常見的真菌性疾病

1、常見的真菌性疾病真菌性疾病是由真菌引起的感染性疾病。真菌是廣泛存在于自然界的一類真核細胞生 物，具有真正的細胞核和細胞器，不含葉綠素，以寄生和腐生方式吸取營養(yǎng)，能進行有性和 無性繁殖。真菌的基本形態(tài)是單細胞個體（孢子）和多細胞絲狀體（菌絲）。估計全世界已記載的 真菌有10萬種以上，其中絕多數(shù)對人類無害，只有少數(shù)真菌（約200余種）與人類疾病有 關(guān)。真菌最適宜的生長條件為溫度22C36C，濕度95%100%，pH56.5。真菌不耐熱， 100C時大部分真菌在短時間內(nèi)死亡，但低溫條件下可長期存活；紫外線和職射線均不能殺 死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和過氧乙酸等化學消毒劑均能迅速殺滅真菌。按照菌落形態(tài)

2、，真菌可分為酵母菌（yeast）和霉菌（mold）兩大類，前者菌落呈乳酪 樣，由孢子和芽生孢子組成，后者菌落呈毛樣，由菌絲組成，故又稱為絲狀真菌。有的致病 真菌在自然界或25C培養(yǎng)時呈菌絲形態(tài)，而在組織中或在37C培養(yǎng)時則呈酵母形態(tài)，稱為 雙相真菌。根據(jù)真菌入侵組織深淺的不同，臨床上把引起感染的真菌分為淺部真菌和深部真菌。淺部真菌淺部真菌主要指皮膚癬菌（dermatophyton），包括毛癬菌屬（Trichophyton）、小孢子菌 屬（Microsporum）和表皮癬菌屬（Epidermophyton），其共同特點是親角質(zhì)蛋白，侵犯人和 動物的皮膚、毛發(fā)、甲板，引起的感染統(tǒng)稱為皮膚癬菌?。╠

3、ermatophytosis），簡稱癬（tinea）。 目前淺部真菌病仍按發(fā)病部位命名（如頭癬、體癬、股癬、手癬和足癬等），少數(shù)按皮損形 態(tài)的傳統(tǒng)命名，如疊瓦癬、花斑癬。皮膚癬菌病為接觸傳染，不潔的衛(wèi)生習慣、多汗浸漬、 共用拖鞋、毛巾、梳子及接觸患癬的動物是皮膚癬菌傳播的主要途徑。深部真菌深部真菌病一般按致病菌命名（如著色芽生菌病、念珠菌病等）。多數(shù)深部真菌系條件 致病，多侵犯免疫力低下者，近年來隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥 物的使用增多，器官移植、各種導管和插管技術(shù)的開展以及艾滋病患者的增多，條件致病菌 的感染機會也不斷增加，同時還發(fā)現(xiàn)了許多新的致病菌種。頭癬頭癬是頭皮和

4、頭發(fā)的淺部真菌感染，根據(jù)病原菌和臨床表現(xiàn)的不同可分為黃癬、白癬和 黑點癬三種。發(fā)病原因頭癬是真菌感染頭皮和頭發(fā)所引起的疾病?；剂祟^癬，頭皮上會出現(xiàn)很多灰白鱗屑或大 片的黃痂，還可引起頭發(fā)折斷或脫落。嚴重者頭發(fā)參差不齊甚至所剩無幾，即人們所說的“癩 痢頭”。頭癬的發(fā)生主要是通過接觸頭癬患者或有病的動物而被傳染的，從自然界中感染來的極 罕見。正常人與患頭癬者經(jīng)常密切接觸，特別是兒童在一起玩耍，頭碰頭的接觸，很容易被 傳染。還有與有病的動物接觸后患病，這都屬于直接傳染。如果使用頭癬患者用過的帽子、 頭巾、枕頭、梳子或理發(fā)推子、剪刀等也可被傳染，這叫做間接傳染。可見頭癬是很容易傳 染的。過去頭癬在我國

