癌痛的中醫(yī)治療策略(2)(1)共55張幻燈片

1、癌痛的中醫(yī)治療策略六安市中醫(yī)院放療科 馬麗芬2018年05月目錄一、癌痛治療現(xiàn)狀二、癌痛中醫(yī)治療特色三、癌痛病因與病機(jī)四、癌痛中醫(yī)治療原則與方法五、癌痛評(píng)價(jià)疼痛的危害一、癌痛的治療現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上中國(guó)現(xiàn)有癌癥患者260萬(wàn)人，每年新發(fā)患者180余萬(wàn)人每一天他們?cè)谠馐馨┩凑勰?全世界至少500萬(wàn)人中國(guó)至少100萬(wàn)人李同度：疼痛的藥物治療一、癌痛的治療現(xiàn)狀癌痛是全球的健康問(wèn)題每年500余萬(wàn)晚期癌癥患者遭受癌痛的折磨但是癌痛控制不佳 Access to Controlled Medications Programme.World Health Organizat

2、ion Briefing Note April 2019一、癌痛的治療現(xiàn)狀 藥物鎮(zhèn)痛治療基本原則 WHO癌痛三階梯指導(dǎo)原則耐藥性 疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問(wèn)題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持?jǐn)?shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不是產(chǎn)生了耐藥性。R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain癌痛中治療產(chǎn)生的問(wèn)題身體依賴身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀身體依賴很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物成 癮成癮性即心理依賴，其特征是持續(xù)地渴求

3、使用阿片類藥物，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用藥物的重要原因大量研究表明使用嗎啡止痛時(shí)，成癮極少發(fā)生 耐藥性和身體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物正常的藥理學(xué)反應(yīng)。 不應(yīng)把成癮性、身體依賴和耐藥性相互混淆。WHO 2019,luturrist 1989二、癌痛的中醫(yī)治療特色中醫(yī)中藥獨(dú)特之處包括:預(yù)防疼痛的發(fā)生；減輕疼痛的程度；減少疼痛發(fā)生的頻率；很少出現(xiàn)三階梯止痛療法藥物不良反應(yīng)，患者能夠接受長(zhǎng)期治療；可以止痛抑癌；簡(jiǎn)便驗(yàn)廉，患者易于接受；劑型多樣化，可根據(jù)患者不同情況選擇合適的劑型。二、癌痛的中醫(yī)治療特色中醫(yī)主張治未病，即未病先防，既病防變。

4、臨床報(bào)道提示，經(jīng)常服用中藥的患者，在腫瘤晚期較少發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，其疼痛發(fā)生率及程度均低于不常服和未常服用過(guò)中藥的患者。二、癌痛的中醫(yī)治療特色中醫(yī)藥防止癌痛之原理，實(shí)質(zhì)上仍是辯證論治為基礎(chǔ)，針對(duì)腫瘤患者所表現(xiàn)的虛、實(shí)證候進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)理糾正。由于中藥的作用大多以緩慢、持久、平和為特點(diǎn)，腫痛患者早期、長(zhǎng)期服用中藥可以通過(guò)“扶正”、“祛邪”兩方面的治療，調(diào)理和糾正癌痛產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到杜絕癌痛的發(fā)生、推遲癌痛的發(fā)生時(shí)間、減輕癌痛發(fā)生程度的目的。二、癌痛的中醫(yī)治療特色不足：臨床研究表明中醫(yī)中藥對(duì)于輕度癌痛效果尚可，但對(duì)于中、重度癌確仍處于輔助地位。在癌痛的治療中，中藥的應(yīng)用可以減少西藥的用量，減輕

5、西藥引起的不良反應(yīng)及副作用，而西藥的應(yīng)用可以增強(qiáng)中藥的止痛效果。因此中藥與西藥的合理配合應(yīng)用，既能更好地發(fā)揮二者的協(xié)同作用，又能減少副作用。在癌痛的治療中，中西醫(yī)結(jié)合亦有其重要價(jià)值”。但中藥的作用機(jī)制與西藥不同，因此不能用西藥的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)央評(píng)價(jià)中藥，一些中藥藥效發(fā)揮緩慢、作用持久、副作用小、無(wú)耐藥性以及成信性，應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上早用為宜，久用為好。二、癌痛的中醫(yī)治療特色 湯劑 散劑 膏劑劑型 丸劑 片劑 巴布劑可根據(jù)情況因人、因時(shí)、因地制宜，選擇合適的劑型。二、癌痛的中醫(yī)治療特色湯劑古稱湯液，是將藥物飲片加水或酒浸泡后，再煎煮一定時(shí)間，去渣取汁，制成的液體劑型。主要供內(nèi)服，如身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄

