第八章消化系統(tǒng)疾病精心整理版

1、第八章消化系統(tǒng)疾病精心整理版消化系統(tǒng)消化道消化腺：口腔、食管、胃、腸、肛門：涎腺、肝、胰及粘膜腺功能：消化、吸收、排泄、解毒、內(nèi)分泌消化道壁粘膜層粘膜下層肌 層外膜/漿膜層上皮層固有層 粘膜肌層第一節(jié) 胃 炎 急性胃炎胃炎 慢性胃炎第一節(jié) 胃 炎 一、急性胃炎因暴飲暴食及過熱、刺激性食物、烈性酒胃鏡：粘膜充血、水腫，有時糜爛（非潰瘍），常伴有粘液分泌亢進，故有急性卡他性胃炎之稱鏡下：急性炎細(xì)胞浸潤及膿性纖維素性滲出物因藥物、過度酗酒、創(chuàng)傷及手術(shù)（應(yīng)急性潰瘍）病變在急性刺激性胃炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)出血和糜爛因吞服（自殺、誤服）腐蝕性化學(xué)物引起粘膜壞死、溶解，病變重，累及深層組織甚至穿孔少見，因血道或胃外

2、傷直接引起急性蜂窩織炎性胃炎二、 慢 性 胃 炎第一節(jié) 胃 炎病因和發(fā)病機制1.生物性因素，尤其是HP感染尚未明了 Hp為G-微需氧菌，長，寬，呈彎曲螺旋狀，一端帶有2-6根鞭毛，用Giemsa染色或銀染色顯示，存在于胃上皮細(xì)胞表面和腺體的粘液層中。 Hp通過其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細(xì)胞表面其致病與以下因素有關(guān)：產(chǎn)生多種酶，如尿素酶、過氧化物酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，對粘膜有破壞作用；尿素酶能水解尿素，生成氨，氨能在Hp周圍形成氨云，抵御胃酸對細(xì)菌的殺滅作用；能分泌細(xì)胞毒素，如細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA）、細(xì)胞空泡毒素（VacA），導(dǎo)致粘膜細(xì)胞空泡變性及壞死；抗體可造成自身免疫損傷。 在慢

3、性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍胃鏡檢查Hp檢出率為63.6%、71.9%、100%，故認(rèn)為Hp感染與慢性胃炎、胃潰瘍、胃癌密切相關(guān)。2.長期慢性刺激 如長期飲酒、吸煙、濫用水楊酸類藥物、 熱燙或刺激性食物類型及病理變化常見，胃鏡檢出率20-40%，胃竇部多見 肉眼（胃鏡）：粘膜充血、水腫，淡紅色，表面散在灰白色或灰黃色分泌物，可伴有出血、糜爛鏡下：充血水腫、表淺上皮壞死脫落，炎細(xì)胞浸潤，固有腺體保持完整。輕/中/重（活動性）中年以上患者多見，胃竇部多見肉眼（胃鏡）：粘膜變薄平滑，皺襞變平或消失，顆粒狀，橘紅色變?yōu)榛野咨蚧尹S色，粘膜下血管清晰可見，可有出血、糜爛鏡下：粘膜變薄，固有腺體萎縮， 間

4、質(zhì)纖維組織增生， 粘膜全層炎癥細(xì)胞浸潤，可形成淋巴濾泡腸上皮化生輕/中/重（活動性） 腸上皮化生分為完全性化生和不完全性化生。完全性化生又稱為小腸型化生，含有吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞。不完全型化生者只有杯狀細(xì)胞，根據(jù)粘液組化反應(yīng)（氧乙?；僖核幔┯址譃榇竽c型化生（+）和小腸型化生（-）。不完全型大腸化生與腸型胃癌關(guān)系密切，稱為癌前病變。 假幽門腺化生：胃體部或胃底部的腺體中壁細(xì)胞及主細(xì)胞消失，為類似幽門腺的粘液分泌細(xì)胞取代區(qū)別點A型B型病因自身免疫理化刺激(HP)病變部位胃底、體部胃竇部APCA陽性陰性AIFA陽性陰性胃酸分泌明顯降低正常或中度降低血清VitB12降低正常惡性貧血常有無伴發(fā)

