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文檔簡介

1、 第十四章 鎮(zhèn)痛藥(analgesics)教學(xué)目標(biāo)掌握:嗎啡、哌替啶藥理作用、機(jī)制、 臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 熟悉:其他鎮(zhèn)痛藥特點(diǎn)及阿片受體阻斷 藥的用途了解:鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用基本原則 概述不愉快的情緒心血管和呼吸方面的變化 保護(hù)性反應(yīng)、疾病的癥狀痛苦感覺疼痛 鎮(zhèn)痛藥疼痛分類:軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)性痛急性痛(銳痛):尖銳、定位清楚刺痛慢性痛(鈍痛):強(qiáng)烈、定位模糊燒灼痛痛覺生理傷害性刺激組織致痛物質(zhì)感受器感覺傳入神經(jīng)中樞疼痛解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥鎮(zhèn)痛藥局麻藥抗痛系統(tǒng):阿片受體、內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛:內(nèi)源性阿片肽釋放興奮阿片受體P物質(zhì)減少發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用阿片受體分布 脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管灰質(zhì)-鎮(zhèn)痛 邊緣系統(tǒng)及藍(lán)

2、斑核鎮(zhèn)靜 延腦孤束核鎮(zhèn)咳 中腦蓋前核縮瞳 腦干極后區(qū)惡心、嘔吐 迷走神經(jīng)背核、腸肌也有阿片受體存在腦內(nèi)主要存在阿片受體:、阿片類鎮(zhèn)痛藥、成癮性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn) 痛 藥 analgesics 作用于CNS特定部位,解除或減輕疼痛,并緩解疼痛引起地不愉快情緒的藥物鎮(zhèn)痛藥的分類阿片生物堿類:嗎啡、可待因 人工合成:哌替啶其他類鎮(zhèn)痛藥:阿片受體激動藥阿片受體部分激動藥:噴他佐辛曲馬朵、羅通定阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 opium W. JIN 嗎啡 morphine“希臘夢幻之神Morpheus”【藥理作用】 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)咳 呼吸抑制 三鎮(zhèn)一抑制(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗎啡 morphine激動、受體(1)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大

3、對多種疼痛有效 持續(xù)46h不影響意識和其他感覺 機(jī)制:(+)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體(2)鎮(zhèn)靜、致欣快作用 改善焦慮、緊張、恐懼、欣快癥 嗜睡、精神朦朧、理智障礙 機(jī)制:(+)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體(3)抑制呼吸 治療量即可產(chǎn)生 致死 不抑制延髓心血管中樞 機(jī)制: 降低呼吸中樞對CO2敏感性、抑制腦橋呼吸中樞搶 救:人工呼吸、給氧、納洛酮 (4)鎮(zhèn)咳 直接抑制咳嗽中樞 使咳嗽反射減輕或消失 機(jī)制:(+)延腦孤束核阿片受體(5)縮瞳: 針尖樣瞳孔其他原因引起的昏迷和呼吸抑制出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大 機(jī)制:(+)中腦蓋前核阿片受體2.其他中樞作用嘔吐:(+)CTZ【藥理作用】嗎

4、啡抑制GnRH、CRF釋放(二)興奮平滑肌 胃腸道 便秘 膽道 誘發(fā)膽絞痛嗎啡膀胱括約肌 尿潴留支氣管平滑肌 誘發(fā)/加重哮喘子宮對催產(chǎn)素敏感性降低 產(chǎn)程延長 擴(kuò)張血管 直立性低血壓(三)心血管系統(tǒng)嗎啡藥理作用顱內(nèi)血管擴(kuò)張 顱內(nèi)壓(四)免疫系統(tǒng)抑制作用【鎮(zhèn)痛作用機(jī)制】 嗎啡與脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍阿片受體(受體)結(jié)合,模擬內(nèi)阿片肽,阻斷痛覺傳導(dǎo),產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用 沖動脊髓膠質(zhì)區(qū)丘腦內(nèi)側(cè)腦室導(dǎo)水管周圍含腦啡肽的神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺感受神經(jīng)元阿片類鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制阿片受體P物質(zhì)受體 (+)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo) 水管周圍灰質(zhì)(+)邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、欣快(+)中腦蓋前核縮瞳