6、生活和當(dāng)掃拈痛湯等。外用的多作洗浴、熏蒸及含漱，湯劑的特點(diǎn)是吸收快、藥效發(fā)揮迅速，而且可以根據(jù)病情的變化隨證加設(shè)，能牧全面、靈活地照煩到每個(gè)患者或各具體病變階段的特殊性，適用于病證較重或病情不穩(wěn)定的思者。如李東垣所說(shuō)，“湯者蕩也，去大病用之。”湯劑多用于癌痛的急性發(fā)作期或您痛較為劇烈階段，二、癌痛的中醫(yī)治療特色 散劑是將藥物粉碎，混合均句，制成粉木狀制劑，分為內(nèi)服和外用兩類。內(nèi)服散劑股是研成細(xì)粉，以溫開(kāi)水沖服，量小者亦可直接吞服，如七厘散；亦有制成粗末，以水煎取計(jì)服者，稱為煮散。散劑的特點(diǎn)是制作簡(jiǎn)便，吸收較快，節(jié)省藥材，便于服用及攜帶。乍東垣說(shuō):“散者散也， 去急病用之。”外用散劑般作為外敷，

7、搗散疼痛部位，如金黃散、三生散和蟾烏散等。散劑多用于癌痛的預(yù)防或慢性階段。二、癌痛的中醫(yī)治療特色丸劑是將藥物研成細(xì)粉或藥材提取物，加適宜的粘合劑制成球形的固體劑型。丸劑與湯劑相比，吸收較慢，藥效持久，節(jié)省藥材，便于服用與攜帶。李東垣說(shuō):“丸者緩也， 舒緩而治之也?！比缌裢璧?。丸劑主要用于癌痛的預(yù)防或慢性階段。二、癌痛的中醫(yī)治療特色膏劑是將藥物用水或植物油煎熬去渣而制成的劑型，有內(nèi)服和外用兩種，在腫瘤疼痛臨床上主要是外用之硬膏。硬膏又稱膏藥，古稱薄貼，它是以植物油將藥物熬煮至一定程度，去渣，敢至滴水成珠，加入黃丹等攪勻，冷卻制成。用時(shí)加溫?cái)偼吭诓蓟蚣埳?，軟化后貼于患處或穴位上，可治療癌痛，如溫

8、陽(yáng)止痛膏、鎮(zhèn)痛膏和正氣化癌膏等。膏劑應(yīng)用比較廣泛，在癌痛的急性和慢性階段皆可以應(yīng)用。二、癌痛的中醫(yī)治療特色片劑是將藥物細(xì)粉或藥村提取物與輔料混合壓制而成的片狀制劑。片劑用量準(zhǔn)確、體積小。如需在腸道吸收的藥物， 則又可包腸溶衣，使之在腸道中崩解。片劑治療癌痛服用方征、口感好，如新癀片等。二、癌痛的中醫(yī)治療特色 巴布劑是一種相對(duì)新型的膏劑，系藥材提取物、藥材或(和化學(xué)藥物與適宜的親水性基質(zhì)混合后，被涂布在背襯材料上制成的貼膏劑，由背襯(常用無(wú)紡布、彈力布)、膏體、防黏膜(膏體表面的隔離膜)組成。其載藥量大， 保濕性強(qiáng)，與發(fā)膚的相容性好，耐老化；可以反復(fù)揭貼、隨時(shí)終止給藥；劑量準(zhǔn)確，血藥濃度平衡無(wú)峰

9、谷現(xiàn)象，可減少毒副作用；在工業(yè)生產(chǎn)中無(wú)有機(jī)溶媒污染，符合環(huán)保要求。巴布劑在臨床上治療癌痛時(shí)具有一定優(yōu)勢(shì)，如蟾烏巴布膏、蟾酥鎮(zhèn)痛巴布膏和蟾巴布膏等。巴布列應(yīng)用比較廣泛，在癌痛的急性和慢性階段皆可以應(yīng)用。二、癌痛的中醫(yī)治療特色在治療疾病時(shí)，中醫(yī)有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，那就是同病異治和異病同治”。異病同治和同病異治能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和抓病機(jī)的學(xué)術(shù)特色。癌痛種類較多，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，癌痛在身體的絕大多數(shù)部位可以發(fā)生，不同癌痛在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可能出現(xiàn)相同的病機(jī)，此時(shí)在治療上可以采用相同的方法進(jìn)行治療。換而言之，不同的癌痛在發(fā)生過(guò)程中出現(xiàn)了同一性質(zhì)的病理狀況，例如食管癌痛和胃癌痛在不同的發(fā)展階段皆可出現(xiàn)瘀血