5、潰瘍無常有與胃癌關(guān)系無關(guān)有關(guān)A、B型萎縮性胃炎的區(qū)別3.肥厚性胃炎 病變常位于胃體部及胃底部，肉眼（胃鏡）：粘膜皺襞肥大加深似腦回狀，皺襞可見橫裂，頂端伴糜爛鏡下：腺體增生肥大，腺管延長，甚至可穿過粘膜肌。炎癥細(xì)胞浸潤不明顯。胃竇部多見肉眼（胃鏡）：胃粘膜形成疣狀突起，突起為圓形或卵圓形或不規(guī)則性，直徑，高，中心有凹陷，形如痘疹。鏡下：中心凹陷部上皮變性壞死脫落形成糜爛，表面急性炎性滲出物覆蓋。第二節(jié) 消化性潰瘍一、病理變化滲出層壞死層肉芽組織層疤痕層潰瘍底部繼發(fā)改變 上皮增生上皮腸化肌層粘連增生性動脈內(nèi)膜炎炎癥細(xì)胞浸潤神經(jīng)纖維球狀增生二、結(jié)局及并發(fā)癥第二節(jié) 消化性潰瘍一、病理變化1. 愈合2

6、. 出血（少量/大量） 3. 穿孔（急性/慢性）4. 幽門梗阻5. 惡變二、結(jié)局及并發(fā)癥第二節(jié) 消化性潰瘍一、病理變化三、臨床病理聯(lián)系1.疼痛（長期性、周期性、節(jié)律性、季節(jié)性）2.噯氣、返酸線：龕影二、結(jié)局及并發(fā)癥第二節(jié) 消化性潰瘍一、病理變化三、臨床病理聯(lián)系四、病因及發(fā)病機制胃液的消化作用胃粘膜的防御屏障胃粘膜的防御屏障表面上皮分泌粘液和碳酸氫鹽覆蓋于粘膜面胃酸和胃蛋白酶以噴射的方式分泌粘膜上皮細(xì)胞的脂蛋白形成粘膜屏障粘膜表面的上皮具有快速再生的能力健全的粘膜血液循環(huán)可清除回流的H+粘膜合成前列腺素維持粘膜的血液循環(huán)精神神經(jīng)因素大腦皮質(zhì)下功能障礙交感神經(jīng)興奮性胃壁血管痙攣副交感神經(jīng)功能障礙胃

7、酸胃蛋白酶分泌胃液的消化作用胃粘膜缺血粘膜抗消化能力H+逆彌散潰瘍形成酒膽汁返流垂體前葉分泌ACTH 腎上腺皮質(zhì)激素粘液分泌HPO型血人第四節(jié) 病毒性肝炎一、病因和發(fā)病機制病毒病毒性質(zhì)傳染途徑潛伏期轉(zhuǎn)成慢性重型HAV27nm單鏈RNA腸道26W無0.10.4%HBV43nm DNA輸血/注射垂直/水平426W5%-10%1%HCV3060nm單鏈RNA同上226W70%極少HDV缺陷RNA同上47W共同感染5%重疊感染80%34%710%HEV3234nm單鏈RNA腸道28W無合并妊娠20%HGV單鏈RNA輸血/注射不詳無不詳各型肝炎病毒及其相應(yīng)肝炎的特點HBsAgHBcAgHBeAgHBsA

8、bHBcAbHBeAb兩對半HCVAbHDVAbHEVAbHGVAb肝炎十項HAVAb肝炎病毒引起肝損害的機制還不十分清楚。1.甲肝及丁肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制直接損傷肝細(xì)胞。 2.乙肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，然后通過肝細(xì)胞膜排出肝細(xì)胞，在肝細(xì)胞表面留下病毒抗原成分，通過細(xì)胞免疫，T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)損傷肝細(xì)胞同時清除病毒體液免疫，刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，抗原抗體結(jié)合殺傷病毒、損傷肝細(xì)胞 據(jù)此理論，免疫反應(yīng)強弱是決定肝炎病變輕重的重要因素。免疫反應(yīng)正常 急性普通型肝炎免疫反應(yīng)過強 重型肝炎免疫反應(yīng)低下 慢性普通型肝炎 免疫功能缺乏 無癥狀的病毒攜帶者第四節(jié) 病毒性肝炎一、病因和發(fā)病機制二、基本

9、病變變性細(xì)胞水腫：胞漿疏松化和氣球樣變嗜酸性變壞死嗜酸性壞死溶解性壞死點狀壞死碎片狀壞死橋接樣壞死大片壞死炎細(xì)胞浸潤Kupffer細(xì)胞增生間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生肝細(xì)胞再生小膽管增生第四節(jié) 病毒性肝炎一、病因和發(fā)病機制二、基本病變?nèi)⑴R床病理類型及病理聯(lián)系病毒性肝炎普通型重 型急 性慢 性急 性亞急性黃膽型/無黃膽型輕度/中度/重度病理分型急性（普通型）肝炎病理變化肉眼：肝腫大，質(zhì)軟，表面光滑鏡下：廣泛的肝細(xì)胞變性：胞漿疏松化和氣球樣變?yōu)橹?，毛?xì)膽管管腔中有膽栓形成壞死輕微：散在的點狀壞死、嗜酸小體肝可完全再生細(xì)胞,肝小葉結(jié)構(gòu)完整匯管區(qū)、小葉內(nèi)輕度炎細(xì)胞浸潤臨床病理聯(lián)系肝腫大，肝區(qū)疼痛或壓痛

