老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表

1、附件1老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）日常生活活動(dòng)能力精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力感知覺與溝通能力0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分0分完好完好輕度受損輕度受損完好完好輕度受損輕度受損1-20分輕度受損輕度受損中度受損中度受損輕度受損輕度受損中度受損中度受損21-40分中度受損中度受損中度受損重度受損中度受損中度受損中度受損重度受損41-60分重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損說明：.本表根據(jù)WHO0際功能、殘疾和健康分類（ICF）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表（ADLS、工具性日常生活活動(dòng)能力量表（IADLs）、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查表（MMSE、

2、臨床失智評(píng)估量表（CDR、Bathel指數(shù)評(píng)定量表、護(hù)理分級(jí)、老年人能力評(píng)估等，結(jié)合我國老年人護(hù)理特點(diǎn)和部分省市地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定。.根據(jù)對(duì)老年人日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺與溝通能力3個(gè)維度評(píng)估的評(píng)分情況，將老年人能力評(píng)定為4個(gè)等級(jí)，即完好、輕度受損、中度受損、重度受損。.老年人日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺與溝通能力評(píng)分表分別見附表1、2、3。.先根據(jù)日常生活活動(dòng)能力得分情況確定區(qū)間，再分別結(jié)合精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力以及感知覺與溝通能力得分情況確定老年人能力等級(jí)，以最嚴(yán)重的老年人能力等級(jí)為準(zhǔn)。附表1老年人日常生活活動(dòng)能力評(píng)分表評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分

3、值1.臥位狀態(tài)左右翻身。分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況2.床椅轉(zhuǎn)移0分個(gè)體可以獨(dú)立地完成床椅轉(zhuǎn)移1分個(gè)體在床椅轉(zhuǎn)移時(shí)需要他人監(jiān)控或指導(dǎo)2分個(gè)體在床椅轉(zhuǎn)移時(shí)需要他人小量接觸式幫助3分個(gè)體在床椅轉(zhuǎn)移時(shí)需要他人大量接觸式幫助4分個(gè)體在床椅轉(zhuǎn)移時(shí)完全依賴他人3.平地步行0分個(gè)體能獨(dú)立平地步行50mfc右，且無摔倒風(fēng)險(xiǎn)1分個(gè)體能獨(dú)立平地步行50mfc右，但存在摔倒風(fēng)險(xiǎn)，需要他人監(jiān)控，或使用拐杖、助行器等輔助工具2分個(gè)體在步行時(shí)需要他人小量扶持幫助3分個(gè)體在步行時(shí)需要他人大量扶持幫助4分無

4、法步行，完全依賴他人4.非步行移動(dòng)。分個(gè)體能夠獨(dú)立地使用輪椅（或電動(dòng)車）從觸移動(dòng)到Bi也1分個(gè)體使用輪椅（或電動(dòng)車）從AM移動(dòng)到B地時(shí)需要監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)2分個(gè)體使用輪椅（或電動(dòng)車）從小移動(dòng)到B地時(shí)需要小量接觸式幫助3分個(gè)體使用輪椅（或電動(dòng)車）從小移動(dòng)到B地時(shí)需要大量接觸式幫助4分個(gè)體使用輪椅（或電動(dòng)車）時(shí)完全依賴他人5.活動(dòng)耐力0分正常完成日常活動(dòng)，無疲勞1分正常完成日?；顒?dòng)輕度費(fèi)力，有疲勞感2分完成日?；顒?dòng)比較費(fèi)力，經(jīng)常疲勞3分完成日常活動(dòng)十分費(fèi)力，絕大多數(shù)時(shí)候都很疲勞4分不能完成日?；顒?dòng)，極易疲勞評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值6.上下樓梯0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看下能夠完成2分

5、需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況7.食物攝取0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看下能夠完成2分使用餐具有些困難，但以自身完成為主3分需要喂食，喂食量超過一半4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況8.修飾：包括刷牙、漱口、洗臉、洗手、梳頭0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況9.穿/脫上衣0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看卜能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或

6、更嚴(yán)重的情況10.穿/脫褲子0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況11.身體清潔0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看下能夠完成2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況12.使用廁所0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看下能夠完成評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值2分需要他人動(dòng)手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況13.小便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周

7、失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控14.大便控制0分每次都能不失控1分每月失控1-3次左右2分每周失控1次左右3分每天失控1次左右4分每次都失控15.服用藥物0分能自己負(fù)責(zé)在正確的時(shí)間服用正確的藥物1分在他人的語言指導(dǎo)卜或照看下能夠完成2分如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物份量，可自行服藥3分主要依靠幫助服藥4分完全不能自行服用藥物上述評(píng)估項(xiàng)目總分為60分，本次評(píng)估得分為分附表2精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力評(píng)分表評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值1.時(shí)間定向0分時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚1分時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天2分時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年3分時(shí)

8、間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或卜午5分無時(shí)間觀念2.空間定向0分可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分只能在左鄰右舍間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位5分不能單獨(dú)外出3.人物定向。分知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人5分只認(rèn)

9、識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人4.記憶0分總是能夠保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的長(zhǎng)、短時(shí)記憶，能夠完整的回憶1分出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語經(jīng)過5分鐘后僅能回憶0-1個(gè)）2分出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值得上一頓飯吃了什么）3分出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己的老朋友）5分記憶完全紊亂或完全不能對(duì)既往事物進(jìn)行正確的回憶5.攻擊彳j為0分沒出現(xiàn)1分每月出現(xiàn)一兩次2分每周出現(xiàn)一兩次3分過去3天里出現(xiàn)過一兩次5分過去3天里天天出現(xiàn)6.抑郁癥狀0分沒出現(xiàn)1分每月出現(xiàn)一兩次2分每周出現(xiàn)一兩次3分過去3天里出現(xiàn)過