5、流行很廣，醫(yī)院里?？煽吹筋^癬患者。但是，真菌感染后不一定都引起頭癬，這與機體對真菌的抵抗力密切相關(guān)。大多數(shù)成人 對真菌抵抗力較強，而兒童較弱，所以頭癬多見于兒童。發(fā)病機制宿主皮膚合適的環(huán)境對于皮膚癬菌病的發(fā)展是非常重要的。除外傷外，浸漬皮膚的水分 增多也適于皮膚癬菌生長。不透氣的衣物可增加皮膚局部的溫度和濕度，干擾角質(zhì)層的屏障 功能。皮膚癬菌侵入皮膚后，還要經(jīng)過幾個發(fā)展階段，包括孵育期、在抗感染過程中增大和 退化期。體癬及股癬體癬是指發(fā)生在平滑皮膚上的淺部真菌感染，而股癬則是發(fā)生在腹股溝、會陰部和肛門 周圍這些特殊部位的體癬。病原菌以小孢子菌、毛癬菌為主，也有表皮鮮菌。臨床表現(xiàn)體癬：炎癥反應的

6、嚴重程度取決于致病菌和宿主的免疫應答，毛囊是感染的蓄積所， 因此，毛囊豐富的部位會表現(xiàn)出更強烈的炎癥反應。潛伏期一般13周。感染從侵入皮膚 的部位離心性播散，中央消退，形成典型的大小不等的環(huán)狀損害，也可為弓形、螺旋形等。 皮損大多有鱗屑，若局部外用糖皮質(zhì)激素制劑，鱗屑會減少或消失（難辨任癬）。自覺瘙癢 和燒灼感。體癬的其他臨床類型包括深在性體癬、Majocchi肉芽腫和疊瓦癬。深在性體癬是由于機 體對皮膚癬菌的過度炎癥反應所致（類似于頭皮的膿癬），可以表現(xiàn)為肉芽腫或疣狀損害。 Majocchi肉芽腫是由紅色毛癬菌引起，其特征為毛囊周圍膿皰或肉芽腫。常見于患足癬或甲 癬并常刮腿毛的女性，感染毛發(fā)

7、穿透毛囊壁后出現(xiàn)。皮損可以廣泛，可能增殖，可見于免疫 抑制者。疊瓦癬是由親人性皮膚癬菌同心性毛癬菌引起的一種皮膚癬菌病。表現(xiàn)為同心性環(huán) 狀圈，大多環(huán)紋有白色翹起的鱗屑，其向心緣游離，而離心緣緊貼皮面，有時鱗屑脫落而遺 有淺棕色的同心圓紋。股癬：更多見于男性（陰囊可提供潮濕溫暖的環(huán)境），常與足癬有關(guān)，其他易感因素包 括肥胖和出汗過多。典型損害境界清楚，具有隆起的、紅色的、附著鱗屑的活動性邊緣，邊 緣可有膿皰或水皰。皮損起初為環(huán)形，可匍行性發(fā)展，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。通常陰囊不受累， 如果受累則需考慮皮膚念珠菌病。實驗室檢查刮取皮損邊緣鱗屑進行真菌直接鏡檢，找到菌絲及關(guān)節(jié)孢子即可以確診。真菌培養(yǎng)有助

8、于確定致病菌，對致病菌來源及選擇合適的治療非常有益。手癬和足癬足癬是由致病性真菌引起的足部皮膚病，具有傳染性。足癬在全世界廣為流行，在熱帶 和亞熱帶地區(qū)更為普遍。在我國，足癬的發(fā)病率也相當高。人的足底和趾間沒有皮脂腺，從 而缺乏抑制皮膚絲狀真菌的脂肪酸，生理防御機能較差，而這些部位的皮膚汗腺卻很豐富， 出汗比較多，加之空氣流通性差、局部潮濕溫暖，有利于絲狀真菌的生長。此外，足底部位 皮膚角質(zhì)層較厚，角質(zhì)層中的角蛋白是真菌的豐富營養(yǎng)物質(zhì)，有利于真菌的生長。婦女在妊娠期間，由于內(nèi)分泌的變化，引起皮膚抵抗真菌感染的能力下降，易患足癬。 肥胖者因趾間潮濕，汗液浸漬易患足癬。足部皮膚受外傷，破壞了皮膚的

