心血管系統(tǒng) 診斷

1、胸 痛Zun Yi Medical University共一百一十三頁(yè)定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。 對(duì)于胸痛首先(shuxin)要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。Zun Yi Medical University共一百一十三頁(yè)3急性(jxng)胸痛急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了2030。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差

2、別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至(shnzh)是致命的后果。共一百一十三頁(yè) 國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。 另一個(gè)研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生(fshng)了惡性心臟事件。 Zun Yi Medical University 急性胸痛(xin tn)的誤診共一百一十三頁(yè)5反過來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源

3、性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行(jnxng)鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為緊迫和重要的課題。共一百一十三頁(yè)6胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及(wij)生命可救治性共一百一十三頁(yè)7循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因胸壁疾病共一百一十三頁(yè)病因與發(fā)病(f bng)機(jī)制胸壁疾病(jbng)心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化道疾病縱隔疾病急性皮炎 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎 肋骨骨折 多發(fā)性骨髓瘤冠心病(心絞痛、心梗) 心肌病急性心包炎 胸主動(dòng)脈

4、瘤(夾層) 肺梗死胸膜炎 胸膜腫瘤 氣胸血胸 肺癌食道裂孔疝 食管炎 膈下膿腫縱隔腫瘤 縱隔氣腫共一百一十三頁(yè)9炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺(gnju)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸 痛胸痛(xin tn)的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺 共一百一十三頁(yè)10胸痛(xin tn)的發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外

5、，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚(p f)；膽絞痛放射到右肩背。 放 射 性 疼 痛共一百一十三頁(yè)臨床(ln chun)特點(diǎn)1.發(fā)病年齡2.胸痛部位3.胸痛性質(zhì)4.疼痛持續(xù)時(shí)間5.影響(yngxing)疼痛因素共一百一十三頁(yè) 發(fā)病(f bng)年齡 青壯年40歲以上患者共一百一十三頁(yè)胸痛部位胸壁胸骨(xingg)后、心前區(qū)、劍突下胸背部右下胸共一百一十三頁(yè)胸痛(xin tn)性質(zhì)燒灼樣痛隱痛刺痛撕裂樣痛悶痛絞榨樣痛共一百一十三頁(yè)持續(xù)時(shí)間持續(xù)性時(shí)間(shjin)短暫共一百一十三頁(yè)影響(yngxing)因素誘因加重因素緩解因素共一百一十三頁(yè)心絞痛共

6、一百一十三頁(yè)心絞痛累及(lij)部位Cardiology Division共一百一十三頁(yè)冠 心 病共一百一十三頁(yè)性 質(zhì)壓榨感絞榨感緊縮(jn su)感燒灼感窒息感漲破感鈍痛，氣短共一百一十三頁(yè)誘發(fā)(yuf)和加重因素活動(dòng)步行寒冷飽食過度激動(dòng)(jdng)或驚嚇吸煙共一百一十三頁(yè)疼痛(tngtng)緩解休息(xi xi)硝酸甘油共一百一十三頁(yè)23其他高危胸痛患者 1，急性主動(dòng)脈夾層 Acute aortic dissection 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)(chxin)休克。 不治療者，早期死亡率每小時(shí)達(dá)1% 。 共一百一十三頁(yè)24主動(dòng)脈夾層(jicng)（動(dòng)脈瘤） 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇

7、 痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)(zngqing)CT可確診。共一百一十三頁(yè)25主動(dòng)脈(dngmi)夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈(dngmi)分叉處開始一直沿申至髂動(dòng)脈(dngmi)主動(dòng)脈夾層(jicng)的DSCT成像共一百一十三頁(yè)26 PE是指各種栓子 (包括(boku)血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE2. 肺栓塞 ( Pulm

8、onary embolism, PE)共一百一十三頁(yè)27急性(jxng)肺栓塞 突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克 以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其(yuq)是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。共一百一十三頁(yè)283、肥厚(fi hu)性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生(fshng)；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。共一百一十三頁(yè)294、心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的

