血管手術(shù)麻醉之胸腹主動(dòng)脈手術(shù)的麻醉管理

1、血管手術(shù)麻醉之胸腹主動(dòng)脈手術(shù)III（一）原發(fā)病介紹胸腹主動(dòng)脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm, TAA）的主要發(fā) 病原因?yàn)橹鄻佑不冃詷硬∽儯?0%）和慢性主動(dòng)脈夾層（17%）, 其他少見(jiàn)病因有創(chuàng)傷、結(jié)締組織病、動(dòng)脈囊性中層壞死及梅毒性主動(dòng) 脈炎等。胸腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)低于腎下型腹主動(dòng)脈瘤，但瘤體進(jìn) 行性擴(kuò)大，非手術(shù)治療一般預(yù)后不佳。TAA患者高血壓發(fā)病率很高， 可導(dǎo)致血管壁張力增加并促進(jìn)動(dòng)脈瘤增大。變性和夾層TAA有癥狀者 分別為57%和85%,最常見(jiàn)的早期主訴是背痛，鄰近器官和組織受壓 迫時(shí)可引起更多癥狀。兩類(lèi)TAA發(fā)生主動(dòng)脈破裂的幾率均為9%,胸 段

2、和腹段發(fā)生破裂的幾率相當(dāng)，常發(fā)生于動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)5cm的患 者。當(dāng)動(dòng)脈瘤的直徑超過(guò)6cm時(shí)，50%的患者會(huì)在一年內(nèi)發(fā)生破裂， 因此當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)6cm時(shí)一般建議外科手術(shù)治療。胸腹主動(dòng)脈瘤可根據(jù)解剖部位進(jìn)行分型。Crawford分型從程度上將動(dòng) 脈瘤分為I、II、III和IV型，此分型適用于各種原因引起的主動(dòng)脈瘤（退行性和夾層性）。【型動(dòng)脈瘤累及全部或大部分胸內(nèi)降主動(dòng)脈，以 及腹主動(dòng)脈上部。II型動(dòng)脈瘤累及全部或大部分胸內(nèi)降主動(dòng)脈，以及 全部或大部分上段腹主動(dòng)脈。III型動(dòng)脈瘤累及胸內(nèi)降主動(dòng)脈下段，以 及大部分腹主動(dòng)脈。IV型動(dòng)脈瘤累及全部或大部分腹主動(dòng)脈，包括內(nèi) 臟節(jié)段。由于同時(shí)累及主動(dòng)脈的

3、胸段和腹段，II型和III型動(dòng)脈瘤的修 復(fù)最為困難。主動(dòng)脈夾層也可依據(jù)累及范圍進(jìn)行分型。應(yīng)用最為廣泛的是DeBakey 分型法，將主動(dòng)脈夾層分為I、II和III型。I型開(kāi)始于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展 到全部主動(dòng)脈。II型動(dòng)脈瘤的范圍限于升主動(dòng)脈?！竞虸I型常常累及主 動(dòng)脈瓣而導(dǎo)致反流，有時(shí)候還會(huì)影響冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部位。III型動(dòng)脈瘤 起始于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，延伸到膈?。↖IIA型），或延伸到主骼動(dòng) 脈分叉部位（IIIB型）。另一種常用的主動(dòng)脈夾層分型系統(tǒng)是 Stanford分型法，依據(jù)是否累及升主動(dòng)脈簡(jiǎn)單地分為兩型。累及升主 動(dòng)脈為Stanford A型，否則為Stanford B型。累及升主動(dòng)脈的急性主

4、 動(dòng)脈夾層是外科急癥，需要立即進(jìn)行心臟外科手術(shù)。急性主動(dòng)脈夾層 累及降主動(dòng)脈常采取保守治療，但一旦形成動(dòng)脈瘤、面臨破裂危險(xiǎn)、 發(fā)生下肢腎臟或內(nèi)臟缺血或?qū)?nèi)科治療反應(yīng)不佳時(shí)，常需進(jìn)行外科手 術(shù)修補(bǔ)或介入治療。（二）術(shù)前考慮開(kāi)放性胸腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)必須在術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，并與手 術(shù)醫(yī)師商討制訂周密的方案，需明確動(dòng)脈瘤的范圍和擬采用的手術(shù)修 復(fù)方式、主動(dòng)脈阻斷后遠(yuǎn)心端的灌注計(jì)劃、脊髓與腎臟缺血的監(jiān)測(cè)與 保護(hù)措施、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和通氣策略等。TAA修復(fù)術(shù)失血量很大，除了常規(guī)應(yīng)用自體血回收裝置外，需要常規(guī) 準(zhǔn)備大量濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿。留置大孔徑的靜脈通路極為重 要，在需要時(shí)可以進(jìn)行快速補(bǔ)液或

