休克與容量治療

1、休克與容量復(fù)蘇1休克概念 有害因素刺激機體導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足,全身組織有效灌注急劇減少，各重要器官功能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損傷為特征的綜合癥。2休克分類 心源性休克 容量性休克 分布性休克 外阻塞性休克 3休克病理生理 休克主要由于各種因素使有效循環(huán)血量劇減，CO 、SVR等發(fā)生劇烈改變，從而使微循環(huán)得不到有效支持而發(fā)生微循環(huán)功能衰竭和細(xì)胞受損。 4休克早期 循環(huán)血量不足，機體通過興奮腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，保證機體重要器官血供。微動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮使微循環(huán)處于“入少出多”的缺血狀態(tài)。5休克進(jìn)展期 無氧代謝導(dǎo)致微循環(huán)酸中毒和體液因子的釋放，微血管通透性增加，使容量進(jìn)一步減少；微循環(huán)酸中毒

2、使微血管擴張，微循環(huán)處于“入多出少”的淤血狀態(tài)。6休克晚期 微循環(huán)淤血導(dǎo)致血小板，紅細(xì)胞聚集，從而致使DIC發(fā)生。缺氧和酸中毒促使細(xì)胞出現(xiàn)變性壞死，溶酶體酶大量釋放，加上血管內(nèi)皮損傷，釋放大量炎性介質(zhì)，使休克進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致MODS發(fā)生。7休克早期診斷存在誘發(fā)休克的病因心率增快，脈壓變窄，休克指數(shù)1等表情淡漠，煩躁不安，皮膚濕冷，尿量減少等。8休克治療 控制病因糾正低血容量改善微循環(huán) 血管活性藥物支持糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂等9液體治療的目的維持機體的有效循環(huán)血容量保證各器官和組織的氧供維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡10液體治療的目標(biāo)膠體、晶體之爭液體治療需解決的兩個問題量質(zhì)11液體治療的目標(biāo)輸入

3、較少的容量盡可能快地恢復(fù)全身、微循環(huán)灌注和盡可能好的組織氧合保證全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡盡可能避免引發(fā)水腫12擴容擴容需要定義四個部分：液體種類（如膠體還是人工膠體或者晶體液）輸液的速度（如每30min5001000ml）復(fù)蘇終點（如MAP大于70mmHg，Hr小于110次/分）安全性（如CVP在15mmHg左右）13體液分布 細(xì)胞外液（20），細(xì)胞內(nèi)液（40）細(xì)胞外液分布在三個間隙：第一間隙：細(xì)胞間質(zhì)液和淋巴液第二間隙：血漿第三間隙：致密結(jié)締組織中的液體，如消化液、滑膜液等。14液體選擇 晶體 生理鹽水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液葡萄糖水膠體 白蛋白 明膠 羥乙基淀粉 低分子

4、右旋糖苷 全血15晶體液擴容特點電解質(zhì)成分接近細(xì)胞外液，有利于補充功能性細(xì)胞外液丟失量血管內(nèi)滯留時間短，時效短難以維持有效循環(huán)血容量水分易滲透到血管外組織間隙16晶體液擴容特點大量晶體易導(dǎo)致水腫，包括腦水腫、肺水腫、腸道水腫17膠體液擴容特點擴容效果好血管內(nèi)滯留時間長可維持有效循環(huán)血容量組織和細(xì)胞水腫少有過敏、凝血障礙、腎功能損害等不良反應(yīng)之可能價位較高18小容量復(fù)蘇 用7.5NaCl溶液4ml/kg進(jìn)行復(fù)蘇有利于血管內(nèi)外水分按滲透壓梯度重新分布，延長液體在血管內(nèi)滯留時間，增加腦血流、氧供，減輕腦水腫 與肺損傷等可能導(dǎo)致高滲透壓血癥、高鈉血癥、細(xì)胞內(nèi)脫水和注射部位溶血、疼痛19液體治療根據(jù)病人

5、失水量的多少及性質(zhì)來補充不能丟失多少補多少應(yīng)該需要多少補多少根據(jù)組織灌注情況及CVP或PCWP等來判斷20圍術(shù)期液體量估計維持性液體治療量： 1 kcal能量消耗需散失1ml水分補償性液體治療量： 術(shù)前液體損失量 ： 110kg:4ml/kg/h 1120kg:2ml/kg/h 21+kg:1ml/kg/h 術(shù)中液體損失量： 小手術(shù):4ml/kg/h 中手術(shù):6ml/kg/h 大手術(shù):8ml/kg/h 額外損失量（如失血、尿量等）21失血性休克 特點為循環(huán)血量的大量丟失治療上以補充血容量為主前期可采用小容量復(fù)蘇，維持Hct25，MAP 50-60mmHg止血后，加快補液或輸血，使Hct28，M

6、AP60mmHg22失血性休克大量失血時需要及時補充濃縮紅細(xì)胞或全血，維持Hb80g/L,Hct25%以保證機體氧供大量輸血、輸液注意凝血功能和對腎功能的保護(hù)23感染性休克 血管擴張和液體在第三間隙積聚血流動力學(xué)特點： 最初為高排低阻 隨后是低排高阻 晚期為低排低阻24感染性休克擴容以膠體為主，提高膠體滲透壓以減少滲漏抗感染激素適當(dāng)使用血管活性藥： 早期可采用多巴胺5-10ug/kg.min增加外周血管阻力 低排高阻時多巴胺2-4ug/kg.min擴血管，多巴酚丁胺2-20ug/kg.min強心，東莨菪堿0.3-0.6mg/6h改善微循環(huán)等25心源性休克 特點為心肌收縮力減弱，心臟泵血功能衰竭，致CO減少治療上主要改善心臟泵血功能以增加CO： 如西地蘭、鈣劑等強心心源性休克實際存在相對血容量不足，因在監(jiān)測CVP的基礎(chǔ)上適當(dāng)擴容，維持CVP8-12cmH2O26糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂休克由于微循環(huán)缺血缺氧，容易并發(fā)代謝性酸中毒抗休克中原則是“寧酸勿堿”，因此除非嚴(yán)重酸中毒，一般不輸NaHCO3糾酸一般先以5%NaHCO3 1-2ml/kg靜滴，爾后根據(jù)血氣調(diào)整防止電解質(zhì)紊亂27預(yù)防MODS