9、重要原因(yunyn)感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。共一百一十三頁(yè)305、二尖瓣脫垂(tu chu) 胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú) 效，平臥位可緩解，某些病人服普 萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見(kjin)于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。共一百一十三頁(yè)31呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾病： 胸膜炎與胸膜痛 纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎 最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近 ，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向

10、肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病(jbng)；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。共一百一十三頁(yè)32自發(fā)性氣胸(q xin) 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難 及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛(c tn)、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。共一百一十三頁(yè)33縱隔(zngg)氣腫 多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以(ky)由于外 傷等原因?qū)е拢豢v隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，劇痛時(shí)可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動(dòng)過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。共一百一十三頁(yè)34肺

11、炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起(ynq)胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。共一百一十三頁(yè)35食管(shgun)疾病急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨(xingg)后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。共一百一十三頁(yè)36腹部(f b)臟器疾病 潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí) 也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，

12、可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐(u t)，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；共一百一十三頁(yè)37腹部(f b)臟器疾病：膽石癥、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見的疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。在老年患者要注意(zh y)和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。共一百一十三頁(yè)38胸壁病變(bngbin)1.胸壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。2.帶狀皰疹 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆(l du)大丘疹，繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線

13、，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。共一百一十三頁(yè)39胸壁病變(bngbin) 3.肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布(fnb)，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。 4.流行性胸痛 多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動(dòng)、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。共一百一十三頁(yè)40胸壁病變(bngbin)5.非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部(jb)增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。共一百一十三頁(yè)41精神性胸痛(xin tn) 功能性胸痛

14、(xin tn)在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常見的有心神?jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要(xyo)注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在；共一百一十三頁(yè)伴隨(bn su)癥狀 1. 咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱 2. 呼吸困難 3. 咳血 4. 蒼白(cngbi)、大汗、血壓下降或休克 5. 吞咽困難共一百一十三頁(yè)43診斷流程體格檢查詳問病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷共一百一十三頁(yè) 問診要點(diǎn)遇有胸痛病人應(yīng)注意其 : 1一般資料包括發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解的方式。2胸痛表現(xiàn)包括胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其有無(wú)(yu w)放射痛

15、。3伴隨癥狀包括呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。共一百一十三頁(yè)45體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏(mib)、呼吸、體溫、血壓等生命體的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；共一百一十三頁(yè)462.一般狀態(tài) 包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗(ch hn)、有無(wú)發(fā)紺、氣急、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；體格檢查共一百一十三頁(yè)473.胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心肺(xn fi)體檢。體格檢查共一百一十三頁(yè)484.腹

16、部體檢 有無(wú)(yu w)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。體格檢查共一百一十三頁(yè)49輔助(fzh)檢查 X線胸片 心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè) D-Dimer； 超聲檢查 心臟及腹部 其他(qt) 大血管CT 心臟多層CT（MCT）共一百一十三頁(yè) 經(jīng) 典 病 例X X，男，53歲，因“發(fā)作性胸痛9月，加重1周”入院。每當(dāng)劇烈活動(dòng)或行走時(shí)間(shjin)長(zhǎng)即發(fā)生胸痛，休息45分鐘即可緩解，近來(lái)發(fā)作頻繁。有高血壓4年病史，吸煙30年，每天20支。體查：BP180/100mmHg 無(wú)明顯心臟陽(yáng)性體征。診斷？

17、還需做哪些檢查？體會(huì)？共一百一十三頁(yè)請(qǐng)比較心絞痛與心肌梗死胸痛(xin tn)的區(qū)別？共一百一十三頁(yè)心 悸palpitation共一百一十三頁(yè)Zun Yi Medical University 定義：是一種自覺(zju)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。共一百一十三頁(yè)病因心臟搏動(dòng)(bdng)增強(qiáng)心律失常心臟神經(jīng)癥共一百一十三頁(yè)臨床(ln chun)特點(diǎn)及診斷 心 悸 非心律(xn l)失 常 心律失常 共一百一十三頁(yè)13Type C藥物及其他原因2 焦慮狀態(tài) 高循環(huán) 動(dòng)力狀態(tài) 非