9、防御功能，也是誘 發(fā)足癬的因素之一。糖尿病患者由于缺乏胰島素導致物質(zhì)代謝紊亂，皮膚含糖量增加導致抵 抗力下降，也易患足癬。濫用抗生素，長期使用皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑等，使皮膚正 常菌群失調(diào)，也會增加足癬的易感性。足癬的發(fā)病還與生活習慣有關(guān)。有些人不注意足部清潔衛(wèi)生和鞋襪的情況，為真菌提供 了良好的孳生場所。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為腳趾間起水皰、脫皮或皮膚發(fā)白濕軟，也可出現(xiàn)糜爛或皮膚增厚、粗糙、開 裂，并可蔓延至足跖及邊緣，劇癢?？砂榫植炕摗⒓t腫、疼痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大，甚至 形成小腿丹毒及蜂窩組織炎等繼發(fā)感染。由于用手抓癢處，常傳染至手而發(fā)生手癬（鵝掌風）。 真菌在指（趾）甲上生長，則成甲癬（

10、灰指甲真菌喜愛潮濕溫暖的環(huán)境，夏季天熱多汗， 穿膠鞋、尼龍襪者更是為真菌提供了溫床；冬季病情多好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為皮膚開裂。有以下幾種 類型：水皰型多發(fā)生在夏季，表現(xiàn)為趾間、足緣、足底出現(xiàn)米粒大小，深在性水皰，疏散或成群分布， 皰壁較厚，內(nèi)容清澈，不易破裂，相互融合形成多房性水皰，撕去皰壁，可見蜂窩狀基底及 鮮紅色糜爛面，劇烈瘙癢。糜爛型表現(xiàn)為局部表皮角質(zhì)層浸軟發(fā)白。由于走動時不斷摩擦表皮脫落，露出鮮紅色糜爛面； 嚴重者趾縫間、趾腹與足底交界處皮膚均可累及，瘙癢劇烈，多發(fā)于第3、4、5趾縫間。常 見于多汗者。鱗屑角化型癥狀是足跖、足緣、足跟部皮膚腳趾增厚、粗糙、脫屑，鱗屑成片狀或小點狀，反復脫 落?？?/p>

11、秕孢子菌性毛囊炎糠秕孢子菌毛囊炎是由圓形或卵圓形糠秕孢子菌引起的毛囊炎改變，其皮損特征表現(xiàn)為 圓頂狀毛囊性丘疹或膿皰樣損害。疾病描述糠秕孢子菌性毛囊炎是由糠秕馬拉色菌引起的毛囊性皮膚真菌病。1973年P(guān)otter對糠 秕孢子菌性毛囊炎作為一種臨床及組織學病種的存在提出了充分的證據(jù)，正式命名為糠秕孢 子菌性毛囊炎。癥狀體征主觀癥狀有不同程度的瘙癢，常伴有灼熱和刺痛感。運動或洗澡后出汗，可加劇瘙癢。 本病多見于中青年，平均發(fā)病年齡在30歲左右。男女均可發(fā)病，男多于女。亦有報告女多 于男。本病好發(fā)于皮脂腺豐富的部位，如背上部、胸前、雙肩、頸部，少數(shù)見于前臂、小腿 和面部，腹部有時亦會發(fā)生。皮損呈彌漫

12、性或散在性，多呈對稱性。皮疹為圓頂狀毛囊紅色 小丘疹，間有毛囊性小膿皰，可擠出粉狀物。周邊有紅暈。長期服用皮質(zhì)類固醇或廣譜抗生 素的病人易并發(fā)本病。本病往往并發(fā)花斑癬、面部痤瘡。常見于多汗癥、油性皮膚、脂溢性 皮炎的患者。病理生理發(fā)病機制：糠秕馬拉色菌是人體皮膚正常菌群之一。在促發(fā)因素影響下，在毛囊內(nèi)大量 繁殖。其脂肪分解酶使毛囊的甘油三酯變成游離脂肪酸，刺激毛囊口產(chǎn)生多量脫屑，引起毛 囊導管阻塞?？凤蹑咦泳倪^度繁殖，皮脂的潴留，細胞碎片的積聚和游離脂肪酸的刺激， 導致阻塞的毛囊擴張，繼而破裂，內(nèi)容物釋入組織而產(chǎn)生炎癥。病理變化：切下完整的毛囊丘疹作病理切片，PAS染色，在擴大的毛囊腔內(nèi)可見

