【基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)】_14病情觀察與危重患者搶救與護(hù)理課件

1、【基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)】_14病情觀察與危重患者搶救與護(hù)理【基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)】_14病情觀察與危重患者搶救與護(hù)理【基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)】_14病情觀察與危重患者搶救與護(hù)理 課程內(nèi)容第一節(jié) 病情觀察第二節(jié) 危重病人的搶救和護(hù)理第三節(jié) 常用急救技術(shù) 課程內(nèi)容第一節(jié) 病情觀察第二節(jié) 危重病人的搶救和護(hù)理第三節(jié) 常用急救技術(shù) 教學(xué)目標(biāo)掌握病情觀察的方法掌握病情觀察的主要內(nèi)容及危重患者的護(hù)理要點(diǎn)了解搶救室的設(shè)備與常用搶救藥物的種類第一節(jié) 病情觀察 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情觀察是一種有意識(shí)的、審慎的、連續(xù)化的過程。 病情觀察的意義 為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù) 預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸 了解治療效果和用藥反應(yīng) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或

2、并發(fā)癥一、意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 高度的責(zé)任心 廣博扎實(shí)的理論知識(shí) 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 敏銳的觀察能力勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法: 交談、查閱、借助儀器 一般情況的觀察 生命體征的觀察 意識(shí)狀態(tài)的觀察 瞳孔的觀察 心理狀態(tài) 其他方面的觀察三、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察1、發(fā)育與體形： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng) 3、面容與表情4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物：

3、常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 生命體征的觀察 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的

4、可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；

5、黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味； 幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語(yǔ)言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。 正常人 個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。意

6、識(shí)障 礙 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度 瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、 藥物中毒等病情變化的一個(gè)重 要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm 5mm。 正常瞳孔雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失 異常瞳孔的變化 瞳孔直徑 5mm稱瞳孔散大 常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài) 瞳孔直徑 60mmHg面色、口唇、甲床及皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅散大的瞳孔縮小有呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸意識(shí)逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙

7、扎有尿心電圖波型改善 重點(diǎn)BLS有效指征心肺復(fù)蘇中的失誤及主要并發(fā)癥在呼吸復(fù)蘇中：氣道開放不理想。口或鼻封閉不嚴(yán)密或口對(duì)口人工呼吸時(shí)忘記捏鼻孔。吹氣量不足。吹氣量過大，流速快引起胃膨脹。打開氣道時(shí)，造成或加重頸或脊柱損傷在心臟復(fù)蘇中：按壓部位不對(duì)。部位太低，可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物返流；部位太高，可傷及大血管；部位不在中線，可能會(huì)引起肋骨骨折。按壓的力度不夠，達(dá)不到效果。按壓的壓力過猛?？梢鸩∪死吖腔蛐毓堑墓钦?、血?dú)庑亍⒎未靷?、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。病人的體位不對(duì)，沒有完全躺在硬的平面上。檢查過勤而延誤搶救時(shí)機(jī)。爭(zhēng)分奪秒，就地?fù)尵?，病人置平臥位。清除口咽部分泌物及異物，保證氣道開放以便

8、通氣。按壓心臟部位要準(zhǔn)確，用力合適，防止壓斷胸骨。忌用跳躍式和沖擊式按壓心臟。注意事項(xiàng)搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合聽到呼救的人：通知醫(yī)生，迅速推搶救車、除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器設(shè)備，聯(lián)系ICU進(jìn)行氣管插管等。到達(dá)的人員，首先將氧氣、呼吸囊給患者接上，墊好按壓板，將除顫儀、吸痰器、心電監(jiān)護(hù)儀等連接并準(zhǔn)備好，根據(jù)情況進(jìn)行除顫以及吸痰，還要迅速建立兩條以上通暢的靜脈通道，以及作好搶救記錄。搶救中沉著且有條不紊的醫(yī)護(hù)配合參與搶救的人要分工好，一人吸痰、一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道以及推藥接輸液瓶、一人負(fù)責(zé)抽藥配藥、一人記錄、其它人員（機(jī)動(dòng)人員）：負(fù)責(zé)及時(shí)補(bǔ)充搶救物品以及聯(lián)系外員、疏散家屬以及其它

9、圍觀者。注：搶救過程中要見機(jī)行事，相互之間配合好，保證搶救工作及時(shí)有效進(jìn)行。洗胃法定義目的評(píng)估洗胃法（gastric lavage）目的 1、解毒。 2、減輕胃黏膜水腫。 3、某些手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。 3:00pm，一位服毒病人被家人送到急診室，作為接診護(hù)士，如何實(shí)施搶救？情景：急診室內(nèi)評(píng)估年齡、病情、診斷、生命體征、意識(shí)、瞳孔等患者中毒情況及有無(wú)洗胃禁忌證（時(shí)間、途徑、服毒量、毒物性質(zhì)、來(lái)院前處理措施）口鼻腔黏膜狀況以及有無(wú)義齒等心理狀況及合作程度評(píng)估病人中毒情況適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒。禁忌癥強(qiáng)腐蝕性毒物。肝硬化伴食管靜脈曲張