18、心律失常(xn l sh chn)共一百一十三頁(yè)57特點(diǎn)(tdin)持續(xù)時(shí)間短，一般影響正常活動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)精神過度緊張飲酒、喝茶或咖啡后應(yīng)用某些藥物（如腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等）一、心臟搏動(dòng)(bdng)增強(qiáng)生理性健康人共一百一十三頁(yè)58各種器質(zhì)性心臟病及其他引起心排血量增加的疾病。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，常伴心臟病表現(xiàn)。心室肥大高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等左心室肥大動(dòng)脈(dngmi)導(dǎo)管未閉、室間隔缺損左/右心增大全身疾?。杭卓骸⒇氀?、發(fā)熱、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等病理性共一百一十三頁(yè)心 律 失 常類型 類型 類型 早 搏 心動(dòng)過速 心動(dòng)(xn dn)過

19、緩 心 律 失 常 共一百一十三頁(yè)60正常心臟傳導(dǎo)(chundo)系統(tǒng) 正常(zhngchng)成人安靜時(shí)60100次/分，律齊竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束 左、右束支浦肯野纖維網(wǎng) 共一百一十三頁(yè)心律失常(xn l sh chn)心動(dòng)過速 Tachycardia心動(dòng)(xn dn)過緩 Bradycardia其他：早搏 premature beat 、房顫 atrial fibrillation 、房撲 atrial flitter共一百一十三頁(yè)心 動(dòng) 過 速竇性心動(dòng)過速多數(shù)無(wú)器質(zhì)性心臟病房性心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 頻率70130次/分，逐漸(zhjin)發(fā)生、逐漸(zhj

20、in)停止鑒別(jinbi)要點(diǎn)陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速心動(dòng)過速 突發(fā)突止，心率在150250次/分，節(jié)律規(guī)整1234共一百一十三頁(yè)心 動(dòng) 過 速心 房 撲 動(dòng)心率多在250350次/分，沖動(dòng)大多以固定(gdng)房室比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整心 房 顫 動(dòng) 心房f波的頻率(pnl)為350600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波不增寬室性心動(dòng)過速 頻率在140200次/分，QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常0.12秒鐘鑒別要點(diǎn)567共一百一十三頁(yè)心 動(dòng) 過 速心 房 撲 動(dòng)心率多在250350次/分，沖動(dòng)大多以固定房室(fn sh)比例下傳，心室節(jié)律規(guī)整心 房 顫 動(dòng) 心房(xnfng)f波的頻率為350

21、600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則，QRS波不增寬室性心動(dòng)過速 頻率在140200次/分，QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常0.12秒鐘鑒別要點(diǎn)567共一百一十三頁(yè)竇性心動(dòng)過速共一百一十三頁(yè)房性心動(dòng)過速共一百一十三頁(yè)非陣發(fā)性交界(jioji)性心動(dòng)過速共一百一十三頁(yè)陣發(fā)性交界(jioji)性心動(dòng)過速共一百一十三頁(yè)心 房 撲 動(dòng)共一百一十三頁(yè)心 房 顫 動(dòng)共一百一十三頁(yè)室性心動(dòng)過速共一百一十三頁(yè)心 動(dòng) 過 緩心 動(dòng) 過 緩竇 緩房室阻滯竇性靜止竇房阻滯共一百一十三頁(yè)竇性心動(dòng)過緩共一百一十三頁(yè)三度(sn d)房室阻滯共一百一十三頁(yè)心臟(xnzng)早搏1心電圖可明確(mngqu)早搏期前收縮是房性、交界性、