13、大量圓 形或卵形的芽生孢子，聚集成堆，直徑25 rm。偶見單個、小群或成簇分布。HE染色， 表皮輕度角化增厚，毛囊上部及周圍有單核細胞聚集，附近真皮有淋巴細胞和組織細胞在血 管周圍浸潤。有時可見少數(shù)中性粒細胞浸潤。診斷檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)、直接鏡檢或真菌培養(yǎng)。（1）直接鏡檢：用柳葉刀片把整個毛囊丘疹削下，加10%KOH溶液1滴，蓋上蓋玻片，微微加溫，壓成單層細胞。不染色，鏡下可見圓形或卵圓形帶厚壁的成堆孢子或香蕉狀菌絲。 中央藍色反光，其周圍有一圈透亮區(qū)即為厚壁。有時可找到出芽的孢子。不染色的孢子很容 易和脂肪滴混淆，脂肪滴是藍色均質(zhì)反光，沒有厚壁。（2）染色法：在蓋玻片周邊放乳酸酚苯胺藍染色液1

14、滴，讓其滲進片內(nèi)。鏡下見糠秕馬 拉色菌的厚壁透亮，胞質(zhì)周圍染成較深的藍色，呈圈狀。中央較淡，有時可找到芽生孢子。 脂肪滴不染色，不易混淆，直接鏡檢陽性率達60%。染色法陽性率達98%。（3）培養(yǎng)：糠秕馬拉色菌具嗜脂性，在含油的培養(yǎng)基中可培養(yǎng)出來。本病需要與尋常痤瘡、細菌性毛囊炎、皮膚念珠菌病、嗜酸性膿皰性毛囊炎、毛囊蟲性 毛囊炎相鑒別。嗜酸性膿胞性毛囊炎臨床表現(xiàn)與糠秕孢子菌性毛囊炎相似，好發(fā)于男性青壯 年。脂溢部位有毛囊性丘疹、膿皰性瘙癢，但血液中嗜酸性粒細胞升高，最高可達40%以 上，毛囊內(nèi)的膿液含有大量的嗜酸性粒細胞和中性粒細胞、單核細胞及上皮細胞，皮質(zhì)類固 醇內(nèi)服或外用有效。念珠菌病念珠

15、菌病是由念珠菌屬，尤其是白色念珠菌引起的一種真菌病。該病原菌既可侵犯皮膚 和黏膜，又能累及內(nèi)臟。通常按照受累部位分類，最常見的兩種綜合征為黏膜皮膚念珠菌病 （例如口咽念珠菌病或鵝口瘡，食管炎和陰道炎）和侵襲性或深部器官念珠菌病（例如念珠 菌血癥，慢性播散性或肝脾念珠菌病，心內(nèi)膜炎等）。在大多數(shù)患者中，念珠菌病為機會感 染性疾病。病因本病的病原菌是念珠菌，它不僅廣泛存在于自然界，而且也可寄生在正常人體皮膚、口 腔、胃腸道、肛門和陰道黏膜上而不發(fā)生疾病，是一種典型的條件致病菌。白色念珠菌是本 病的主要病原菌，此菌正常情況下呈卵圓形，與機體處于共生狀態(tài)，不引起疾病。另外念珠 菌屬還有少數(shù)其他致病菌，