5、(+)延腦孤束核鎮(zhèn)咳吸收:口服首關(guān)消除明顯,常注射給藥分布:脂溶性低,少量血腦屏障、胎盤代謝:肝臟,嗎啡-6-葡糖醛酸排泄:腎排泄,乳汁排泄【體內(nèi)過程】【臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛:各種劇痛2.心源性哮喘3.止瀉: 心梗引起的疼痛、絞痛解痙藥、 其他藥無效的短期鎮(zhèn)痛急慢性消耗性腹瀉細(xì)菌感染者同時(shí)應(yīng)用抗生素治療量: 惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、 排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓過量:中毒: 昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血 壓下降、 死于呼吸麻痹 搶救:人工呼吸、給氧、納洛酮久用:耐受性和依賴性 【不良反應(yīng)】 戒斷綜合癥狀 withdrawal syndromeW. JIN腹瀉出汗抑郁震顫衰弱肌痙攣寒戰(zhàn)渴求藥

6、物頭痛、精神依賴性 “心癮” 強(qiáng)迫連續(xù)或定期用藥的行為感受精神效應(yīng),或避免戒斷癥狀一日吸毒,十年戒毒嗎啡的成癮(依賴性 )(1)(2)(3)(4) 停用阿片類7天左右,可基本脫癮 替代療法 單獨(dú)應(yīng)用美沙酮或二氫 埃托啡連續(xù)67天,可基本脫癮 可樂定脫癮治療禁忌證4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者 1.診斷未明確的急腹痛2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛3.支氣管哮喘、肺心病5.肝功能嚴(yán)重減退 作用:弱于嗎啡 用途:中等程度疼痛、劇烈干咳可待因(codeine,甲基嗎啡)哌替啶(pethidine,度冷?。?激動型阿片受體人工合成哌替啶與嗎啡作用比較 中樞作用作用 嗎啡 哌替啶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜欣快呼吸抑制惡心嘔吐鎮(zhèn)

7、咳瞳孔縮小弱相當(dāng)無無平滑肌胃腸膽道膀胱括約肌支氣管子宮體位性低血壓對抗催產(chǎn)素 無有 有張力增高 較弱無便秘藥物嗎啡哌替啶F254060肝代謝嗎啡6葡糖醛酸哌替啶酸去甲哌替啶(中樞興奮)鎮(zhèn)痛11/71/10持續(xù)時(shí)間46h24h便秘少產(chǎn)程,臨產(chǎn)前24h不用人工冬眠 (冬眠合劑)哌替啶與嗎啡比較 (1)鎮(zhèn)痛 替代嗎啡 (2)心源性哮喘 (3)麻醉前給藥和人工冬眠 【臨床應(yīng)用】哌替啶【不良反應(yīng)】治療量:似嗎啡大量:明顯抑制呼吸 偶震顫、肌痙攣、驚厥 久用:耐受性,成癮性小量安定藥 名 特 點(diǎn)美沙酮耐受性與成癮性較慢,戒斷癥狀輕脫毒,作用時(shí)間長,尤適慢性疼痛芬太尼= 100嗎啡,強(qiáng)效,快而短 劇痛麻醉輔

8、助用藥和靜脈復(fù)合麻醉或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛二氫埃托啡強(qiáng)效,快而短反復(fù)用耐受、成癮人工合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用比較第三節(jié) 阿片受體部分激動藥噴他佐辛(pentazocine,鎮(zhèn)痛新)激動受體,拮抗型阿片受體成癮性小 非麻醉藥品噴他佐辛(pentazocine,鎮(zhèn)痛新)特點(diǎn)作用與嗎啡相似而較弱,但較安全各種慢性疼痛-但不推薦可產(chǎn)生精神癥狀:煩躁不安、夢魘、幻覺對心血管作用與嗎啡不同 HR Bp 不適用心肌梗死時(shí)的疼痛第四節(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥布桂嗪(AP273)延胡索乙素及羅通定曲馬朵第五節(jié) 阿片受體拮抗劑納洛酮( naloxone)納曲酮 ( naltrexone )無明顯藥理效應(yīng)(-) 1.解救