22、室性2根據(jù)病史、胸片和超聲心動(dòng)圖可明確是否有器質(zhì)性心臟病3評(píng)價(jià)心功能鑒別要點(diǎn)共一百一十三頁(yè)室 性 早 搏共一百一十三頁(yè)心臟(xnzng)神經(jīng)癥自主神經(jīng)功能紊亂非器質(zhì)性病變；多見于青年女性；多有其他癥狀B腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)癥與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸(xnj)、心動(dòng)過速外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。進(jìn)行普萘洛爾試驗(yàn)可以鑒別，-腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普萘洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄?。共一百一十三?yè)發(fā)生(fshng)機(jī)制機(jī)制不明發(fā)生基礎(chǔ)：心臟活動(dòng)過度心動(dòng)過速：心室充盈

23、(chngyng)不足早搏：在一個(gè)較長(zhǎng)代償間期之后的搏動(dòng)強(qiáng)而有力常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。共一百一十三頁(yè)伴隨(bn su)癥狀心前區(qū)疼痛:冠心病(心絞痛、心肌梗死(xn j n s)）、心肌炎、心包炎、心神經(jīng)官能癥發(fā)熱:急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。暈厥或抽搐:高度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；貧血:急性失血性貧血、慢性貧血；呼吸困難:心衰、心肌梗死、心肌炎；消瘦及出汗:甲亢；共一百一十三頁(yè)問診要點(diǎn)(yodin)發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程有無(wú)心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥(ynju)、抽搐等有無(wú)心臟病史、內(nèi)分泌疾病、貧血

24、、神經(jīng)癥等有無(wú)煙酒、咖啡、濃茶史，有無(wú)精神刺激史共一百一十三頁(yè)811、易患因素：年齡 兒童、老年人心臟病多見 中青年、尤其女性神經(jīng)敏感2、原因或誘因 心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥等病史 感染、發(fā)燒 藥物(yow) 驚嚇、精神刺激 酗酒、嗜好濃茶或咖啡問診要點(diǎn)(yodin)共一百一十三頁(yè)823、發(fā)作特點(diǎn) 突然發(fā)生：心動(dòng)過速 逐步發(fā)生：心功能不全 偶爾的：早搏 經(jīng)常的：心臟病 一過性：急性感染 持續(xù)性：慢性病 靜息狀態(tài)下發(fā)作:心衰、房顫、貧血、甲狀腺毒癥正常心律：焦慮狀態(tài)、更年期婦女(fn)節(jié)律整齊:竇性心動(dòng)過速(100140bpm)、房撲(150bpm)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(160bpm)

25、節(jié)律不齊：期前收縮、房顫共一百一十三頁(yè)834、與運(yùn)動(dòng)關(guān)系(gun x)運(yùn)動(dòng)后加重器質(zhì)性心臟病休息時(shí)重神經(jīng)失調(diào)與運(yùn)動(dòng)休息無(wú)關(guān)嚴(yán)重心臟病共一百一十三頁(yè)典型(dinxng)病例X X，女，47歲，因“發(fā)作性心悸、多汗易怒3年，加重(jizhng)伴下肢腫1周”入院。體重下降明顯。7年前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，2年前停經(jīng)。查體：無(wú)明顯陽(yáng)性體征。還要哪些依據(jù)？診斷意象？體會(huì)？共一百一十三頁(yè)心悸的診斷思維(swi)流程詢問(xnwn)病史體格檢查明確有無(wú)心率失常明確心率失常性質(zhì)確定有無(wú)器質(zhì)性心臟病流程圖共一百一十三頁(yè)發(fā) 紺cyanosis共一百一十三頁(yè) 是指血液中還原血紅蛋白增多，致皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。唇、鼻

26、、面頰(min ji)及甲床處明顯。 這種改變常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。定 義共一百一十三頁(yè)發(fā)紺是由于血液(xuy)中還原血紅蛋白的絕對(duì)量增加所致。共一百一十三頁(yè)發(fā)生(fshng)機(jī)制正常血液中含血紅蛋白為150gl，能攜帶200voll的氧，此時(shí)SPO2100。正常動(dòng)脈血，SPO2為96(19voldl)，還原HB 6-7.5g/L。當(dāng)毛細(xì)血管(mo x xu un)血液中的還原Hb50g/L時(shí)導(dǎo)致發(fā)紺。共一百一十三頁(yè)發(fā)生(fshng)機(jī)制 PO2高（肺泡）1、 Hb + O2 HbO2（暗紅色） PO2低（組織）（鮮紅色） Cap中Hb50