16、如克柔念珠菌、類星形念珠菌、熱帶念珠菌等。念珠菌的致病性 是相對的。念珠菌感染的來源可以是外源性的，即念珠菌病可由接觸外界菌體而受染。念珠 菌感染也可自醫(yī)院環(huán)境獲得；但大部分感染屬于內(nèi)源性感染，即自身口咽部、消化道、陰道 等處的念珠菌。正常菌群因內(nèi)、外環(huán)境改變和人體免疫功能下降而轉(zhuǎn)為致病相，從而引起感 染。臨床表現(xiàn)念珠菌感染無性別差別，可累及任何年齡組，包括未出生的胎兒，感染可侵犯人體幾乎 所有的組織和器官。累及多個系統(tǒng)或臟器成播散性念珠菌病，包括念珠菌血流感染。1.黏膜皮膚念珠菌?。?）口咽部念珠菌病 以白念珠菌口咽炎最為常見，也稱急性假膜性念珠菌病、鵝口 瘡。白念珠菌口炎常見于舌、軟腭、頰

17、黏膜、齒齦、咽部等處?；颊咦杂X疼痛、吞咽困難、 食欲不振。兒童和老人最為多見；新生兒出生一周后出現(xiàn)；成人白念珠菌口炎少見。對長期 使用廣譜抗菌藥、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放療、化療以及有白血病、惡性腫瘤等誘發(fā)因素 的患者，若出現(xiàn)念珠菌口炎，應高度警惕是否已伴有呼吸道、消化道甚至播散性念珠菌感染。 應及時作進一步的真菌檢查。（2）食管念珠菌病 念珠菌食管炎主要見于惡性腫瘤和艾滋病患者，表現(xiàn)為食管痙攣、 咽下困難、胸骨后灼痛感，偶可引起上消化道大出血。食管鏡可見黏膜上有色斑塊及廣泛的 炎癥。陰道念珠菌病 為僅次于細菌性陰道炎的第二位陰道感染，表現(xiàn)為陰道壁充血水 腫，陰道黏膜覆蓋灰白色假膜，形同白色念

18、珠菌口炎，陰道分泌物增多，白而黏稠，也可稀 薄，典型病例伴有豆渣樣白色小塊。外陰累及可見紅斑、糜爛、潰瘍和皸裂，可擴展至肛周 甚至整個會陰部。外陰部紅腫、燒灼感和劇烈瘙癢是本病的突出癥狀，日久可因搔抓刺激而 產(chǎn)生濕疹樣變。陰道念珠菌病更多見于妊娠期婦女，也常見于糖尿病患者，其他還可見因穿 著不透氣的緊身褲和使用廣譜抗菌藥物等。通過性交可傳染給男性，引起念珠菌龜頭炎或包 皮龜頭炎，包皮過長者易感染。皮膚念珠菌病念珠菌間擦癥常累及光滑部皮膚相互直接摩擦的部位。如腋窩、乳房下、腹股 溝、肛周、臀溝、會陰等處。常多汗，局部潮濕，通氣不良。較多見于肥胖的中年婦女和兒 童，初起為間擦部位紅斑、丘疹或小水皰

19、，隨之擴大融合較清楚的紅斑。水皰破后脫屑或形 成糜爛面，有少量滲液，偶有皸裂和疼痛。呈衛(wèi)星狀分布，常有自覺瘙癢。慢性皮膚黏膜念珠菌病 較為罕見。主要見于先天性T淋巴細胞功能異常患者。 多在3歲內(nèi)發(fā)病，先出現(xiàn)口腔念珠菌病，特別是白色念珠菌口炎，后累及全身皮膚，表現(xiàn)為 紅斑鱗屑性皮疹，頭發(fā)稀疏脫落，外觀呈早老樣，贅疣增殖性皮損，有時呈蠣殼或皮質(zhì)狀。播散性念珠菌病為危及生命的嚴重真菌感染。由于多個臟器受累，臨床表現(xiàn)多種多樣。念珠菌血癥 單次或多次血培養(yǎng)念珠菌陽性，但無器官受累的證據(jù)。多見于粒細 胞缺乏者或其他高?；颊?，最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，?？沙^38r。偶有寒戰(zhàn)和血壓降 低。急性播散性念珠菌病