10、,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）升高 ,黃疸。 結(jié)局：多在半年內(nèi)可逐漸恢復(fù) ，510%的乙肝、70%的丙肝轉(zhuǎn)為慢性慢性（普通型）肝炎病程持續(xù)在半年以上者1995年根據(jù)不同程度的炎癥變化、壞死及纖維化分為輕、中、重三度（以往分為慢性持續(xù)性與慢性活動性肝炎）輕度慢性肝炎點狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，肝可完全再生細(xì)胞匯管區(qū)周圍少量纖維增生肝小葉結(jié)構(gòu)完整小葉內(nèi)、匯管區(qū)內(nèi)見少量炎細(xì)胞浸潤中度慢性肝炎壞死明顯：灶狀、帶狀壞死、中度碎片狀壞死特征性的橋接壞死肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成小葉結(jié)構(gòu)大部分保存小葉內(nèi)、匯管區(qū)內(nèi)見炎細(xì)胞浸潤重度慢性肝炎壞死重且廣泛重度碎片狀壞死大范圍橋接壞死肝細(xì)胞不規(guī)則再生纖維間隔分割肝小葉結(jié)

11、構(gòu)假小葉形成 肝大、光滑或呈顆粒狀，晚期可轉(zhuǎn)化為肝硬化 。電鏡下滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)見較多的HBsAg顆粒 重型肝炎急性重型肝炎：起病急，發(fā)展迅猛，病死率高。臨床上又稱為爆發(fā)型或電擊型變質(zhì)：壞死重且廣泛。彌漫性的大片狀壞死，網(wǎng)狀支架塌陷。小葉中心部重一片荒涼。滲出：匯管區(qū)、小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤增生：肝竇明顯擴張充血并出血，Kupffer細(xì)胞增生吞噬細(xì)胞碎屑及色素，肝細(xì)胞無再生肝體積顯著縮小，重量減輕至600800g ，左葉為甚，被膜皺縮，質(zhì)地變軟，切面黃色或紅褐色. 臨床病理聯(lián)系3.肝功能衰竭肝性腦病、肝腎綜合征 結(jié) 局1.肝功能衰竭（肝昏迷）亞急性重型肝炎 病程一至數(shù)月 病變特

12、點大片肝細(xì)胞壞死肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生：失去網(wǎng)狀纖維支架纖維組織增生明顯壞死后性肝硬化炎細(xì)胞浸潤明顯，小葉周邊部小膽管增生肝體積縮小,表面包膜皺縮不平,切面呈黃綠色,可見大小不等的結(jié)節(jié)預(yù)后差,可發(fā)展為壞死后性肝硬化變性壞死 肝細(xì)胞再生纖維組織增生 炎細(xì)胞浸潤肝體積肝表面臨床預(yù)后急性普通型+大光+好輕度慢性+大光+好中度慢性+大光+差重度慢性+大光+較差急性重型+小皺+最差亞急性重型+小結(jié)節(jié)+較差各型肝炎比較第五節(jié) 肝硬化 肝硬化是肝細(xì)胞的變性、壞死，引起炎細(xì)胞浸潤，繼而出現(xiàn)纖維組織增生（肝纖維化）和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯進行，結(jié)果使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸地被改建，使整個肝臟變形、

13、變硬而形成肝硬化。（Liver cirrhosis）第五節(jié) 肝硬化 一、分類（一）國際肝臟研究會（IASL）的分類標(biāo)準(zhǔn)1.按病變分：小結(jié)節(jié)性大結(jié)節(jié)性大小結(jié)節(jié)混合性不完全分隔性2.按病因分：肝炎性、酒精性、膽汁性、寄生蟲性、中毒性、淤血性、色素性（二）我國綜合分類： 門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性第五節(jié) 肝硬化 一、分類二、門脈性肝硬化（一）病因我國肝硬化HBsAg陽性76.7%日本85%由肝炎發(fā)展而來2.慢性酒精中毒 50g/d, 10%-15% ; 160g/d, 8y6.原因不明，1520%乙醇乙醛乙酸，將輔酶轉(zhuǎn)變成還原型輔酶，從而抑制三羧酸循環(huán)，肝內(nèi)脂肪酸氧化減弱，致