10、內(nèi)結(jié)證，均可應(yīng)用活血化察法進(jìn)行治療，這就是異病同治。二、癌痛的中醫(yī)治療特色在經(jīng)濟(jì)性方面，中醫(yī)藥治療癌痛同樣具有優(yōu)勢(shì)。就價(jià)格而言，西醫(yī)止痛藥價(jià)格昂貴，不利于長(zhǎng)期服用。中藥止痛具有經(jīng)濟(jì)有效的特點(diǎn)，可長(zhǎng)期服用。三、癌痛的病因病機(jī)癌痛是全身性疾病的局部表現(xiàn)，是內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果中醫(yī)理論認(rèn)為癌痛的病機(jī)大致分為兩種情況：由于各種外邪入侵機(jī)體，病邪于體內(nèi)交爭(zhēng)或在某一臟腑經(jīng)絡(luò)結(jié)聚，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)的升降出入失常，血運(yùn)不暢，瘀阻脈絡(luò)，閉塞凝聚而結(jié)塊作痛，即為“不通則痛”；腫瘤日久，邪氣客居較深，正氣虛損，氣血虛弱，無(wú)以榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，即為“不榮則痛”。三、癌痛的病因病機(jī)風(fēng)寒侵襲火熱熾盛寒濕不化陰血虧虛陽(yáng)氣虛衰血

11、脈瘀阻氣機(jī)郁滯痰飲水凝氣血、經(jīng)脈 不通臟腑、氣血 不榮虛實(shí)夾雜癌痛 癌痛病因病機(jī)示意圖三、癌痛的病因病機(jī)1、外因風(fēng)寒侵襲“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，是導(dǎo)致癌痛的常見(jiàn)原因，往往與體內(nèi)素有痰飲、瘀血或正氣虧虛有關(guān)系。表現(xiàn)：多有游走性，且遇風(fēng)寒加重。三、癌痛的病因病機(jī)1、外因火熱熾盛火邪的性質(zhì)和致病特點(diǎn)主要是火為陽(yáng)邪，其性上炎，會(huì)有紅腫熱痛等癥狀，火熱蘊(yùn)積引起的癌痛，有外感火熱引起者。表現(xiàn)：紅腫熱痛，具體表現(xiàn)為灼痛、脹痛伴見(jiàn)局部腫脹、發(fā)熱、口渴、出血、大便干結(jié)等。三、癌痛的病因病機(jī)1、外因寒濕不化晚期腫瘤患者久病累及陽(yáng)氣，陽(yáng)虛則寒，更易感受寒濕，常常表現(xiàn)為肢體屈伸不利，冷厥不仁之癌痛。 表現(xiàn)：與腫瘤晚期有密切

12、的聯(lián)系，可以概括為:冷痛，常見(jiàn)于腰脊、脘腹及四肢關(guān)節(jié)等處，喜溫，得溫則減，遇寒則加重。三、癌痛的病因病機(jī)2、內(nèi)因氣機(jī)郁滯丹溪心法 曰:“氣血充和， 萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！敝饕蛟谟谇橹敬碳?，由于怒則氣逆，思則氣結(jié)，恐則氣下，驚則氣亂，憂愁則氣機(jī)閉寒，氣機(jī)郁結(jié)日久，會(huì)導(dǎo)致氣血津液流行不暢，會(huì)引起疼痛的發(fā)生。表現(xiàn)：脹痛、遇情志刺激而加重、痛處不固定。三、癌痛的病因病機(jī)2、內(nèi)因血脈瘀阻腫瘤為“積”，“癥積”的形成與瘀血密切相關(guān)。主要特點(diǎn):多為刺痛，痛處固定不移，拒按，伴有腫塊或出血等。三、癌痛的病因病機(jī)2、內(nèi)因痰飲水凝古代醫(yī)家認(rèn)為“百病皆有痰作祟”、“怪病多由于痰”，痰飲凝聚亦可引起癌痛