10、、食管阻塞、胸主動(dòng)脈瘤。近期有上消化道出血。胃穿孔。上消化道潰瘍和癌癥病人不宜洗胃。洗胃前準(zhǔn)備 -護(hù)士準(zhǔn)備 -用物準(zhǔn)備 ：根據(jù)不同的洗胃方法進(jìn)行用物準(zhǔn)備 洗胃液：根據(jù)毒物性質(zhì)選用拮抗性溶液洗胃 灌洗液1000020000ml，溫度2538 -患者準(zhǔn)備：中毒重者，左側(cè)臥位 -環(huán)境準(zhǔn)備 洗胃液的種類保護(hù)劑：牛奶、蛋清、植物油等。溶劑：液體石蠟。吸附劑：活性炭。解毒劑：1：15000- 1：20000高錳酸鉀或2%碳酸氫鈉。中和劑：強(qiáng)酸用弱堿；強(qiáng)堿用弱酸。沉淀劑：化學(xué)物+毒物溶解度低、毒性小的物質(zhì)。中毒物 洗胃溶液 禁忌藥物 酸性物 鎂乳、蛋清水、牛奶堿性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 氰化物 1

11、：150001：20000高錳酸鉀 敵敵畏 2%4%碳酸氫鈉、1%鹽水、 1：150001：20000高錳酸鉀 1605、1059、樂果 2%4%碳酸氫鈉 高錳酸鉀敵百蟲 1%鹽水或清水、 堿性藥物 1：150001：20000高錳酸鉀 巴比妥類 1：150001：20000高錳酸鉀洗胃 硫酸鈉導(dǎo)瀉洗胃液的選擇（2538 ）毒物種類 溶液 禁忌藥物酸性 鎂乳、蛋清水、牛奶 強(qiáng)酸堿性 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 強(qiáng)堿敵敵畏 碳酸氫鈉、高錳酸鉀、 1鹽水 1605、1059 4049 碳酸氫鈉 高錳酸鉀敵百蟲 1鹽水、清水、高錳酸鉀 堿性藥物DDT、666 溫開水洗胃、硫酸鎂導(dǎo)瀉 油性瀉藥除蟲菊

12、酯類 碳酸氫鈉、活性炭、硫酸鎂導(dǎo)瀉 氰化物 高錳酸鉀巴比妥類 高錳酸鉀洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉 硫酸鎂洗胃液的選擇洗胃溶液 用途 注意事項(xiàng)溫開水 毒物不明 避免過熱1鹽水 敵百蟲 忌堿性生理鹽水 硝酸銀等 禁油性瀉藥活性炭 化學(xué)物質(zhì) 氰化物禁用淀粉漿 碘劑 洗至無(wú)藍(lán)色高錳酸鉀 巴比妥等 刺激強(qiáng)，1059等禁用洗胃方法口服催吐法胃管洗胃法洗胃法4、種類口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 電動(dòng)吸引器洗胃法 全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃 口服催吐法：用物準(zhǔn)備： 治療盤：量杯、水溫計(jì)、壓舌板、彎盤、塑料圍裙或橡膠單。 水桶2只 洗胃溶液操作流程：核對(duì)解釋取坐位反復(fù)灌洗整理記錄病人自飲洗胃液后引吐飲液量300-500ml/

13、次洗胃液澄清為止灌洗液名稱、液量洗出液顏色、性質(zhì)、液量、氣味病人一般情況 胃管洗胃法：漏斗洗胃電動(dòng)吸引器洗胃全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃核對(duì)解釋插胃管抽盡胃內(nèi)容物整理記錄證實(shí)胃管在胃內(nèi)反復(fù)灌洗觀察拔管漏斗胃管洗胃法原理：重力、虹吸用物胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法特點(diǎn)快、準(zhǔn)、省力、徹底（急性中毒）用物步驟安裝裝置洗胃負(fù)壓：13.3KPa電動(dòng)吸引器洗胃步驟：備物、解釋體位（坐、半坐、左側(cè)）插管（5560cm）洗胃（高度：3050cm， 注液：300500ml） 拔管、送檢、記錄。原理電磁泵作動(dòng)力，自控電路自動(dòng)轉(zhuǎn)換用物步驟備物解釋插管連藥管（灌洗液）、胃管（病人）、污水管（空桶）吸出胃內(nèi)容物，再自動(dòng)洗胃。洗胃后自動(dòng)