27、g/L 發(fā)紺 缺氧(qu yn) 缺氧 發(fā)紺2、高鐵血紅蛋白 深棕色 硫化血紅蛋白 藍(lán)褐色共一百一十三頁(yè) 1、毛細(xì)血管血液中還原血紅蛋白量超過(chogu)50g/L時(shí)，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。 2、血液中異常血紅蛋白衍生物增多。當(dāng)高鐵血紅蛋白超過30g/L或硫化血紅蛋白超過5g/L，都可出現(xiàn)紫紺。發(fā) 生 機(jī) 制共一百一十三頁(yè)病因(bngyn)與臨床表現(xiàn)發(fā)紺分為兩大類：1血液中還原(hun yun)血紅蛋白增多 2血液中存在異常血紅蛋白衍化物 共一百一十三頁(yè)病因(bngyn)與臨床表現(xiàn) 1. 血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）：(1) 中心(zhngxn)性發(fā)紺(2) 周圍性發(fā)紺(3) 混合性發(fā)

28、紺共一百一十三頁(yè) (1)中心(zhngxn)性發(fā)紺：由于心、肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低引起(ynq)。肺性紫紺心性紫紺共一百一十三頁(yè) 原因：肺通氣、肺換氣(hun q)、彌散功能障礙 (1)肺性紫紺(z n) 共一百一十三頁(yè)()心性(xnxng)發(fā)紺 原因：異常通道分流，分流量超過心輸出量1/3即可出現(xiàn)發(fā)紺(fgn)allot四聯(lián)征 ：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、右室壁肥厚共一百一十三頁(yè)發(fā)紺的特點(diǎn):全身性（除四肢與面頰外）亦見于粘膜(包括舌及口腔粘膜)與軀干的皮膚(p f)，但皮膚(p f)溫暖，伴有杵狀指和紅細(xì)胞增多。共一百一十三頁(yè)共一百一十三頁(yè)病因(bngyn)與臨床表現(xiàn) 1.

29、血液中還原血紅蛋白增多：(1) 中心性發(fā)紺(2) 周圍(zhuwi)性發(fā)紺(3) 混合性發(fā)紺共一百一十三頁(yè)(2) 周圍(zhuwi)性發(fā)紺周圍循環(huán)(xnhun)血流障礙、血管收縮所致 分類：淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺周圍毛細(xì)血管收縮共一百一十三頁(yè)發(fā)紺特點(diǎn)是常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低、發(fā)涼。特點(diǎn)：肢體末梢與下垂部位發(fā)紺（肢端、耳垂、顏面），皮膚發(fā)涼，按摩(nm)或加溫后紫紺消失。見于：右心衰竭、休克、周圍血管病暴露于寒冷中。共一百一十三頁(yè)共一百一十三頁(yè)病因(bngyn)與臨床表現(xiàn) 1. 血液中還原(hun yun)血紅蛋白增多：(1) 中心性發(fā)紺(2) 周圍性發(fā)紺(3) 混合性發(fā)紺共一百一十三頁(yè)(3)混合性發(fā)紺(fgn)中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存(bn cn) 見于慢性心力衷竭： 肺淤血時(shí) 肺內(nèi)氧合不足 體循環(huán)淤血時(shí)周圍循環(huán)血流緩慢共一百一十三頁(yè)病因(bngyn)與臨床表現(xiàn)發(fā)紺分為兩大類：1血液中還原血紅蛋白(xuhng dnbi)增多 2血液中存在異常血紅蛋白衍化物 共一百一十三頁(yè)2血液中存在異常血紅蛋白衍化物藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒(zhng d)所致的高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥 共一百一十三頁(yè) 高鐵血紅蛋白(xuhng dnb