10、一兩次5分過去3天里天天出現(xiàn)7.強(qiáng)迫行為0分無強(qiáng)迫癥狀（如反復(fù)洗手、關(guān)門、上廁所等）1分每月有1-2次強(qiáng)迫行為2分每周后1-2次強(qiáng)迫行為3分過去3天里出現(xiàn)過一兩次5分過去3天里天天出現(xiàn)8.財(cái)務(wù)管理0分金錢的管理、支配、使用，能獨(dú)立完成1分因擔(dān)心算錯(cuò)，每月管理約1000元2分因擔(dān)心算錯(cuò)，每月管理約300元3分接觸金錢機(jī)會(huì)少，主要由家屬代管5分完全不接觸金錢等上述評(píng)估項(xiàng)目總分為40分，本次評(píng)估得分為分附表3感知覺與溝通能力評(píng)分表評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及分值分值1.意識(shí)水平。分神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后

11、又繼續(xù)入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可用短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）2.視力（若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估）。分視力完好，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分視力有限，看不清報(bào)紙標(biāo)準(zhǔn)字體，但能辨認(rèn)物體2分辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀3分沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)3.聽力（若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估）0分可正常交談，能聽到電視、電話、

12、門鈴的聲音1分在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清2分正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境、大聲說話或語速很慢，才能聽到3分完全聽不見4.溝通交流（包括非語言溝通）0分無困難，能與他人正常溝通和交流1分能夠表達(dá)自己的需要或理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表清不恰當(dāng)3分不能表達(dá)需要或理解他人的話上述評(píng)估項(xiàng)目總分為12分，本次評(píng)估得分為分老年綜合征罹患情況（試行）請(qǐng)判斷老年人是否存在以下老年綜合征:1.跌倒（30天內(nèi)）口無有2.譚妄（30天內(nèi)）口無有3.慢性疼痛口無有4.老年帕金森綜合征口無有5.抑郁癥口無有6.暈厥（30天內(nèi)）口無有7.多重用藥口無有8.癡呆

13、口無有9.失眠癥口無有10.尿失禁口無有11.壓力性損傷口無有12.其他（請(qǐng)補(bǔ)充）：護(hù)理需求等級(jí)評(píng)定表（試行）護(hù)理需求等級(jí)維度老年人能力分級(jí)老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)0級(jí)（能力完好）完好1-2項(xiàng)1級(jí)（輕度失能）完好3-5項(xiàng)輕度受損1-2項(xiàng)2級(jí)（中度失能）輕度受損3-5項(xiàng)中度受損1-2項(xiàng)3級(jí)（重度失能）中度受損3-5項(xiàng)重度受損1-2項(xiàng)4級(jí)（極重度失能）重度受損3-5項(xiàng)/5項(xiàng)及以上說明：根據(jù)老年人能力分級(jí)和老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)兩個(gè)維度評(píng)估情況，將護(hù)理需求等級(jí)分為5個(gè)等級(jí)，即0級(jí)（能力完好）、1級(jí)（輕度失能）、2級(jí)（中度失能）、3級(jí)（重度失能）、4級(jí)（極重度失能）。護(hù)理服務(wù)需求評(píng)定表（試行）一、申請(qǐng)人基本信息

14、申請(qǐng)人姓名性另1J出生日期年齡歲身份證號(hào)碼手機(jī)戶籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）路號(hào)房婚姻狀況未婚口已婚口喪偶離婚居住情況口與子女同住口與親友同住口孤寡口獨(dú)居口與配偶同住代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代理人地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）路號(hào)房代理人電話二、評(píng)估情況評(píng)估類型首次評(píng)估重復(fù)評(píng)估本次評(píng)估時(shí)間年月日老年人能力等級(jí)完好口輕度受損口中度受損口重度受損老年綜合征罹患項(xiàng)數(shù)三、評(píng)估結(jié)果護(hù)理需求等級(jí)0級(jí)（能力完好）口1級(jí)（輕度失能）2級(jí)（中度失能）口3級(jí)（重度失能）4級(jí)（極重度失能）簽名（蓋章）：年月日評(píng)估人員簽字：年月日評(píng)估機(jī)構(gòu)意見：口同意/、同意簽名（蓋章）：年月日說明：本表由評(píng)估機(jī)構(gòu)填寫附件5護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目建議清單（試行）一、生活護(hù)理類頭面部清潔、梳理（包括洗臉、剃須、梳頭等）頭發(fā)清潔口腔清潔（包括刷牙、漱口、清潔義齒等）手部、足部清潔指/趾甲護(hù)理會(huì)陰清潔溫水擦浴沐浴協(xié)助進(jìn)食（水）及指導(dǎo)協(xié)助更衣及指導(dǎo)協(xié)助大小便及指導(dǎo)失禁照護(hù)及指導(dǎo)整理床單位協(xié)助有效咳嗽協(xié)助床上體位移動(dòng)協(xié)助使用輔助器具移動(dòng)協(xié)助使用熱水袋等物品保暖安全防護(hù)及指導(dǎo)（包括跌倒、墜床、燙傷、噎食、誤吸、窒息、走失等防護(hù)及指導(dǎo)）壓力性損傷預(yù)防及指導(dǎo)二、護(hù)理與康復(fù)類命體征監(jiān)測(cè)冷療和熱療吸氧無創(chuàng)輔助通氣霧化吸入吸痰機(jī)械輔助排痰氣管切開護(hù)理鼻飼留置胃管護(hù)理口服給藥用藥指導(dǎo)標(biāo)本采集