9、阿片類急性中毒0.40.8 mg 2.阿片類成癮的鑒別診斷3.試用急性酒精中毒、休克、腦外傷4 藥理工具藥納洛酮(naloxone)重點(diǎn)回顧成癮嗎啡度冷丁,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸,干咳選用可待因,絞痛配伍阿托品。癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法 世界衛(wèi)生組織提出2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標(biāo),開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的指示。 輕度疼痛 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(阿司匹林、布洛芬)中度疼痛 弱阿片類(可待因、曲馬朵等)重度疼痛 強(qiáng)阿片類(嗎啡、二氫埃托啡、度冷?。?盡量選擇口服給藥途徑 有規(guī)律按時(shí)給藥、而不是按需給藥 劑量個(gè)體化,需要時(shí)可加輔助藥物,如解痙藥、精神治療(抗抑郁藥或抗焦慮藥)嗎啡

10、的作用是:A 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳B 鎮(zhèn)痛、欣快、止吐C 鎮(zhèn)痛、呼吸興奮D 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、散瞳E 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗震顫麻痹A與嗎啡的鎮(zhèn)痛機(jī)制有關(guān)的是:A 阻斷外周阿片受體B 激動中樞阿片受體C 抑制中樞PG合成D抑制外周PG合成E 阻斷中樞阿片受體B與嗎啡比較,哌替啶的特點(diǎn)是:A 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)B 作用時(shí)間長C 等效鎮(zhèn)痛劑量抑制呼吸作用強(qiáng)D大劑量也不引起支氣管平滑肌收縮E 成癮性小E嗎啡禁用于是分娩止痛,原因是A 鎮(zhèn)痛效果差B 可致新生兒便秘C 易產(chǎn)生成癮D 可抑制新生兒呼吸E 易在新生兒體內(nèi)蓄積D對受體有拮抗作用的阿片受體激動藥是:A 美沙酮 B 納洛酮C 哌替啶 D 芬太尼E 噴他佐辛E思考題嗎啡為何

11、治療心源性哮喘,而禁用于支氣管哮喘?膽絞痛應(yīng)如何選用藥物?為什么?簡述癌癥患者止痛的階梯療法?海洛因海洛因是半合成的阿片類毒品,距今已有一百年余歷史。極純的海洛因(俗稱白粉)主要來自“金三角”(緬甸、泰國、柬埔寨三國接壤地帶),用海洛因靜脈注射,其效應(yīng)快如閃電。整個(gè)身體、頭部、神經(jīng)會產(chǎn)生一種爆發(fā)式的快感,如“閃電”一般。個(gè)小時(shí)內(nèi),毒品使用者沉浸在半麻醉狀態(tài),唯有快感存在,其他感覺蕩然無存。心醉神迷過后,別無他念,只對白粉感興趣,一心只想重新吸白粉。這就是“沉醉”。由于快感很快消失,接著便是對毒品的容忍、依賴和習(xí)慣。隨著使用毒品時(shí)間的遷延,需要越來越多的毒品才能產(chǎn)生原來的效應(yīng),不然過不了癮。毒品耐受量不斷增大。此時(shí),一旦切斷白粉進(jìn)入體內(nèi),成癮后的戒斷癥狀十分劇烈,痛苦難忍的折磨正等待著他。對“閃電”的留戀,而對戒斷的痛苦體驗(yàn),使吸毒者身陷毒潭,身不由已,難以自拔。此時(shí)已適應(yīng)了毒品的身體,產(chǎn)

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