14、中性脂肪堆積于肝細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性而逐漸進展為肝硬化；乙醇抑制肝細(xì)胞再生修復(fù)，促進肝細(xì)胞釋放膠原合成因子，使儲脂細(xì)胞增生；酗酒后引起胃炎和進食減少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。食物中長期缺乏蛋氨酸或膽堿類物質(zhì)時，使肝臟合成磷脂障礙而形成脂肪肝第五節(jié) 肝硬化 一、分類二、病因和發(fā)病機制（一）病因（二）發(fā)病機制正常肝組織間質(zhì)的膠原絕大部分分布于匯管區(qū)和小葉中央靜脈周圍。肝硬化時小葉內(nèi)型和型膠原明顯增多，構(gòu)成纖維隔，并沉積于竇狀隙（Disse腔），同時伴有竇內(nèi)皮細(xì)胞的改變，因而破壞了血流與肝細(xì)胞間物質(zhì)交換，肝內(nèi)膠原纖維的來源有三：1.纖維母細(xì)胞增生（匯管區(qū)）2.塌陷的網(wǎng)狀纖維集聚、融合3. 局部的儲脂細(xì)胞

15、分化為纖維母細(xì)胞以下幾種因素可引起儲脂細(xì)胞合成膠原：炎細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子如TNF、IL-1、 IL-6、 TGF-等。受損傷的儲脂細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子。細(xì)胞外基質(zhì)的破壞。毒素對儲脂細(xì)胞的直接作用。第五節(jié) 肝硬化 一、分類二、病因和發(fā)病機制三、病理變化 正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割、包繞形成大小不一、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團塊，稱為假小葉（pseudolobule）。中央靜脈肝索肝細(xì)胞匯管區(qū)纖維間隔炎癥細(xì)胞小膽管假小葉的特點：第五節(jié) 肝硬化 一、分類二、病因和發(fā)病機制三、病理變化四、臨床病理聯(lián)系（一）門脈高壓癥超過正常值（6-10mmHg

16、）為門脈高壓，肝硬化病人門脈壓在20mmHg左右（二）肝功能不全第五節(jié) 肝硬化 一、分類二、病因和發(fā)病機制三、病理變化四、臨床病理聯(lián)系第五節(jié) 肝硬化 一、分類二、病因和發(fā)病機制三、病理變化四、臨床病理聯(lián)系五、并發(fā)癥第五節(jié) 肝硬化 一、分類二、病因和發(fā)病機制三、病理變化四、臨床病理聯(lián)系五、并發(fā)癥六、結(jié)局 壞死后性肝硬變發(fā)病基礎(chǔ)：是肝實質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p害，大片肝細(xì)胞壞死，而后肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織大量而且不均一增生的結(jié)果。大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型。 病 因 病 變與門脈性肝硬變的不同點肉眼：肝體積縮小以左葉為重，肝變形明顯， 結(jié)節(jié)較大，大小不等，切面纖維間隔寬鏡下：假小葉，大小形態(tài)不一 臨床病理聯(lián)

17、系肝細(xì)胞壞死較重，肝功障礙明顯，門脈高壓癥不明顯 并發(fā)癥結(jié)局同門脈性肝硬化，但病程短，癌變率高膽汁性肝硬化是由于膽道阻塞，膽汁淤積引起的肝硬化，15%根據(jù)原因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。1.原發(fā)性膽汁性肝硬化 原因不明，可能是自身免疫性疾病，因為患者血中可檢測到自身抗體（抗線粒體抗體）。2.繼發(fā)性膽汁性肝硬化 肝外膽道阻塞（膽囊結(jié)石、先天性膽道阻塞、膽道腫瘤）及膽道慢性上行性感染。病理變化肉眼：肝體積輕度縮小，質(zhì)地變硬，表面光滑或呈小結(jié)節(jié)狀，相當(dāng)于不全分隔型鏡下：小膽管上皮細(xì)胞水腫、壞死，管壁淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，管壁纖維組織增生并伸入肝小葉內(nèi)形成不全分隔型假小葉，肝細(xì)胞變性壞死伴結(jié)節(jié)狀再

