第三輪內(nèi)科巡診心律失常

1、交接班傍晚65/M4天前STEMI，我院急診PCI，冠造前降支一枚支架，CCU觀察三天，轉(zhuǎn)回我科?；颊呶鼰?0年，否認(rèn)心臟手術(shù)史、外傷史、藥物過(guò)敏史、高血壓、糖尿病史。檢驗(yàn)、檢查：CK、CKMB、cTnI、心電圖治療：雙抗，克賽已停，二級(jí)預(yù)防已加交班03搶救同意02不適對(duì)癥01BP 120/80 mmHg, HR 75/min, SpO2 99%情況有變患者晚10點(diǎn)在床旁站立時(shí)突發(fā)頭暈，眼前發(fā)黑，感胸悶，胸痛，無(wú)冷汗、頭痛等不適。患者不適010302BP 80/63 mmHg, HR 173/min, SpO2 99%心電圖見(jiàn)下查體+是否喊人ECG情況有變看完心電圖后，患者雙眼一翻，失去意識(shí)，

2、呼之不應(yīng)患者昏迷010302無(wú)法觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)搶救車+除顫儀31541電擊后Sample Text.傍晚患者電復(fù)律成功，患者逐漸清醒，血壓回升至110/70mmHg?；颊咔闆r03后續(xù)治療？02患者家屬表示感謝01BP 110/70 mmHg, HR 110/min, SpO2 99%室性心動(dòng)過(guò)速Ventricular tachycardia鄭志博指導(dǎo)教師：程康安巡診定義分類、診斷治療連續(xù)3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律，頻率多為100-250次/分。30秒：持續(xù)性室速形態(tài)單一：?jiǎn)涡涡允宜傩螒B(tài)多種：多形性室速定義01030204器質(zhì)性心臟?。篈CS、陳舊性心梗、原發(fā)性心肌病、致心律失常的右室心肌病

3、等。心臟結(jié)構(gòu)和功能正常者的特發(fā)性室速，多起源于右室流出道、左心室間隔部和主動(dòng)脈竇部。心肌離子通道病如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等。藥物及離子紊亂所導(dǎo)致。病因類同于室性期前收縮。病因并列關(guān)系室速（80）室上速伴束支阻滯或差傳（1520）室上速旁道前傳（15）寬QRS波心電圖QRS寬大畸形房室分離心室?jiàn)Z獲或融合波診斷Brugada診斷要點(diǎn)所有胸導(dǎo)無(wú)RS波是VT胸導(dǎo)R波起始到S波最低點(diǎn)100ms否是VT否房室分離（QRS多于P波）是VT否V1和/或V6有無(wú)符合VT的圖形是VT否SVT伴束支阻滯心電圖治療終止室速并轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)和防治心源性猝死。治療原則是否有脈？血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定

4、？控制心室率、終止室速。藥物轉(zhuǎn)復(fù)及電復(fù)律。預(yù)防復(fù)發(fā)，治療原發(fā)病，改善心功能或射頻消融。預(yù)防心源性猝死。治療胺碘酮利多卡因硫酸鎂終止室速并轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律治療1. 提供的治療方案 ( ICD、 抗心律失常藥物、手術(shù)和其他療法)2. 開(kāi)始治療時(shí)疾病發(fā)展的階段 (一級(jí)預(yù)防、或二級(jí)預(yù)防)3. 治療的目的 (挽救生命和減輕癥狀/改善生活質(zhì)量)4. 心律失常基質(zhì)的病因 ( CHD、 心肌病或其他情況)5. 病人的功能狀態(tài) ( NYHA心功能分級(jí))6. 左室功能狀態(tài) ( LVEF)7. 特定心律失常的特殊性 （即，持續(xù)單形性VT、多形性 VT、和室顫）THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRH

5、YTHMIASDrug Therapy6.3.1.1. Beta BlockersB阻滯劑可有效抑制室性早搏和快速性室性心律失常，并且可以減低有、或無(wú)心衰的心臟病患者心源性猝死的發(fā)生率。B阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥物，可作為抗心律失常藥物治療的基礎(chǔ)用藥。 THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIASDrug Therapy6.3.1.2. Amiodarone and Sotalol對(duì)胺碘酮總的長(zhǎng)期生存率的益處尚有爭(zhēng)議大多數(shù)研究顯示與安慰劑相比，胺碘酮并無(wú)明確的益處。少數(shù)研究和一項(xiàng)幾個(gè)較大研究的薈萃分析結(jié)果提示胺碘酮可降低心梗后和非缺血性心肌病伴左室功能不全患

6、者的心源性猝死。但SCD-HeFT 試驗(yàn)顯示與安慰劑相比，胺碘酮并無(wú)生存率益處。 長(zhǎng)期服用胺碘酮可有復(fù)雜的藥物相互作用，并可有累及肺、肝、甲狀腺、皮膚的嚴(yán)重副作用。. THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIASDrug Therapy6.3.1.2. Amiodarone and Sotalol索他洛爾與胺碘酮一樣可有效抑制室性心律失常。但它有較大的致心律失常作用。并且一直未能證實(shí)其有明確的提高生存率的作用。 使室性心律失常惡化的發(fā)生率為2%4%。 THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIASDrug Therapy6.3.1.3.