13、。表現(xiàn)為疼痛重著，日輕夜重，或胸協(xié)隱痛。三、癌痛的病因病機(jī)2、內(nèi)因陽(yáng)氣虛衰素問(wèn)調(diào)經(jīng)論曰:“陽(yáng)虛則外寒。”在腫瘤疾病中，陽(yáng)氣虛會(huì)導(dǎo)致內(nèi)寒，氣滯或寒凝氣滯而引起癌痛。表現(xiàn)主要是得溫則減，喜揉按，遇寒、遇勞加重。三、癌痛的病因病機(jī)2、內(nèi)因陰血虧虛原因有:先天不足，素體陰需；七情過(guò)極，化火傷陰；嗜食辛辣之品，傷律耗液；腫瘤出血而血虛，癌毒內(nèi)耗而傷及陰血；在治療的過(guò)程中放療、化療等熱毒損耗陰血。表現(xiàn)為疼痛綿綿、喜按、遇熱加重。四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法早中期癌痛多為實(shí)痛晚期癌痛多為虛痛或虛實(shí)夾雜痛癌癥患者正虛邪實(shí)，虛中夾實(shí)，故其疼痛在臨床上又常虛實(shí)相間出現(xiàn)，根據(jù)基本證型，癌痛的治法主要包括6種:散寒止

14、痛法、清熱止痛法、行氣止痛法、化瘀止痛法、豁痰止痛法、補(bǔ)虛止痛法。四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法1、中醫(yī)治療癌痛的基本原則 (1)辨證用藥:根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，辨別癌痛患者的陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱、虛實(shí)夾雜等不同證候，確定相應(yīng)的治療方法和用藥。 (2)辨病用藥:根據(jù)不同臟腑和上、中、下三焦等具體部位的癌癥選擇相應(yīng)的方劑和藥物。 (3)對(duì)癥用藥:重點(diǎn)是針對(duì)患者的癌痛選取有直接止痛、解痙作用的中草藥，同時(shí)兼顧使用具有抗癌活性的中藥和改善全身陰陽(yáng)氣血的藥物。四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法2、中醫(yī)治療癌痛的基本方法(1) 辯證與辨病相結(jié)合。(2)內(nèi)治與外治相結(jié)合。(3)祛毒與扶正相結(jié)合。(4)中藥與西藥或現(xiàn)

15、代治法相結(jié)合四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法3、抗癌止痛中藥的選擇原則(1) 經(jīng)現(xiàn)代藥理研究對(duì)癌細(xì)胞有抑制作用的中藥。(2)具有直接或間接鎮(zhèn)痛作用的中藥。(3)配合三階梯治療方案選用合適的中藥。四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(1)散寒止痛法 治法：溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛代表方劑：附子理中湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝附子湯等加減四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(2)清熱止痛法 治法：清熱解毒，瀉火止痛代表方劑：黃連解毒湯、清瘟敗毒飲、當(dāng)歸蘆薈丸等加減四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(3)行氣止痛法 治法：疏肝解郁，理氣止痛代表方劑：柴胡疏肝散、

16、五磨飲子、四逆散、逍遙丸等四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(4)化瘀止痛法 治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛代表方劑：血府逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹、失笑散、通竅活血湯等四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(5)豁痰止痛法 治法：豁痰通絡(luò)，散結(jié)止痛代表方劑：導(dǎo)痰湯、半夏白術(shù)天麻湯、陳夏六君湯等四、癌痛的中醫(yī)治療原則與方法4、中醫(yī)治療癌痛的常用治法(6)補(bǔ)虛止痛法 治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)虛止痛代表方劑：八珍湯、歸脾湯、參苓白術(shù)散、十全大補(bǔ)湯等五、癌痛評(píng)價(jià)癌痛評(píng)價(jià)內(nèi)容癌痛評(píng)價(jià)方法（1）癌痛評(píng)價(jià)內(nèi)容癌痛篩查疼痛無(wú)痛預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件與操作(1)確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)(2)要求患者描

17、述疼痛性質(zhì)(3)嚴(yán)重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查參見(jiàn)治療過(guò)程中相關(guān)性疼痛和焦慮（1）癌痛評(píng)價(jià)內(nèi)容（1）癌痛評(píng)價(jià)內(nèi)容（1）癌痛評(píng)價(jià)內(nèi)容二、評(píng)估的內(nèi)容及方法 （二）腫瘤病史 （三）既往史及個(gè)人史 （四）體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 （五）心理和社會(huì)評(píng)估 （六）疼痛治療的相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估（2）癌痛評(píng)價(jià)方法數(shù)字評(píng)分量表(NRS)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)視覺(jué)模擬法(VAS、劃線法)數(shù)字評(píng)分量表(NRS)-最常用口述：“你有多痛？”，評(píng)估范圍從0（不痛）到10（痛到極點(diǎn)）書(shū)寫(xiě)：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫(huà)圈” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛到極點(diǎn)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)： 無(wú)痛1級(jí)