來(lái)卻需要 轉(zhuǎn)入ICU。在最終需要轉(zhuǎn)入ICU的CAP病人中，有45%的患者最初是不需要進(jìn)入ICU的75。 許多后來(lái)轉(zhuǎn)入ICU的病人表現(xiàn)為快速進(jìn)展性肺炎，而在入院時(shí)表現(xiàn)并不明顯。但是部分病人 之前會(huì)有一些較隱匿的表現(xiàn)，如表4中列出的次要標(biāo)準(zhǔn)，提示病人需要直接收入ICU。一般而言，CAP病人的病原學(xué)證據(jù)的作用差別也很大76-79,但對(duì)于診斷性檢查和 經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇具有重大意義。避免不當(dāng)?shù)目股刂委熞材芙档退劳雎?0, 81。CAP病人使用免疫抑制劑之前必須進(jìn)行評(píng)價(jià)。一般的全身炎癥反應(yīng)/重癥敗血癥的診 斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重癥CAP病人時(shí)可能是不適用的82。

56、比如，單側(cè)肺炎的病人可能伴有嚴(yán)重的低氧 血癥，滿足急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但卻沒有全身性反應(yīng)。既往指南中提出了一些關(guān)于重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中大多數(shù)簡(jiǎn)單地將其定義為需要 收入ICU的CAP。評(píng)價(jià)一個(gè)病人是否需要收入ICU的客觀標(biāo)準(zhǔn)包括重癥CAP的ATS評(píng)分5 及其修正版本6, 82, CURB標(biāo)準(zhǔn)39, 45,以及肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分V級(jí)（或者IV級(jí)和V 級(jí)）42。但是這些關(guān)于收住ICU的標(biāo)準(zhǔn)都沒有得到前瞻性驗(yàn)證。近來(lái)正對(duì)采用這些標(biāo)準(zhǔn)收 入ICU的CAP病人進(jìn)行回顧性評(píng)估63。與最初是否收住ICU的臨床標(biāo)準(zhǔn)相比，敏感性過(guò)高 或無(wú)特異性。因此需要對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂或提出新的標(biāo)準(zhǔn)。在修訂后的標(biāo)準(zhǔn)中，重

57、癥CAP的改良ATS標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)被保留了下來(lái)6。兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn) 氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣以及需要使用升壓藥物的感染性休克一一是收入【3的絕對(duì)指征。相對(duì)的，不滿足收入ICU主要標(biāo)準(zhǔn)的要求不那么強(qiáng)烈。根據(jù)已發(fā)表的指南，僅滿足次 要標(biāo)準(zhǔn)不足以診斷重癥CAPO ATS次要標(biāo)準(zhǔn)75和CURB標(biāo)準(zhǔn)45可有效判斷病人死亡率是否 升高，因此ATS次要標(biāo)準(zhǔn)和CURB標(biāo)準(zhǔn)也列在了新提出的次要標(biāo)準(zhǔn)中（表4）。年齡本身不足 以成為收入【CU的指征，但也作為了 CURB - 65標(biāo)準(zhǔn)45中的一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。意識(shí)障礙除了 最初CURB中的復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)包括新發(fā)的對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙。又加入了 3條次要標(biāo)準(zhǔn)。CAP導(dǎo)致的白

58、細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4000/mm3）可引起死亡 率升高，并導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等并發(fā)癥的發(fā)病率上升77, 79, 83-87。白 細(xì)胞減少不僅僅見于肺炎鏈球菌感染，也可見于革蘭氏陰性菌感染的CAP88, 89。有酗酒 史的病人發(fā)生白細(xì)胞減少時(shí)，感染性休克和ARDS的表現(xiàn)可能延遲出現(xiàn)或被掩蓋。因此我們 認(rèn)為ICU監(jiān)護(hù)對(duì)這些病人是有益的。CAP病人的凝血系統(tǒng)通常被激活，血小板減少（血小板 計(jì)數(shù)100,000/mm3）也預(yù)示著預(yù)后不良86, 90-92。CAP病人體溫偏低（深部體溫36C） 同樣提示預(yù)后不良83, 93。委員會(huì)認(rèn)為有充分的理由把這些因素列為次要標(biāo)準(zhǔn)。也應(yīng)考慮其它能引起

59、CAP死亡率上升的因素，如急性酒精攝入和震顫性譫妄79, 85, 94,低血糖和高血糖，原因不明的代謝性酸中毒和高乳酸血癥91，以及低鈉血癥95。 但是以上這些因素與次要標(biāo)準(zhǔn)之間存在著很大程度的重疊。在進(jìn)一步研究已提出的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)因 該包括這些因素，判斷是否需要進(jìn)行增加或替換提出的標(biāo)準(zhǔn)，以提高標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)能力。增加更多的次要標(biāo)準(zhǔn)之后，收入【CU至少滿足3條次要標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗劳雎逝cCURB標(biāo)準(zhǔn) 相關(guān)。只符合2條標(biāo)準(zhǔn)時(shí)會(huì)顯得過(guò)于缺乏特異性，這已在最初的ATS標(biāo)準(zhǔn)中得到證實(shí)。這些 標(biāo)準(zhǔn)與目前的標(biāo)準(zhǔn)的分量是否相同尚不清楚，因此需要對(duì)這套標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確認(rèn)。診斷性檢查除了一系列提示診斷的臨床癥狀外，診斷肺炎還需要有胸

60、片或其他影像學(xué)檢查證實(shí)存在肺 部浸潤(rùn)，有或無(wú)微生物學(xué)證據(jù)。（中度推薦；證據(jù)級(jí)別III）根據(jù)臨床癥狀（如咳嗽、發(fā)熱、咳痰、胸膜炎性胸痛）可以對(duì):AP進(jìn)行診斷，并經(jīng)過(guò)肺 部影像學(xué)通常是胸片得到證實(shí)。聽診有無(wú)羅音或支氣管呼吸音是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分， 但與胸片相比敏感性和特異性不高96。老年患者的臨床癥狀和查體發(fā)現(xiàn)可能缺失或變異。 所有病人均應(yīng)查血氧飽和度，這有助于提示無(wú)明顯肺炎表現(xiàn)的病人，或病人已診斷肺炎但未 達(dá)到預(yù)計(jì)的低氧血癥42, 97, 98。胸片應(yīng)作為懷疑肺炎的常規(guī)檢查，與其它常見的可引起咳嗽、發(fā)熱的疾病如急性支氣 管炎相鑒別以明確診斷。有時(shí)胸片有助于判斷病原體、預(yù)后、鑒別診斷以及并發(fā)癥