5、輸血。對(duì)于降主動(dòng)脈瘤患者應(yīng)采取 右側(cè)梯動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，以免左鎖骨下動(dòng)脈近心端進(jìn)行主動(dòng)脈阻斷時(shí)左 側(cè)I :肢血流明.斷，無(wú)法提 （灌注壓數(shù)據(jù)。同時(shí)建議譏彳丁遠(yuǎn)心端動(dòng)脈壓 監(jiān)測(cè)，可有助于了解腎臟、脊髓和內(nèi)臟的灌注壓。在進(jìn)行TAA手術(shù)修 復(fù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行TEE監(jiān)測(cè)，可以對(duì)左心室舒張末期容積、心肌缺血和瓣 膜功能進(jìn)行評(píng)估。術(shù)中擬行單肺通氣的患者應(yīng)放置雙腔氣管導(dǎo)管。單肺通氣能夠提供最 佳手術(shù)視野，并減少左肺壓縮造成的損傷。左側(cè)支氣管導(dǎo)致容易放 置，且不易發(fā)生位置異常，應(yīng)優(yōu)先選用。偶爾有左主支氣管被巨大血 管瘤壓迫，左支氣管導(dǎo)管無(wú)法插入的情況，此時(shí)必須放置右支氣管導(dǎo) 管。（三）麻醉要點(diǎn)對(duì)于TAA修復(fù)術(shù)，通常采用

6、平衡麻醉，即聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)藥物、吸入 麻醉藥、長(zhǎng)效神經(jīng)肌肉阻滯劑等。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程力求平穩(wěn)，避免血壓 過(guò)高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂及心率過(guò)快產(chǎn)生心肌缺血。累及主動(dòng)脈弓的復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)需要在深低溫和體外循環(huán)下完成手 術(shù)；下胸段和胸腹主動(dòng)脈手術(shù)可在單純主動(dòng)脈阻斷下完成。主動(dòng)脈阻 斷及開(kāi)放所產(chǎn)生的病理生理改變和處理措施如前文所述。為了減少阻 斷遠(yuǎn)端的缺血改善預(yù)后，常應(yīng)用Gott肝素涂層旁路管道將血流從左心 室或近心端降主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流到遠(yuǎn)心端主動(dòng)脈，而另一些中心則安放臨時(shí) 的腋一股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管用作主動(dòng)脈阻斷時(shí)的轉(zhuǎn)流。此時(shí)建議同時(shí)監(jiān)測(cè)樓 動(dòng)脈和股動(dòng)脈壓，目標(biāo)是控制阻斷上部位的MAP在80lOOmmHg, 阻斷下方至少在6

7、0mmHg以上。由于沒(méi)有重要器官缺血，手術(shù)醫(yī)生可 以在對(duì)機(jī)體沒(méi)有危害的情況下從容完成近端吻合。非體外循環(huán)下動(dòng)脈瘤手術(shù)是否發(fā)生截癱及腎衰竭，最重要的影響因素 就是主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。阻斷時(shí)間短于30分鐘截癱的發(fā)生概率很低，阻 斷時(shí)間在3060分鐘時(shí)，為脊髓易損期，需要采用特殊手段防止遠(yuǎn)端 器官缺血，包括局部降溫、腦脊液引流等。許多中心使用體感誘發(fā)電 位或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)脊髓缺血。當(dāng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)脊髓缺血時(shí)，常常需移 動(dòng)阻斷部位，提高阻斷近心端或遠(yuǎn)心端的灌注壓，以便通過(guò)側(cè)支循環(huán) 為脊髓提供血流灌注。TAA修復(fù)術(shù)術(shù)后易發(fā)生腎衰竭，術(shù)前并存腎功能不全、阻斷時(shí)缺血性 損傷、血栓形成和栓塞影響腎血流、低血容量和低血

8、壓均是術(shù)后腎衰 竭的危險(xiǎn)因素。逆行遠(yuǎn)端主動(dòng)脈灌注技術(shù)已廣泛用于主動(dòng)脈阻斷期間 的腎臟保護(hù)，充足的轉(zhuǎn)流流量和腎動(dòng)脈灌注壓可維持腎臟功能。局部 降溫可降低腎臟氧需。另外，阻斷前使用甘露醇能夠改善腎皮質(zhì)血流 及腎小球?yàn)V過(guò)率，同時(shí)甘露醇還有自由基清除作用，滲透性利尿作用 可減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。凝血性疾病是TAA修復(fù)手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。當(dāng)大量輸血使患者全身血 容量被替換后，則可能因?yàn)檠“迦狈Χl(fā)生稀釋性凝血障礙。即使 12個(gè)血容量被替換，凝血因子也可能稀釋到足以增加出血的水平。 其他引起凝血異常的因素包括肝素的殘余作用、肝臟缺血導(dǎo)致凝血因 子生成障礙，以及轉(zhuǎn)流結(jié)束后體溫持續(xù)低下等。早期使用新鮮冰凍血 漿和血小板常?？梢员苊饽系K的發(fā)生。冷沉淀血漿有時(shí)可幫助糾 正凝血障礙，尤其在凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血容量 過(guò)多不能輸注大容量新鮮冰凍血漿時(shí)。經(jīng)過(guò)以上措施依然不能改善 時(shí)，可用氨基己酸作抗纖溶治療，還可以應(yīng)用去氨加壓素以增加循環(huán) 中的von Willebrand因子和VIH因子。撤離轉(zhuǎn)流設(shè)備前就應(yīng)該使體溫 恢復(fù)到正常，此后應(yīng)采取提高環(huán)境或上肢覆蓋充氣式溫毯等措施保持 體溫正常。應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)水平。阻斷期間及此后所發(fā)生的代謝性酸中 毒應(yīng)使用碳酸氫鈉糾正。高鉀血癥，特別是發(fā)生在少尿或無(wú)尿患者 時(shí)，應(yīng)