18、生。臨床病理聯(lián)系黃疸、肝功能不全，門脈高壓少見脂肪痢、皮膚黃色瘤Primary carcinoma of liver第六節(jié) 原發(fā)性肝癌一、病理變化（一）肉眼類型 也稱小肝癌，指單個癌結(jié)節(jié)直徑在3cm以下或結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個，其直徑總和在3cm以下的肝癌巨塊型多結(jié)節(jié)型彌漫型第六節(jié) 原發(fā)性肝癌一、病理變化（一）肉眼類型（二）組織學(xué)類型癌細(xì)胞排列呈條索狀，其間有血竇狀結(jié)構(gòu)擴 散肝內(nèi)蔓延、轉(zhuǎn)移：門靜脈分支肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移淋巴道肝門淋巴結(jié)、上腹部和腹膜后淋巴結(jié)血道肝靜脈肺、腎上腺、腦、骨種植腹膜、卵巢等臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀和體征，但AFP升高肝區(qū)疼痛肝增大黃疸腹水進行性消瘦病 因未明，影響因素霉菌及其

19、毒素：黃曲霉毒素亞硝胺類化合物：二乙基亞硝胺實驗性肝Ca肝硬變病毒性肝炎：HBV、HCV寄生蟲感染：中華支睪吸蟲寄生在肝內(nèi)膽管分支肝細(xì)胞不典型增生第七節(jié) 消化道常見腫瘤 一、食管癌Carcinoma of esophagus（一）病因尚未完全明了1.飲食因素：過熱、硬、粗糙的食物；酸菜中含有較多的亞硝酸鹽，可合成亞硝胺；霉變食物2.環(huán)境因素：鉬缺乏，它是硝酸鹽還原酶的成分，缺鉬使農(nóng)作物的硝酸鹽的含量增多3.遺傳因素第七節(jié) 消化道常見腫瘤一、食管癌（一）病因（二）病理變化肉眼鏡下肉眼鏡下原位癌粘膜內(nèi)癌粘膜下癌髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型鱗狀細(xì)胞癌腺癌小細(xì)胞癌、腺棘皮癌多發(fā)生在食管三個生理狹窄處，中段

20、 多見下 上第三節(jié) 消化道常見腫瘤一、食管癌（一）病因（二）病理變化（三）擴散（四）臨床病理聯(lián)系上段癌喉、氣管、頸部軟組織中段癌支氣管食管支氣管瘺胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織主動脈食管 主動脈瘺大出血下段癌賁門、心包淋巴道 （常見） 上段癌頸和上縱隔淋巴結(jié)中段癌食管旁和肺門淋巴結(jié)下段癌賁門旁、食管旁、腹腔上部淋巴結(jié)血 道：肝、肺；腎、骨、腎上腺第七節(jié) 消化道常見腫瘤 二、胃 癌Carcinoma of stomach（一）病因（二）病理變化肉眼鏡下肉眼 良性潰瘍 惡性潰瘍外 形圓形或橢圓形不整形，火山口狀大 小直徑2cm直徑2cm邊 緣整齊，不隆起不整齊，隆起底 部較平坦凹凸不平，出血壞死深

21、度較深較淺周圍粘膜皺襞向潰瘍集中皺襞中斷，結(jié)節(jié)狀肥厚良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別第七節(jié) 消化道常見腫瘤二、胃 癌（一）病因（二）病理變化肉眼鏡下肉眼鏡下第七節(jié) 消化道常見腫瘤二、胃 癌（一）病因（二）病理變化（三）擴散Krukenberg 瘤幽門下小彎側(cè)腹主動脈旁、肝門、腸系膜根部左鎖骨上淋巴結(jié)肝、肺、骨第七節(jié) 消化道常見腫瘤二、胃 癌（一）病因（二）病理變化（三）擴散（四）臨床病理聯(lián)系70%的早期病人無癥狀進展期病人常見癥狀上腹部疼痛、食欲減退和消瘦嘔血、黑便梗阻轉(zhuǎn)移癥狀（五）胃癌的組織發(fā)生(1)胃癌的細(xì)胞來源：主要是胃腺頸部及胃小凹底部的干細(xì)胞胃上皮及腸上皮(2)腸上皮化生與癌變：腸上皮化生（大腸型）腸型胃癌(3)不典型增生與癌變：重度不典型增生多出現(xiàn)在癌旁(4)重度上皮內(nèi)瘤變(5)微小胃癌、小胃癌、一口癌(6) 潰瘍型胃癌與潰瘍癌變第七節(jié) 消化道常見腫瘤三、結(jié)腸癌Carcinoma of the colon（一）病因（二）病理變化肉眼鏡下印戒細(xì)胞癌好發(fā)部位：直腸 (50)乙狀結(jié)腸(20) 盲腸升結(jié)腸(16%)橫結(jié)腸(8%)降結(jié)腸(6%)早期/中晚期潰瘍型隆起型第七節(jié) 消化道常見腫