7、 Efficacy of Antiarrhythmic Drugs總之，現(xiàn)有的抗心律失常藥物（B阻滯劑除外）不能作為處理室性心律失常和預(yù)防心源性猝死的基礎(chǔ)(primary)治療。非B阻滯劑抗心律失常藥物的效能最多也只是不確切的，且每個(gè)藥物都有明顯的潛在的副作用，包括致心律失常作用。 THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIASDrug Therapy6.3.2. Special Considerations Where Antiarrhythmic Drugs May Be Indicated6.3.2.1. Patients With VT Who Do Not

8、 Meet Criteria for an ICDB阻滯劑為一線治療，但如果全量B阻滯劑治療仍無(wú)效，則應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)副作用下，給予胺碘酮或索他洛爾。THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIASDrug Therapy6.3.2. Special Considerations Where Antiarrhythmic Drugs May Be Indicated6.3.2.2. Patients With ICD Who Have Recurrent VT/V F With Frequent Appropriate ICD Firing需另給抗心律失常藥物/和導(dǎo)管消融

9、以控制VT復(fù)發(fā)和ICD放電。索他洛爾可有效抑制房性和室性心律失常，但應(yīng)避免用于有嚴(yán)重左室功能不全和明顯心衰的病人。B阻滯劑聯(lián)用胺碘酮可作為替代方案。 B阻滯劑聯(lián)用胺碘酮可作為除顫器風(fēng)暴的一線治療方案，因?yàn)檫@類病人大多都有EF降低和腎功能不全。已證明靜脈注射胺碘酮有效。THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIAS射頻消融適應(yīng)癥 Class I1. 心源性猝死低危、有持續(xù)單形性VT、藥物治療無(wú)效或不能耐受、或不愿意長(zhǎng)期藥物治療的患者，是消融的適應(yīng)證。 (LoE: C)2. 束支折返性VT是消融的適應(yīng)證。 (LoE: C)3. 植入ICD的病人，因持續(xù)性VT遭受多次電擊

10、、經(jīng)再程控或改變藥物治療無(wú)效、或不愿意長(zhǎng)期藥物治療，消融是ICD輔助治療的適應(yīng)證。 (LoE: C)4. WPW綜合征因房顫經(jīng)旁路快速傳導(dǎo)導(dǎo)致室顫的幸存者，是消融的適應(yīng)證。 (LoE: B) THERAPIES FOR VENTRICULAR ARRHYTHMIASAblation mendationsClass IIa1. 心源性猝死低危病人，有癥狀性非持續(xù)性VT，藥物治療無(wú)效或不能耐受、或不愿意長(zhǎng)期藥物治療，消融是有效的治療方法。 (LoE: C)2. 對(duì)于心源性猝死低危、有明顯的由單形性室性早搏引起的癥狀的病人，如果藥物治療無(wú)效或不能耐受、或患者不愿意長(zhǎng)期藥物治療，消融可能是有用的治療。

11、 (LoE: C)3. WPW綜合征有癥狀的病人，旁路不應(yīng)期1年的患者。(2)強(qiáng)調(diào)ICD植入前應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)因素評(píng)估和危險(xiǎn)分層，同時(shí)應(yīng)充分考慮患者的治療意愿。(3)因心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防存在重疊，故把ICD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防建議合并后進(jìn)行論述。2002年ACCAHANASPE(4)ICD一級(jí)預(yù)防的LVEF標(biāo)準(zhǔn)，以制定指南所依據(jù)的臨床試驗(yàn)的患者入選標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，因此，不同臨床情況下存在不同的LVEF標(biāo)準(zhǔn)。而且，目前LVEF測(cè)定方法尚缺少1個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，指南建議臨床醫(yī)師在應(yīng)用LVEF作為ICD植入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，盡量應(yīng)用其所在機(jī)構(gòu)中最合適也最準(zhǔn)確的測(cè)定方法來(lái)評(píng)估LVEF。(5)ICD一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證制定主要是參考大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究，其中非缺血性心肌病者主要依據(jù)SCDHell“、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依據(jù)MusTr、MADIT、SCDHeFr、MADIT-II研究。本指南放寬了缺血性及。非缺血性心肌病患者的ICD治療適應(yīng)證，尤其是將MADIT-研究提示的適應(yīng)證人群即心