14、洗胃機(jī)洗胃法注意事項(xiàng)急性中毒清醒者應(yīng)迅速口服催吐，必要時(shí)進(jìn)行洗胃 毒物性質(zhì)不明時(shí)，先選用溫開水或等滲鹽水洗胃，待毒物檢驗(yàn)后再給予相應(yīng)的拮抗劑。洗胃液溫度2538，每次灌洗量300500ml，需反復(fù)灌洗。 灌入量與洗出量基本相等嚴(yán)格掌握洗胃的禁忌證 幽門梗阻病人應(yīng)在飯后46h或空腹時(shí)洗胃，并記錄胃內(nèi)潴留量以了解梗阻情況。 洗胃過程中注意觀察。 并發(fā)癥？灌入量300500ml。心肺功能不良慎用。量過大 胃擴(kuò)張胃內(nèi)壓 毒物吸收 口鼻流液 迷走N 窒息 心臟驟停注意事項(xiàng)解釋操作過程中可能引起的不適，使病人理解配合。告知病人及家屬洗胃后的注意事項(xiàng)。對(duì)服毒自殺者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并讓家屬陪伴，避免 發(fā)生意外

15、。 【健康教育要點(diǎn)】人工呼吸器 是進(jìn)行人工呼吸最有效的方法之一，可通過人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，對(duì)無(wú)呼吸患者進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對(duì)通氣障礙的患者進(jìn)行輔助呼吸。常用于各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。人工呼吸器(the use of artificial respirator)人工呼吸機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸器(the use of artificial respirator)適應(yīng)證：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的 搶救及麻醉期間的呼吸管理。 目的：維持和增加機(jī)體通氣量 糾正威脅生命的低氧血癥簡(jiǎn)易呼吸器的使用核對(duì)解釋輔助呼吸托起病人下頜扣緊面罩，擠壓呼吸囊頻率16-20 次/分

16、擠壓空氣500-1000ml/次若有自主呼吸，與之同步觀察擠壓呼吸囊，胸廓抬起1cm，通氣效果良好清理呼吸道人工呼吸機(jī)的構(gòu)造用物準(zhǔn)備：呼吸機(jī)、消毒管路、模擬肺、無(wú)菌蒸餾水、濾紙、氧氣裝置、聽診器、多功能插線板人工呼吸機(jī)的使用備齊用物調(diào)試呼吸機(jī)連接電、氣源先開壓縮機(jī)，后開主機(jī)設(shè)置工作模式和參數(shù)模擬肺試運(yùn)行與人工氣道連接觀察病人胸廓起伏 雙肺呼吸音 人機(jī)是否同步 生命體征、SPO2、血?dú)夥治?整理、記錄 項(xiàng)目 數(shù)值 呼吸頻率 1016次/min 吸/呼對(duì)比 1：1.52每分鐘通氣量 810L/min 潮氣量 600800ml 呼氣壓力 2.94kpa 呼氣末正壓 0.490.98kpa 吸入氧濃度

17、 60%呼吸機(jī)主要參數(shù)呼吸道管理重視報(bào)警信號(hào)注意監(jiān)測(cè)生命體征呼吸機(jī)的管理呼吸機(jī)病人的護(hù)理：呼吸機(jī)的撤離：核對(duì)解釋試停機(jī)觀察充分吸痰、給氧間斷脫機(jī)自主呼吸情況生命體征、 SPO2、血?dú)夥治龀窓C(jī)妥善處理人工氣道先關(guān)主機(jī)，再關(guān)壓縮機(jī)關(guān)氧氣，關(guān)電源整理、記錄指征：神志清楚 呼吸、循環(huán)平穩(wěn) 血?dú)夥治龌菊Ｊ褂萌斯ず粑鼨C(jī)的病人摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理”PPT文件三、危重病人的護(hù)理摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理”PPT文件危重患者的護(hù)理病情的監(jiān)測(cè)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 如意識(shí)的判斷以及顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)2、循環(huán)系統(tǒng) 如心率、血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)3、呼吸系統(tǒng) 如呼吸的頻率、節(jié)律、痰液的量、性質(zhì)等的觀察以及血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)4、腎功能 如尿量、血、尿鈉、尿素氮以及肌酐的觀察監(jiān)測(cè)5、體溫危重患者的護(hù)理保持呼吸道通暢 對(duì)清醒患者要鼓勵(lì)咳嗽及有效排痰，對(duì)昏迷患者要及時(shí)吸痰，清理呼吸道分泌物。加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 如保持良好的個(gè)人衛(wèi)生、做好皮膚護(hù)理、維持排泄功能、保持肢體功能、做好呼吸功能訓(xùn)練、保持導(dǎo)管通暢。（四）確?；颊甙踩?（五）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重患者的護(hù)理（六） 保證各種管道的通暢（七） 心理護(hù)理 態(tài)度要和藹、寬容