20、表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，廣譜抗菌藥治療無效。依累及部位不同 可表現(xiàn)為腦膜炎、腦膿腫、腦炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、肌炎(肌壓痛)等。 30%非粒細胞缺乏者出現(xiàn)眼內(nèi)炎，表現(xiàn)為視力模糊、眼疼痛。眼科檢查可見視網(wǎng)膜炎、脈絡 膜炎、玻璃體膿腫甚至前房膿腫等，單側(cè)或雙側(cè)，可導致失明。累及皮膚，有邊緣清楚的痛 性紅色丘疹，伴壞死性焦痂，還可有深部膿腫、壞疽性深膿皰樣損害、蜂窩織炎、結(jié)節(jié)等， 血小板減少者可有紫瘢。慢性播散性念珠菌病 又稱肝脾念珠菌病，當白血病患者經(jīng)治療緩解，白細胞數(shù) 恢復正常而體重持續(xù)下降時，則應高度懷疑本病。常同時累及其他器官，患者肝脾腫大，自 覺腹痛，血堿性磷酸酶可明顯升高，其余肝功

21、能試驗正?；蜉p度異常。深部器官念珠菌病泌尿道念珠菌病 腎念珠菌病 大部分播散性念珠菌病累及腎臟，少數(shù)為泌尿 道上行感染所致。主要癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和腹痛。常導致腎膿腫形成或因菌塊阻塞導 致腎盂積水或無尿。嬰兒常少尿或無尿。念珠菌膀胱炎 癥狀與細菌性膀胱炎相似，可出 現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急和排尿困難及血尿等。尿液檢查呈陽性。下呼吸道念珠菌病 多為支氣管和肺部念珠菌的內(nèi)源性感染。念珠菌性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)為局部疼痛，可形成痿管，有溶骨現(xiàn)象，但常無 發(fā)熱，好發(fā)于腰椎和肋骨。念珠菌關(guān)節(jié)炎可見于行關(guān)節(jié)治療術(shù)后，如抽吸關(guān)節(jié)液、關(guān)節(jié)內(nèi)注 射或人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)等。多為播散性念珠菌病的血行播散。腹膜及膽念珠菌

22、感染念珠菌腹膜炎一般見于血液透析、胃腸道手術(shù)和腹腔臟器 穿孔患者，先前曾用抗生素為危險因素。感染一般局限于腹腔。慢性腹膜透析患者播散性極 少。嬰幼兒播散相對多見。念珠菌感染也可累及膽囊和膽管。念珠菌心內(nèi)膜炎 多見于心臟瓣膜病、靜脈注射毒品、接受心臟手術(shù)或心導管檢 查的患者。起病突然或隱匿，有發(fā)熱、食欲減退、乏力和體重下降、貧血等。念珠菌腦膜炎對于已有念珠菌感染的低體重新生兒，衰弱者或神經(jīng)外科手術(shù)者，但更多見于播散性念珠菌病患者。（7）念珠菌眼內(nèi)炎 通過血行播散或手術(shù)時直接接種感染，表現(xiàn)為視物模糊、漂浮盲 點和眼痛。檢查實驗室檢查包括直接鏡檢法和培養(yǎng)法，病理學方法，血清學方法和分子生物學方法等。

23、直接鏡檢根據(jù)感染累及的部位不同采取不同標本，制作氫氧化鉀濕推片，或涂片革蘭染色置顯微 鏡下檢查，陽性者可見大量的球狀出芽酵母菌型和假菌絲存在，有診斷價值。真菌培養(yǎng)涂片檢查陰性的患者，可進行念珠菌培養(yǎng)。培養(yǎng)檢查法可進一步提高病原體檢出的陽性 率，驗證直接鏡檢的結(jié)果，同時確定致病菌的種類。組織病理懷疑有念珠菌食管炎的患者，則不僅應做內(nèi)鏡刷取標本檢查，同時應做活檢，以進一步 從組織病理學查找念珠菌侵襲黏膜的證據(jù)。深部念珠菌的組織反應不具特征性。一般呈急性化膿或壞死，可有多個膿腫或微小膿腫， 內(nèi)含大量中性粒細胞、假菌絲和芽胞。組織中的假菌絲和芽胞是深部念珠菌病的確診證據(jù)。G試驗和GH試驗采集患者標本做1，3-B-D葡聚糖試驗（G試驗）和半乳甘露聚糖試驗（GH試驗）。 可用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者深部真菌感染和真菌血癥的診斷，但接